陶詩怡，楊德爽，姚睿祺，陳 穎，黃 力

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科，北京 100029）

心力衰竭具有發(fā)病率高、致死率高和難治愈的特點[1]。目前，臨床多使用利尿劑、血管擴張劑、ACEI 和強心劑等治療心衰，取得了一定療效，但同時可能導(dǎo)致肝腎損傷、離子紊亂、暈厥等諸多不良反應(yīng)[2]，一定程度上限制了該類藥物的臨床應(yīng)用。黃力教授善于靈活運用氣血水理論治療心衰，在益氣、活血利水的同時，兼顧陰陽、攻補兼施，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機

心衰以虛為本，氣虛為始動因素，血瘀是中心病理環(huán)節(jié)，痰飲和水濕是主要病理產(chǎn)物，氣虛、血瘀和水停三者亦相互累及[3，4]?！笆稚訇帤饨^則脈不通，脈不通則血不流”、“水化于氣，亦能病氣”，心氣虛衰則鼓動無力，而致血行不暢，瘀血逐生，水飲漸停，阻于心脈發(fā)為痛痹、喘促諸癥。然痹阻日久則脈氣不行、心失所養(yǎng)，以致心衰加重或遷延反復(fù)，水飲、痰濕等病理產(chǎn)物也隨之釀生，又進一步阻滯氣機，加重氣虛。可見，氣虛、血瘀和水停與心衰的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，三者互為因果。

2 論治要點

2.1 益氣通陽，升降兼顧

黃力教授認為心衰以心氣虛為本而五臟相關(guān)[3]，以心腎陽虛、氣化無力為要。治療以通陽為先，而通陽必先化濁，化濁必先運脾，運脾尤需益氣。臨床上黃力教授常以黃芪為君，其既善補氣，又善升氣，能升舉下陷之大氣，同時可配性涼之知母以制黃芪之溫。又以附子、人參固護心腎之陽、培氣之本。白術(shù)、山藥、黨參等能健脾益氣、行氣寬中，可益后天氣血生化之源，山萸肉溫補腎之先天元氣，又能收斂氣分之耗散，諸藥合用使虛陷的宗氣得充得升，或合用紫石英補腎納氣，重鎮(zhèn)安神。又可配前胡、葶藶子、桑白皮等瀉肺平喘，升降相宜，陳皮、枳實、香附等疏肝行氣、理氣通滯。

2.2 活血利水，祛邪而不傷正

黃力教授認為，“宗氣不下，脈中之血凝而留止。”血瘀可在心氣虛的基礎(chǔ)上進一步發(fā)展而來，并可貫穿著慢性心衰的整個病程，尤其是在心衰晚期，瘀血內(nèi)阻是導(dǎo)致水腫難消，病情惡化的主要因素?！把焕麆t為水”，瘀血又會進一步妨礙水液代謝，導(dǎo)致水濕加重。黃力教授強調(diào)在溫陽、活血化瘀的基礎(chǔ)上，合用利水消腫之品。在用藥配伍上，常以三棱合用莪術(shù)，二藥辛散苦泄，既入血分，又入氣分，二者相須為用可加強破血行氣、祛瘀散結(jié)之功，可用于血瘀、寒凝等所致的諸般痛癥。紅花辛、溫，秉辛散溫通之性，桃仁味苦通泄，二者均入心、肝血分，善通血滯，相伍為用，活血祛瘀、通經(jīng)止痛力強，是治療多種瘀血阻滯病證的要藥。川芎辛香行散，溫通血脈，既能活血祛瘀，又能行氣通滯，為“血中氣藥”，功善止痛，為治氣滯血瘀之要藥，對于心脈閉阻、胸痹心痛者，常配伍丹參、降香、延胡索、郁金等活血止痛，或加三七活血消腫、祛瘀定痛，具有化瘀不傷正的特點。益母草、澤蘭辛散苦泄，前者主入血分，后者溫通行滯，二者合用既能活血化瘀，又能利水消腫，對水瘀互結(jié)的水腫尤為適宜，亦可配伍大腹皮、香加皮、馬鞭草等活血行水消腫之品。

2.3 陰陽雙補，互根互用

黃力教授認為，陽虛水停是心衰的基本病機，但陽虛日久，生化不足，陰液亦虧，加之心衰病人限制飲水，長期大量使用利尿劑易致陰液虧損，故臨床多見陰陽兩虛之證，故治療中要兼顧陰陽，正如張景岳所言“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！秉S力教授強調(diào)陰陽互根，所以在應(yīng)用大劑量的附子、干姜、人參扶助陽氣的同時，可多配用麥冬、五味子、白芍、阿膠等滋陰之品，陰陽雙補。此外，合用大劑量的熟地黃能明顯地增加心衰患者的尿量，改善心衰的癥狀。

2.4 攻補兼施，復(fù)方合治

黃力教授認為，在心衰疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，多因虛致實而呈虛實錯雜之疑難重癥，其可兼瘀血、水濕、燥屎等實邪，此種情況下，扶正之時當(dāng)不忘祛邪，即在益氣或補益陰陽的同時加以活血祛瘀、利水化飲之品，而鑒于單方的作用較為局限，故建議復(fù)方合治，各司其屬[5]。對于氣虛血瘀為主者，黃力教授常用補中益氣湯、保元湯合桃紅飲，氣滯血瘀者合用升降散、血府逐瘀湯，陽虛水泛、水飲凌心者常用麻黃附子細辛湯、四逆湯、真武湯、苓桂術(shù)甘湯等，心脾兩虛、水泛肌表者用歸脾湯、防己黃芪湯、防己茯苓湯等，陰虛水停者常合用豬苓湯，水飲內(nèi)停、郁熱腸間可用己椒藶黃丸等。此外，對于兼見他癥者，多加用酸棗仁面、柏子仁、遠志等養(yǎng)心安神，龍牡、珍珠母等重鎮(zhèn)降逆，玳玳花、八月札、合歡皮等疏肝理氣，玉米須等利尿消腫。

3 醫(yī)案舉隅

患者男性，37 歲，2020年3月17日初診，主因“反復(fù)腹脹、下肢水腫6年，加重2 個月”就診?；颊?018年、2019年因“腹脹、雙下肢水腫”多次就診于外院，查氨基末端腦鈉鈦前體（NT-proBNP）波動在1250～1375ng/ml，UCG示左右房明顯擴大、二尖瓣少量反流、左室射血分數(shù)（LVEF）波動在30%～40%，胸片示肺淤血，B 超示肝淤血、脾大，診斷為心衰、縮窄性心包炎，肝淤血，脾大，間斷口服西藥治療，未見明顯療效?？滔掳Y：腹脹，雙下肢可凹性水腫，心悸、憋氣，鞏膜黃染，口干苦、口臭，牙齦出血，納、眠欠佳，便溏日約2 次，尿黃少，舌淡暗、苔花剝，唇暗，脈滑數(shù)。查NT-proBNP 1725ng/ml。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭、心功能Ⅲ級（NYHA）、縮窄性心包炎、肝淤血，脾大。中醫(yī)診斷：心衰。證型：氣虛血瘀、水飲阻滯、內(nèi)有熱結(jié)。治法：益氣健脾、活血利水，兼以清熱。方藥：生黃芪30g、炒白術(shù)20g、黨參15g、升麻10g、柴胡10g、當(dāng)歸15g、茯苓30g、茵陳15g、豬苓20g、益母草20g、澤蘭20g、山梔10g、三棱8g、莪術(shù)8g、苦參15g、甘松15g、五味子15g、鱉甲10g、柏子仁30g、萊菔子10g、紫石英20g、馬鞭草20g，14 劑，濃煎100ml，日1 劑，早晚溫服。西藥：螺內(nèi)酯片20mg Bid，沙庫巴曲纈沙坦鈉片100mg Bid，呋塞米片40mg Qd，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg Qd，鹽酸曲美他嗪片20mg Bid。

3月30日二診，患者述下肢水腫及顏面水腫明顯減輕，尿量增加且顏色由深黃色轉(zhuǎn)為淡黃色，腹脹、氣短、胸悶、鞏膜黃染諸癥俱減，口臭、牙齦出血消失，食納增加。目前仍有畏寒，時有腹脹，受涼后明顯，耳鳴、大便稀溏、舌淡暗、苔薄白微膩。遂于原方去山梔、苦參、甘松、柏子仁、萊菔子、馬鞭草，加鱉甲10g、桂枝10g、赤芍12g、烏藥10g、仙鶴草30g，改生黃芪40g、炒白術(shù)30g、當(dāng)歸12g、茵陳10g、莪術(shù)10g、紫石英30g。煎服法同前。

4月13日三診，患者述下肢水腫基本消退，時有眼瞼及顏面浮腫，余癥俱減，唇暗，舌淡暗苔少。于二診方去桂枝，加大腹皮10g，改黨參12g、茵陳12g、三棱10g、莪術(shù)12g、鱉甲12g、烏藥8g。煎服法同前。

后每2 周復(fù)診1 次，2020年8月復(fù)查超聲心動圖示雙房增大，二尖瓣輕度反流，LVEF 50%。隨訪1年，得知患者腹脹、水腫等癥狀明顯改善，可做輕度家務(wù)活，慢行可超過1000 米，病情平穩(wěn)，期間復(fù)查NT-proBNP 波動在700～800ng/ml，LVEF 40%～50%。囑定期復(fù)診。

按語：患者雖系青年男性，但病程較長，癥狀明顯，屬中晚期心衰。其平素心悸氣短、胸悶憋氣、畏寒，便溏，此為心氣虧虛，真陽不足的表現(xiàn)，故以生芪、炒白術(shù)、黨參等益氣健脾，益后天氣血生化之源。陽虛及陰，故見苔花剝，以豬苓湯、五味子養(yǎng)陰利水?；颊叻窝h(huán)淤血，雙下肢可凹性水腫，顏面部水腫，面色、唇色暗，舌色紫暗，為心衰中后期痰飲停滯、瘀血阻絡(luò)之表現(xiàn)，且瘀血貫穿著慢性心衰的整個病程，尤其是在心衰晚期，瘀血內(nèi)阻是導(dǎo)致水腫難消，病情惡化的主要因素。因此，強調(diào)在溫陽、活血化瘀的基礎(chǔ)上，合用利水消腫之品，常用三棱、莪術(shù)、鱉甲、二苓、澤蘭、益母草、仙鶴草、馬鞭草等活血利水、通絡(luò)祛瘀。尿黃少、口干苦、口臭、牙齦出血，是體內(nèi)郁熱、郁而化火所致，故以茵陳、山梔、苦參等清熱利尿。二診患者諸癥好轉(zhuǎn)，口臭、牙齦出血消失，遂于原方去柏子仁、萊菔子、山梔、苦參等，并增加生芪、莪術(shù)劑量以增強益氣活血之功。三診諸癥俱減，水腫偶發(fā)，恐有伏邪之嫌，故加大腹皮利水祛濕，增加三棱、莪術(shù)等以增強活血化瘀之效。