姜葉潔 馮慶紅

廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院（廣西科技大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院）兒科，廣西柳州 545001

兒童疾病常常起病急、病情變化快、臨床表現(xiàn)不典型、容易惡化，無(wú)論疾病初發(fā)狀況和發(fā)展過(guò)程如何，疾病惡化的最終路徑是心肺衰竭和心跳呼吸停止，一旦心跳呼吸停止，預(yù)后極差。小兒心跳呼吸停止很少是突發(fā)事件，常常是呼吸循環(huán)功能進(jìn)行性惡化而導(dǎo)致的終末結(jié)果，在疾病導(dǎo)致機(jī)體不可逆轉(zhuǎn)損害之前給予預(yù)警、干預(yù)，可以改善預(yù)后、減少病殘率和死亡率。由于小兒不會(huì)訴說(shuō)或不能準(zhǔn)確表達(dá)自身的感受，因此，病情的正確評(píng)估尤為重要。兒科早期預(yù)警評(píng)分（pediatric early warning score，PEWS）可以幫助醫(yī)護(hù)人員識(shí)別病情有惡化風(fēng)險(xiǎn)的患兒[1]，從而加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，啟動(dòng)搶救程序。英國(guó)一項(xiàng)對(duì)89例兒童死亡病例審查發(fā)現(xiàn)，有21%存在可避免因素，49%存在潛在可避免因素，這是促進(jìn)在兒科醫(yī)療工作中使用早期預(yù)警的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)力[2]。目前使用的早期預(yù)警有激發(fā)預(yù)警和預(yù)警評(píng)分兩種形式。本文對(duì)PEWS 系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用狀況進(jìn)行分析。

1 關(guān)于PEWS

PEWS 是一類(lèi)用于早期識(shí)別患兒病情惡化風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分工具[1，3-4]，最早由英國(guó)學(xué)者開(kāi)發(fā)，此后有多種在此基礎(chǔ)上修訂或自行設(shè)計(jì)的版本，主要通過(guò)對(duì)一些基于生理學(xué)或治療狀態(tài)的臨床評(píng)估項(xiàng)目賦分，根據(jù)分值確定患兒病情惡化風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到早期識(shí)別危重患兒的目的。PEWS 使患兒病情判斷有較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且可重復(fù)性好，有利于對(duì)患兒病情進(jìn)行連續(xù)性評(píng)估，有助于客觀識(shí)別和評(píng)估危重癥患兒[5]，同時(shí)使工作人員之間溝通更便捷。

2 幾種主要的PEWS

雖然PEWS 受到廣泛關(guān)注，但國(guó)際上尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)，下面介紹幾種有代表性的PEWS。

2.1 布萊頓PEWS（Brighton PEWS）

布萊頓PEWS 即布萊頓皇家亞歷山德拉兒童醫(yī)院PEWS（Royal Alexandra Hospital For Sick Children，Brighton PEWS），是最早的PEWS，由英國(guó)學(xué)者M(jìn)onaghan[1]及其團(tuán)隊(duì)在布萊頓成立兒科重癥監(jiān)護(hù)推廣小組的過(guò)程中，為使工作人員在評(píng)估病情時(shí)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)不額外增加太多工作負(fù)擔(dān)而建立。該評(píng)分系統(tǒng)參考了成人早期預(yù)警評(píng)分和專(zhuān)家意見(jiàn)，從行為（精神狀態(tài)、意識(shí)、對(duì)疼痛的反應(yīng)）、循環(huán)[皮膚、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）、心率]、呼吸（呼吸頻率、呼吸節(jié)律、呼吸功、需吸氧濃度及氧流量）三大方面評(píng)估病情，根據(jù)不同表現(xiàn)分別記0、1、2、3分，另外，持續(xù)性嘔吐或需要連續(xù)霧化記2分。出現(xiàn)有3 分的項(xiàng)目或總分4 分以上給予預(yù)警。Brighton PEWS 為識(shí)別潛在危重患兒提供標(biāo)準(zhǔn)做法，增強(qiáng)了工作人員識(shí)別有惡化風(fēng)險(xiǎn)患兒的信心。

2.2 床邊兒科早期預(yù)警系統(tǒng)評(píng)分（bedside pediatric early warning system score，BPEWSS）

有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高達(dá)3%住院患兒因?qū)嶋H或即將發(fā)生的心跳呼吸驟停需要立即獲得緊急醫(yī)療救助[6-7]。為早期識(shí)別需要心肺復(fù)蘇的住院患兒，Duncan 等[8]于2006年開(kāi)發(fā)一個(gè)床邊評(píng)分，稱(chēng)為PEWSS，該系統(tǒng)根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)、應(yīng)用評(píng)估、統(tǒng)計(jì)分析等綜合因素建立，評(píng)分項(xiàng)目有20 項(xiàng)。由于其復(fù)雜性限制了臨床使用，Parshuram 等[9]于2009年新開(kāi)發(fā)一個(gè)較簡(jiǎn)單的評(píng)分系統(tǒng)以量化住院兒童的疾病嚴(yán)重程度，稱(chēng)為BPEWSS，該系統(tǒng)是在PEWSS 的基礎(chǔ)上，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員意見(jiàn)建立，評(píng)分項(xiàng)目有心率、呼吸頻率、收縮壓、呼吸功、CRT、經(jīng)皮血氧飽和度、氧療，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)不同表現(xiàn)賦值0、1、2、4分，總分最高26分。通過(guò)病例對(duì)照研究認(rèn)為BPEWSS 能有效識(shí)別危重病患兒（ROC曲線下面積為0.91），評(píng)分8分時(shí)，有最佳的敏感性（82%）和特異性（93%），可作為入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的依據(jù)[9]。

2.3 住院病人分類(lèi)、評(píng)估和治療評(píng)分（inpatient triage，assessment and treatment，ITAT）

許多發(fā)展中國(guó)家面臨著醫(yī)療人員短缺和培訓(xùn)不足，在資源缺乏的環(huán)境下，工作人員的時(shí)間或培訓(xùn)都很有限，無(wú)法充分識(shí)別有惡化風(fēng)險(xiǎn)的患者。Olson 等[10]根據(jù)非洲馬拉維的醫(yī)療條件開(kāi)發(fā)一項(xiàng)兒科疾病嚴(yán)重程度評(píng)分，稱(chēng)為ITAT，屬簡(jiǎn)化的PEWS，ITAT 是在參考先前發(fā)表的PEWS 基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院條件，選擇四個(gè)容易測(cè)量的項(xiàng)目：心率、呼吸頻率、經(jīng)皮血氧飽和度、體溫，這些項(xiàng)目數(shù)據(jù)通過(guò)生命體征監(jiān)測(cè)儀采集，同時(shí)結(jié)合觀察確定呼吸頻率，根據(jù)年齡相關(guān)的異常程度，賦值0、1、2分。通過(guò)病例對(duì)照研究，ROC曲線下面積為0.76，分值為4分時(shí)，敏感性、特異性分別為44%、86%，似然比為1.70[10]。ITAT 對(duì)識(shí)別高危兒童有較好的特異性，但敏感性低，需要進(jìn)一步研究在發(fā)展中國(guó)家實(shí)施ITAT評(píng)分的最佳方式，使患兒得到有效的救治。

2.4 兒科高級(jí)預(yù)警評(píng)分（pediatric advanced warning score，PAWS）

PAWS 是以生理學(xué)為基礎(chǔ)的兒科急診評(píng)分系統(tǒng)，由英國(guó)學(xué)者Egdell 等[11]開(kāi)發(fā)，反映急診患兒心血管、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，評(píng)價(jià)指標(biāo)有意識(shí)、體溫、呼吸頻率、呼吸功、經(jīng)皮血氧飽和度、心率、CRT，每項(xiàng)指標(biāo)根據(jù)異常情況賦值0、1、2、3分。通過(guò)回顧性病例對(duì)照研究，結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為0.86，評(píng)分3分時(shí)，識(shí)別入住兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）的敏感性為70%，特異性為90%，通過(guò)評(píng)分有助于確定急診中需要入住ICU 的患兒[11]。

3 應(yīng)用狀況

PEWS 是發(fā)達(dá)國(guó)家常用于識(shí)別患兒早期病情變化的工具。國(guó)際研究表明，在心跳呼吸停止之前6～8 h可以觀察到征兆[12]，使用預(yù)警評(píng)分，在患兒需要緊急處理之前進(jìn)行識(shí)別和分類(lèi)，從而得到合理的醫(yī)療幫助。

3.1 在急診工作中預(yù)測(cè)病情危重程度，合理分配醫(yī)療資源和分流患兒

兒科急診是不良事件高發(fā)的部門(mén)，急診工作包括院前搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)診治和留觀，繁忙是工作的常態(tài)，尤其是感染性疾病高發(fā)的季節(jié)，各種輕、重疾病混雜在一起，醫(yī)院通過(guò)設(shè)置分診點(diǎn)、建立就診流程、制定優(yōu)先就診的條件等措施以提高工作效率、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保障危重患兒得到及時(shí)救治。在急診工作中病情評(píng)估至關(guān)重要，PEWS 作為評(píng)估病情的量化工具，在急診工作中越來(lái)越受到關(guān)注。美國(guó)學(xué)者Niu 等[13]在參考Skaletzky 等[14]建立的改良Brighton PEWS 基礎(chǔ)上，增加了生命體征和白細(xì)胞計(jì)數(shù)作為評(píng)估項(xiàng)目，在兒科急診中應(yīng)用，認(rèn)為不同醫(yī)護(hù)人員對(duì)同一患兒使用改良Brighton PEWS評(píng)分有較高的一致性和可靠性，評(píng)估病情耗時(shí)較短（＜90 s），可用于迅速判斷疾病嚴(yán)重程度，指導(dǎo)資源分配及后續(xù)管理。在一項(xiàng)急診兒科不同早期預(yù)警評(píng)分的效度分析研究認(rèn)為，BPEWSS 能更好預(yù)測(cè)急診患兒是否需要入住ICU[4]。為更方便在急診使用，Vredebregt 等[15]在BPEWSS 基礎(chǔ)上對(duì)評(píng)分項(xiàng)目進(jìn)行修改，形成改良BPEWSS，并通過(guò)回顧性研究認(rèn)為，改良BPEWSS 可作為一種快速、簡(jiǎn)便的工具，用于急診兒科危重患兒的識(shí)別（ROC曲線下面積為0.82，評(píng)分值為5分時(shí)，敏感性為80%，特異性為85%）。在PAWS 的開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證研究中均顯示PAWS 能識(shí)別需轉(zhuǎn)入PICU 的重癥患兒，可作為ICU 入院的篩查工具[11，16]。Petrillo-Albarano 等[17]在Brighton PEWS 基礎(chǔ)上進(jìn)行修改形成轉(zhuǎn)運(yùn)PEWS（transport PEWS，TPEWS），并通過(guò)對(duì)100例轉(zhuǎn)運(yùn)患兒記錄的資料進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為T(mén)PEWS 可評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，從而優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)度和患兒配置，在患兒轉(zhuǎn)運(yùn)中可能是一種有用的附加評(píng)估工具。

3.2 檢測(cè)住院患兒的病情演變，識(shí)別再次入住PICU風(fēng)險(xiǎn)患兒

住院患兒可能由于病情突然惡化而出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭甚至死亡，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)監(jiān)護(hù)和治療，可以改善預(yù)后。一項(xiàng)國(guó)際、多中心病例對(duì)照研究認(rèn)為BPEWSS 可以幫助臨床醫(yī)師識(shí)別即將或?qū)嶋H發(fā)生心跳呼吸驟停風(fēng)險(xiǎn)的患兒[18]。一項(xiàng)針對(duì)2979例患兒的單中心、前瞻性、描述性研究認(rèn)為，Brighton PEWS 能有效區(qū)分是否需要轉(zhuǎn)入PICU 的患兒（ROC曲線下面積為0.89，95%置信區(qū)間0.84～0.94，P＜0.001），是一種可靠、有效的評(píng)分工具，可識(shí)別有病情惡化風(fēng)險(xiǎn)的患兒[19]。Skaletzky 等[14]在Brighton PEWS 基礎(chǔ)上修改形成改良PEWS（modified PEWS，MPEWS），并通過(guò)回顧性病例對(duì)照研究，認(rèn)為MPEWS 可以幫助確定病房中有惡化風(fēng)險(xiǎn)的患兒（ROC曲線下面積為0.81，評(píng)分2.5分時(shí)，敏感性、特異性分別為62%、89%）。從PICU 轉(zhuǎn)到普通病房的患兒比其他患兒有更高的臨床惡化風(fēng)險(xiǎn)，患兒能否轉(zhuǎn)出PICU 主要由高年資醫(yī)師決定，雖然盡了最大努力，轉(zhuǎn)出后再轉(zhuǎn)入的事件仍有發(fā)生，這種情況可能導(dǎo)致PICU 住院時(shí)間的延長(zhǎng)和死亡率增高，因此，確定再次入住PICU 的高危患兒，提醒普通病房的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)密切監(jiān)護(hù)，同時(shí)使PICU 醫(yī)師在準(zhǔn)備轉(zhuǎn)出患兒時(shí)做出更明智的選擇，是有必要的。Mandell 等[20]在Brighton PEWS 的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改形成洛杉磯兒童醫(yī)院PEWS，并進(jìn)行單中心病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)48 h 內(nèi)再次入住PICU 的患兒中，轉(zhuǎn)出PICU的PEWS 和轉(zhuǎn)入普通病房時(shí)的首次PEWS 均高于無(wú)需再次入住PICU患兒，認(rèn)為洛杉磯兒童醫(yī)院PEWS 有助于識(shí)別再次入住PICU 風(fēng)險(xiǎn)患兒，但不支持單獨(dú)用分值做決定，而應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況綜合判斷。

4 PEWS評(píng)估病情的優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用前景

PEWS 的評(píng)價(jià)指標(biāo)是由一些生命體征、生理參數(shù)、治療狀態(tài)等項(xiàng)目組成，相對(duì)于其他病情評(píng)分方法，PEWS 具有簡(jiǎn)單、方便、快捷、適用范圍廣、可重復(fù)性和依從性都較好等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用PEWS評(píng)估病情，可避免評(píng)估項(xiàng)目遺漏，能快速、全面掌握患兒的重要信息，提高對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患兒的識(shí)別率，而且有利于工作人員溝通。

醫(yī)學(xué)是一門(mén)自然科學(xué)，也是一門(mén)經(jīng)驗(yàn)學(xué)科，認(rèn)識(shí)疾病是一個(gè)長(zhǎng)期積累的過(guò)程。由于醫(yī)療資源不足以及醫(yī)學(xué)發(fā)展需要不斷補(bǔ)充新生力量，因此，低年資的醫(yī)護(hù)人員以及經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)的工作人員常常需要參與到患兒的醫(yī)療護(hù)理管理中，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足是導(dǎo)致患兒未得到及時(shí)救助的常見(jiàn)原因。世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)通過(guò)兒童疾病綜合管理的戰(zhàn)略以進(jìn)一步提高和維護(hù)兒童的健康水平，促進(jìn)了門(mén)診對(duì)兒童期疾病做出正確診斷，保證對(duì)重大疾病的綜合治療，提高嚴(yán)重患兒的轉(zhuǎn)診速度，在這些工作中識(shí)別疾病和病情判斷至關(guān)重要。PEWS 作為病情判斷的量化工具受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的青睞，在兒科病情評(píng)估方法中，PEWS 屬于非特異性評(píng)分，適合在院前急救、轉(zhuǎn)運(yùn)、急診、留觀、普通病房、PICU 使用，對(duì)一些亞專(zhuān)業(yè)患者，經(jīng)過(guò)修改應(yīng)用同樣具有良好價(jià)值[21-23]。2000年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)提出兒科三角評(píng)估法[24]，已納入美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的生命支持課程（包括兒科高級(jí)生命支持課程），成為兒科臨床工作廣泛應(yīng)用的評(píng)估工具，評(píng)估三角包括外觀、呼吸功、皮膚循環(huán)三條邊，與PEWS 的三大評(píng)估項(xiàng)目（行為、呼吸、循環(huán)）是一致的。標(biāo)準(zhǔn)化的PEWS，有望納入醫(yī)學(xué)課程，成為醫(yī)務(wù)工作者評(píng)估病情常用的工具。

5 存在問(wèn)題與展望

PEWS 的評(píng)價(jià)指標(biāo)源于理論和經(jīng)驗(yàn)建立，盡管PEWS 使用報(bào)道很多，但大多數(shù)版本是經(jīng)過(guò)修改或自行設(shè)計(jì)，缺乏足夠的證據(jù)證明其有效性。荷蘭為實(shí)施兒科安全管理計(jì)劃，建議所有醫(yī)院使用早期預(yù)警評(píng)分，但存在無(wú)效PEWS 使用的情況[25]，為此，醫(yī)院協(xié)會(huì)成立了PEWS 工作組，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)PEWS 的制定和實(shí)施。英國(guó)是最早開(kāi)發(fā)使用早期預(yù)警評(píng)分的國(guó)家，有關(guān)學(xué)者也在呼吁制定國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的PEWS[2]。雖然醫(yī)療條件不同，選擇的評(píng)價(jià)指標(biāo)也不同，亞專(zhuān)業(yè)不同，評(píng)分的敏感性和特異性也存在差異[26]，但多數(shù)應(yīng)用研究認(rèn)為，PEWS 對(duì)識(shí)別有惡化風(fēng)險(xiǎn)的患兒，尤其是對(duì)呼吸、循環(huán)衰竭或呼吸心跳停止風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警有重要價(jià)值。在患兒心肺功能衰竭之前往往有一段時(shí)間處于代償期，Akre 等[27]研究認(rèn)為在需要呼叫應(yīng)急反應(yīng)小組或心肺復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)之前的24 h 內(nèi)，PEWS 可能在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)提供有價(jià)值的預(yù)警，提醒團(tuán)隊(duì)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，可能減少啟動(dòng)快速反應(yīng)小組和心肺復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)。呼吸心跳停止已是生命的終末狀態(tài)，如果通過(guò)PEWS 能將預(yù)警的關(guān)口前移一些，也許患兒的預(yù)后會(huì)更好一些。因此，PEWS需要不斷更新和發(fā)展，使之對(duì)患兒病情的識(shí)別更準(zhǔn)確，也期待制定國(guó)家或區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)的PEWS，推動(dòng)PEWS規(guī)范化使用。