劉 陽(yáng) 武彩霞 王 娟

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西西安 710003；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，陜西西安 710003

《傷寒論》中“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是張仲景對(duì)辨證論治的高度概括，將其定為中醫(yī)診斷疾病的基本準(zhǔn)則。辨證的精髓在于提煉病機(jī)，關(guān)鍵在于辨清陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)[1-2]。若過(guò)度關(guān)注表象，極有可能錯(cuò)判病機(jī)，誤用方藥，降低中醫(yī)藥臨床療效。因此，深入研究疾病病機(jī)與中醫(yī)臨床辨證規(guī)律對(duì)中醫(yī)藥發(fā)展具有重要意義。在許多皮膚性疾患中，皮損常有紅、熱、癢、痛等表現(xiàn)，易誤導(dǎo)醫(yī)生診為實(shí)熱證，使用苦寒直折之品清熱、解毒、涼血。然而通過(guò)大量臨床案例驗(yàn)證，這種在表有熱像的皮膚病，很多情況下為寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)結(jié)合之證，直接應(yīng)用苦寒之品不但難起治療作用，還有可能進(jìn)一步損傷陽(yáng)氣，加重病情。

1 對(duì)溫經(jīng)湯的認(rèn)識(shí)

溫經(jīng)湯出自于《金匱要略·婦人雜病篇》，后世再出諸種溫經(jīng)湯與其名同而實(shí)異，本文主論仲景《金匱要略》所述溫經(jīng)湯，原方共12 味藥，雖初看龐雜，但雜而不亂，可理解為由桂枝湯、麥門(mén)冬湯、吳茱萸湯、小柴胡湯、當(dāng)歸芍藥散、四物湯等化裁而來(lái)，方中以吳茱萸、桂枝溫經(jīng)散寒，通脈止痛；當(dāng)歸、川芎活血祛瘀，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；丹皮活血祛瘀，兼清虛熱；阿膠養(yǎng)血止血潤(rùn)燥；白芍養(yǎng)血柔肝止痛；麥冬養(yǎng)陰清熱；人參、甘草益氣健脾；半夏辛開(kāi)散結(jié)，通降胃氣；生姜溫中助生化；甘草調(diào)和諸藥；全方共奏溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀之功，原主治因沖任虛寒，瘀血阻滯的婦科病[3-5]?！夺t(yī)宗金鑒》載：“內(nèi)經(jīng)云：血?dú)馓撜呦矞囟鴲汉?，寒則凝滯不流，溫則消而去之，此湯名為溫經(jīng)，以淤血得溫則行也，方內(nèi)皆補(bǔ)氣養(yǎng)血之藥，未嘗以逐瘀為事，而瘀血自去者，此養(yǎng)正邪自消之法也?！庇纱丝傻梅惨詻_任失調(diào)、寒凝經(jīng)脈為病機(jī)之疾病，本方均適之。臨床上考慮患者的經(jīng)濟(jì)狀況，常去阿膠、人參以黨參代之。

2 溫經(jīng)湯在皮膚科應(yīng)用現(xiàn)狀

越來(lái)越多的皮膚科醫(yī)生將溫經(jīng)湯應(yīng)用于皮膚性疾患[6-7]，如陳明嶺教授用其治療證屬血虛寒凝挾瘀型的痤瘡、黃褐斑等皮膚病[8]，曾憲玉教授用其治療激素依賴(lài)性皮炎、痤瘡、唇炎等皮膚病[9]，皆取得良好效果。但其在皮膚科具體臨床應(yīng)用中仍存在一些問(wèn)題，比如，有些醫(yī)生對(duì)其具體的脈象癥候特征把握不清，有些醫(yī)者又認(rèn)為其乃厥陰病，陸淵雷曾說(shuō)“傷寒厥陰篇竟是千古疑案”，故而醫(yī)家思路有別[10-11]。而筆者認(rèn)為，相火爆發(fā)，陽(yáng)氣未復(fù)，陽(yáng)熱上逆，原有陰寒未盡退卻，而有下寒，才出現(xiàn)厥陰病的寒熱錯(cuò)雜證?！秱摗分醒裕骸柏赎幹疄椴?，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止，烏梅丸主之?！倍鴾亟?jīng)湯之寒熱錯(cuò)雜，乃因沖任虛寒，淤血阻滯，郁結(jié)化熱，熏蒸于體表而致。再者，仲景將溫經(jīng)湯證歸屬于雜病篇沿用至今，其權(quán)威性亦毋庸置疑，臨床應(yīng)細(xì)加鑒別。將婦科調(diào)經(jīng)之方應(yīng)用于皮膚病的治療中，體現(xiàn)了中醫(yī)治病一大特色——異病同治。現(xiàn)將筆者應(yīng)用體會(huì)結(jié)合病例介紹如下。

3 病案舉例

3.1 日光性皮炎

患者，女，25歲，2018年7月11日初診，主訴：日曬后面頸部紅色斑片反復(fù)1年，加重1 d。自述1年前外地游玩時(shí)暴曬后面頸部起紅色斑片，嚴(yán)重時(shí)潰爛流透明液體，經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)（用藥不詳），此后每經(jīng)光曬面頸部皆出紅色斑片。昨日曬后，現(xiàn)頸部有紅色斑片，無(wú)液體滲出?；颊咦允銎渑吕洌陆?jīng)2～3月一行，量少，經(jīng)色暗黑，經(jīng)時(shí)腹痛，遇暖可緩解，手腳心常熱，余無(wú)特殊不適。舌紅苔白，左寸虛浮關(guān)尺脈沉。予溫經(jīng)湯加減治療：吳茱萸10 g、桂枝10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、黨參15 g、牡丹皮9 g、麥冬30 g、阿膠15 g、生姜10 g、白芍10 g、姜半夏15 g、甘草6 g，中藥5劑，1劑/d，外用2%～4%硼酸溶液濕敷，15～20 min/次，2～3次/d。二診，患者頸部斑片顏色明顯變淡，當(dāng)日暴露于陽(yáng)光下，并未加重，上方再予10劑。三診，患者述3 d前來(lái)月經(jīng)，稍有腹痛，余無(wú)特殊不適，頸部斑片消失，再予7劑。因正值夏季，囑患者盡量避免強(qiáng)光，做好防護(hù)，可在清晨傍晚適當(dāng)外出曬太陽(yáng)增強(qiáng)對(duì)紫外線的耐受度。2個(gè)月后電話隨訪，患者述日常光照下皮疹未出，月經(jīng)基本正常。

按：日光性皮炎，為接觸強(qiáng)烈日光照射后引起的急性皮膚炎癥，中醫(yī)稱(chēng)為日曬瘡[12]。西醫(yī)目前無(wú)特殊治療辦法，多采用2.5%吲哚美辛溶液、2%～4%硼酸溶液、生理鹽水等溶液局部濕敷，加口服抗組胺藥物，重者多內(nèi)服外用激素，皆治標(biāo)不治本[13]。本案患者皮疹色紅，亦誤導(dǎo)醫(yī)生用清熱解毒之涼藥，其長(zhǎng)期月經(jīng)推遲，痛經(jīng)、量少、乃沖任虛寒之象，患者皮疹色紅乃為熱像，結(jié)合舌脈，斷為沖任虛寒，瘀而化熱證。患者陽(yáng)氣不足，沖任虛寒，機(jī)體失于溫煦，故而出現(xiàn)怕冷、月經(jīng)推遲、脈沉遲等現(xiàn)象；沖任二脈虛寒，氣血津液運(yùn)行不利，瘀血阻滯而化熱，與外界熾熱相合，發(fā)為紅斑。方中吳茱萸、桂枝溫經(jīng)散寒，通利血脈，兼能止痛。當(dāng)歸、川芎活血祛瘀，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；丹皮活血祛瘀，并退虛熱；阿膠為血肉有情之品、補(bǔ)血要藥，但粘膩礙胃，加上沖脈本虛寒，為防逆氣沖上，選生姜配半夏以固護(hù)胃體、助其運(yùn)化，補(bǔ)而不壅；白芍養(yǎng)血柔肝止痛、麥冬養(yǎng)陰清熱，制約吳茱萸、桂枝之燥，黨參養(yǎng)血生津，加以甘草調(diào)和諸藥，共達(dá)溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀之功。因患者初診時(shí)，面部紅熱明顯，予硼酸溶液冷敷以消炎、消腫。

3.2 慢性唇炎

患者，27歲，中學(xué)教師，2019年6月13日初診，主訴：雙唇腫脹1月。患者自述1月前無(wú)明顯誘因雙唇腫脹，未予重視，后病情持續(xù)加重有糜爛滲出，嘴難張開(kāi)，遂來(lái)就診。證見(jiàn)：雙唇腫脹，糜爛滲出，瘙癢劇烈，平時(shí)月經(jīng)周期正常，痛經(jīng)劇烈，怕冷，舌淡苔薄白，寸脈浮，關(guān)尺脈沉。診斷：慢性唇炎。擬以溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀為法，予牡丹皮10 g、吳茱萸10 g、肉桂10 g、黨參10 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、阿膠10 g、甘草6 g、姜半夏10 g、白鮮皮10 g、僵蠶10 g、防風(fēng)10 g、蟬蛻10 g，中藥7劑，1劑/d，飯后半小時(shí)溫服。鹽酸非索非那定片，2 片/次，2次/d。二診，病情顯著好轉(zhuǎn)，患者雙唇腫脹已明顯消退，無(wú)糜爛滲出，怕冷癥狀明顯減輕，效不更方，再予上方14劑。三診，患者述上21劑藥服完后，唇部癥狀已基本恢復(fù)正常，遂未再來(lái)，一周前因勞累，飲食不慎，雙唇又開(kāi)始腫脹，遂來(lái)復(fù)診?，F(xiàn)雙唇僅腫脹無(wú)糜爛滲出，患者自述最近一次月經(jīng)基本正常，不痛，微脹。舌淡紅苔白，寸脈稍浮，繼予上方去生地黃，加薏苡仁30 g，予10劑，2個(gè)月后電話隨訪，患者已痊愈，未復(fù)發(fā)。

按：慢性唇炎，屬中醫(yī)學(xué)“唇風(fēng)”范疇。本病病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不明確[13]，西醫(yī)治療手段有限，患者常病情反復(fù)，纏綿難愈。中醫(yī)藥治療本病具有安全可靠、療效確切等顯著優(yōu)勢(shì)。范瑞強(qiáng)等[14-16]多以脾胃論治本病，《諸病源候論》曰：“脾與胃合，胃為足陽(yáng)明，其經(jīng)脈起于鼻，環(huán)于唇，其支脈入絡(luò)于脾，脾胃有熱，氣發(fā)于唇，則唇生瘡?！惫P者認(rèn)為，唇炎雖見(jiàn)脾陰不足癥狀，但只從脾治，則稍顯片面，脾乃后天之本，腎乃先天之本，脾的運(yùn)化生津功能需腎之溫養(yǎng)資助，才能健旺。患者畏寒怕冷、痛經(jīng)，乃腎陽(yáng)虛衰，失于溫煦之故，結(jié)合舌脈，用溫經(jīng)湯以溫經(jīng)散寒，滋陰清虛熱，改桂枝為肉桂，引火下行。下水充盛，上火得平，故唇炎始愈。而《金匱要略》溫經(jīng)湯原文中亦有“口唇干燥”的唇炎表現(xiàn)；《難經(jīng)》也有云：“血主濡之，以沖脈血阻不行，則陽(yáng)明津液衰少，不能濡潤(rùn)，故唇口干燥。斷以病屬帶下，以曾經(jīng)半產(chǎn)，少腹瘀血不去，則津液不布，新血不生，此則唇口干燥之所由生也?！笨芍静】梢蝠鲅铚卵簧?，津液不布，不能濡潤(rùn)唇口而發(fā)病。四診合參，斷患者乃屬?zèng)_任虛寒、瘀而化熱之證，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》言：“氣血者，喜溫而惡寒，寒則泣而不行，溫則消而去之?！庇铚亟?jīng)湯以祛沖任虛寒，補(bǔ)中焦脾胃，使氣血得以生化運(yùn)行，血行則瘀血自去，津液輸布正常，口唇得以榮養(yǎng)，則唇瘡自除。再加白鮮皮、僵蠶、防風(fēng)、蟬蛻等祛風(fēng)止癢之品。三診時(shí)，效不更方，外加薏苡仁以利水消腫。

3.3 慢性蕁麻疹

患者，女，32歲，2019年6月21日初診，主訴：慢性蕁麻疹反復(fù)發(fā)作9年。自述近一周因氣溫驟降，每日不定時(shí)無(wú)明顯誘因四肢軀干出現(xiàn)成片白色風(fēng)團(tuán)，瘙癢難耐，無(wú)惡心、嘔吐、胸悶等癥狀，服氯雷他定片后瘙癢緩解，皮疹遇冷易出，遇熱緩解，怕冷，頭痛，不易汗出，手足不溫，神疲乏力，嗜睡，月經(jīng)量少，顏色暗淡，飲食尚可，二便可。舌淡紅苔薄白，咽稍紅，左脈弱，右寸脈稍浮大尺脈沉。皮膚劃痕征（+）。予吳茱萸9 g、桂枝9 g、川芎9 g、黨參9 g、當(dāng)歸9 g、白芍9 g、密麻黃6 g、附子6 g、牡丹皮10 g、細(xì)辛3 g、黨參10 g、白鮮皮30 g，僵蠶10 g、甘草6 g，防風(fēng)10 g、蟬蛻10 g，中藥7劑，1劑/d，水煎服。二診：患者服藥后發(fā)作次數(shù)減少，隔日發(fā)作1次，瘙癢程度減輕，服中藥時(shí)未再服氯雷他定片，頭痛癥狀消失，患者自覺(jué)服藥后口渴易出汗，觀其舌質(zhì)稍紅，上方去麻黃、附子、細(xì)辛再服7劑。三診：發(fā)作次數(shù)較前減少，患者來(lái)月經(jīng)時(shí)，小腹疼痛，月經(jīng)量少，再服7劑，2個(gè)月后隨診，皮疹未發(fā)作，月經(jīng)也基本正常。

按：慢性蕁麻疹是一種臨床常見(jiàn)的、病因病機(jī)尚未明確的變態(tài)反應(yīng)性疾病，中醫(yī)稱(chēng)為“癮疹”。目前西醫(yī)以對(duì)癥、調(diào)節(jié)免疫治療為主，多用抗組胺或抗過(guò)敏藥，停藥后易反復(fù)。中醫(yī)治療本病具有縮短療程、減少?gòu)?fù)發(fā)等顯著優(yōu)勢(shì)[17-18]。此案患者皮疹色白，怕冷，月經(jīng)量少，顏色暗淡，舌淡脈弱，此乃沖任虛寒證象，予溫經(jīng)湯以溫經(jīng)散寒，調(diào)理沖任。患者因氣溫驟降而發(fā)病，初診時(shí)頭痛、手足不溫、脈微細(xì)、但欲寐，提示患者素體陽(yáng)虛又外感風(fēng)寒，予麻黃、附子、細(xì)辛以助陽(yáng)解表、鼓邪外出?；颊哐始t，右寸脈浮，易被誤認(rèn)為患者是風(fēng)熱表證，應(yīng)仔細(xì)鑒別。患者瘙癢難耐遂加白鮮皮、僵蠶、防風(fēng)、蟬蛻等祛風(fēng)止癢之品；二診時(shí)患者表證已解，去麻黃、附子、細(xì)辛。

3.4 尋常型銀屑病

患者，男，46歲，2019年10月17日初診，主訴：尋常型銀屑病反復(fù)發(fā)作10年?；颊咦允?0 多年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為尋常型銀屑病，予口服甲氨蝶呤，外用卡泊三醇乳膏，10 余年來(lái)反復(fù)發(fā)作，每逢冬季加重?，F(xiàn)癥見(jiàn)全身皮膚散落分布淡紅色斑丘疹，上覆有銀白色皮屑，以頭頂部甚，束狀發(fā)，全身瘙癢?；颊咂剿嘏吕洌龊股?，夢(mèng)多，食欲較差，形體消瘦，大便正常，性功能減退，舌淡暗苔白膩，舌下絡(luò)脈曲張，寸脈虛浮尺脈沉細(xì)無(wú)力。予吳茱萸10 g，干姜10 g，桂枝10 g，白芍10 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，牡丹皮10 g，黨參10 g，甘草6 g，姜半夏10 g，麥冬10 g，山楂20 g，神曲20 g，大棗20 g，7劑，水煎服，1劑/d。二診：患者自述服7劑后怕冷癥狀好轉(zhuǎn)，食欲增加，睡眠好轉(zhuǎn)，皮屑減少，頭皮緊繃感明顯減輕，但覺(jué)心中熱，胃中稍發(fā)熱，仍多夢(mèng)，故將麥冬之量加至30 g，再加夜交藤20 g，再予7劑。三診：頭部銀屑病已經(jīng)基本治愈，睡眠改善，食量較多，去神曲、山楂后又以7劑鞏固，身上銀屑病亦基本治愈。4個(gè)月后回訪，患者銀屑病未復(fù)發(fā)，食欲、睡眠正常，精神體力增加，自服藥后食欲很好，體重增加3 kg，生活質(zhì)量得到改善。

按：銀屑病屬中醫(yī)“白疕”范疇，是常見(jiàn)的免疫相關(guān)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病[19]。本病易復(fù)發(fā)，難治愈，嚴(yán)重影響患者的心身健康和生活質(zhì)量。西醫(yī)多用免疫抑制劑來(lái)治療，雖起效快，能使銀屑病較短時(shí)間內(nèi)得到緩解，但其毒副作用大、易復(fù)發(fā)，不利于此病的長(zhǎng)期治療。相比下中醫(yī)藥療法有毒副作用小、價(jià)格適宜、患者耐受性強(qiáng)等顯著優(yōu)勢(shì)，近年被臨床大力推廣[20-21]。醫(yī)家多以風(fēng)邪和血燥論治，認(rèn)為內(nèi)有虛熱，外有燥邪，內(nèi)外因相互作用而發(fā)病，如《醫(yī)宗金鑒》曰：“白疕之形如癢疥，色白而癢多不快，固有風(fēng)邪客于肌膚，亦由血燥難榮外?！薄锻饪谱C治全書(shū)》曰：“因歲金太過(guò)，至深秋燥金用事，乃得此證，多患于血虛體瘦之人?！北景富颊吲吕洌杂麥p退，且常冬季加重，舌暗脈虛弱，乃一派虛寒血瘀之象，予溫經(jīng)湯以溫經(jīng)補(bǔ)血，清血中郁熱，因患者舌苔厚膩，阿膠易滋膩生濕，故以大棗替之，患者食欲差，加山楂、神曲健脾開(kāi)胃。二診患者服藥后覺(jué)心中、胃中熱，故加大麥冬藥量以養(yǎng)陰生津清心，再加夜交藤以養(yǎng)血安神。三診去健脾開(kāi)胃之神曲、山楂。此類(lèi)銀屑病患者非常多見(jiàn)，且應(yīng)用溫經(jīng)湯治療一一應(yīng)效，故筆者認(rèn)為寒凝血瘀亦是難治性銀屑病的病機(jī)之一。

4 小結(jié)

上述案例，雖為異病，但證候病機(jī)相同，治療亦相同，體現(xiàn)中醫(yī)異病同治之特點(diǎn)。溫經(jīng)湯證之證候特點(diǎn)，因沖任虛寒，命門(mén)火衰，故患者常性欲冷淡，男子陽(yáng)痿早泄、滑精精冷，女子宮寒痛經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)；陽(yáng)氣虛衰，機(jī)體失于溫煦，故腰膝酸軟、喜暖畏寒；虛寒凝滯，血流不暢，舌質(zhì)暗淡，舌尖有瘀點(diǎn)瘀斑；陽(yáng)虛氣陷，無(wú)力升發(fā)，脈氣鼓動(dòng)無(wú)力，故關(guān)尺脈沉而無(wú)力；瘀血日久，郁結(jié)化熱，熏蒸于體表，皮損發(fā)紅發(fā)熱，沖于脈道而寸脈虛浮?？傊?，溫經(jīng)湯之寒、瘀、虛、熱，臨床當(dāng)細(xì)辨之，靈活應(yīng)用，提高中醫(yī)治病療效。