趙雪君 夏 莉 羅本清 陳新瑜▲

1.湖南中醫(yī)藥大學研究生院，湖南長沙 410007；2.重慶市中醫(yī)院肝病科，重慶 400021

我國是肝病高發(fā)國家，近年來，非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）的發(fā)病率逐年攀升且日趨年輕化[1-3]，現(xiàn)已成為我國第一大慢性肝病[4]。目前臨床上慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B，CHB）合并NAFLD 愈來愈常見，主要表現(xiàn)為反復肝功能異常、病毒學應答率低等特點。研究表明CHB 合并NAFLD 可協(xié)同加重肝臟炎癥損傷、增加肝硬化及肝癌發(fā)生的風險[5-8]，然目前尚無行之有效的藥物用以治療NAFLD，這為臨床工作帶來一定的挑戰(zhàn)。中醫(yī)對于慢性肝病證治有其獨特的優(yōu)勢，目前多將CHB 合并NAFLD 歸于“脅痛”“肝積”“黃疸”“肝癖”等范疇，導師陳新瑜從事肝病診療多年，對于CHB 合并NAFLD 有獨到見解，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

本病為故邪內(nèi)留，伏于肝臟，復因情志不暢或飲食失宜等致正氣削弱，臟毒萌動，繼而變生他邪，正如《靈樞·百病始生》所言：“必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形[9]?！睆蛡橹緞t易肝氣停滯，氣滯則血行不暢久而生瘀，同時牽連膽腑疏泄失常。肝性喜條達，疏泄不及，氣機郁結愈深，木不疏土，致脾氣不升、運化失常，疏泄太過，橫逆胃腑，致胃氣上逆，如《知醫(yī)必辨·論肝氣》云：“肝氣一動，即乘脾土，作痛作脹，甚則作瀉，又或上犯胃土，氣逆作嘔，兩脅痛脹[10]?！睆蛡嬍硠t易損傷脾氣，致脾之運化失常，水濕內(nèi)生，久則化熱或形成痰飲，橫犯肝膽，致土壅木郁，繼而變生有形之邪阻滯中焦，循環(huán)往復，積由此生。是故陳新瑜概括“肝臟伏邪，臟腑本傷，復傷誘因，致氣血失和，臟腑不調”為本病病因病機。其中，尤以“血氣不和”為主，正如《素問·調經(jīng)論》所言“血氣不和，百病乃變化而生[11]”。

2 診療思路

2.1 重視病因學說，從根源上切中要害

《醫(yī)學源流論·病同因別論》言“凡人之所苦，謂之病；所以致此病者，謂之因[12]”，強調了病因的重要性?！峨s病源流犀燭》曰“有天行疫病，以致發(fā)黃者，俗稱為疸黃，殺人最急[13]”，認為疫毒伏臟為本病病因，其伺機而發(fā)，且難以根除，故纏綿難愈。因此陳新瑜治療本病常酌情使用解毒類藥物祛邪，如茵陳、垂盆草、蒲公英、白花蛇舌草等。同時陳新瑜認為本病多由情志因素如工作壓力、情感問題、抑郁和飲食起居等因素誘發(fā)，因此臨床重視調整患者的心理狀態(tài)以及飲食起居習慣，《素問·藏氣法時論》也提到“病在肝……起于春，禁當風，病在脾……起于長夏，禁溫食飽食、濕地濡衣[9]”，故臨證時常叮囑患者保持心情愉悅，規(guī)律作息，減少高脂、高糖、刺激性飲食的攝入，適當鍛煉控制體重等，試圖從根源上截斷誘因，為后續(xù)治療奠定好的基礎。

2.2 重視氣血理論與臟腑之間的聯(lián)系

《素問·調經(jīng)論》云“人之所有者，血與氣耳[11]”，《景岳全書·血證》也有云“人有陰陽，即為血氣。陽主氣，故氣全則神旺，陰主血，故血盛則形強[14]”，可見氣血于人體的重要性?！秼D人大全良方·調經(jīng)門》也曾提到“人之生，以氣血為本；人之病，未有不先傷氣血者[15]”，是故氣血傷則易臟腑病。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中指出“肝為風木之臟……體陰用陽，其性剛，主動主升[16]”，肝體陰而用陽高度概括了肝與氣血的關系。脾有升清統(tǒng)血之職，《素問·靈蘭秘典論》云“脾胃者，倉廩之官，五味出焉[9]”，脾胃又為氣血生化之源?？梢姼纹膳K與氣血密切相關，可謂為氣血和調之樞紐。

陳新瑜根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認為“血氣不和”為本病的基本病機，因此辨證常以氣血辨證與臟腑辨證相結合，強調氣血關系的變化對臟腑功能的影響。且在治療本病時，也將調和氣血的治法貫穿治療的全過程，《景岳全書·諸氣》云：“夫百病皆生于氣……凡病為虛為實，為熱為寒，至其變態(tài)，莫可名狀，欲求其本，則只一氣字足以盡之[14]。”《壽世保元》也提到“蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝[17]”，故陳新瑜在調和氣血時重視調氣先行，和血在后，“和血”特指養(yǎng)血活血，宜充養(yǎng)在前，通行在后。氣血和調，則肝之疏泄、脾之運化及升清功能正常，肝脾功能正常又可助力氣血的正常生化與運行，循環(huán)往復，謂之氣血和則臟腑安。同時根據(jù)血氣不和的程度將本病病程分為3個階段，第一階段為單純的血氣不和，治以氣血同調，常以丹參、郁金、延胡索行氣活血通絡，或以當歸、白芍、西洋參益氣養(yǎng)血活血；第二階段血氣失和較重，變生痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物，此時治以調和氣血與祛邪安臟并重，常用木香、枳殼、佛手理氣通絡，桃仁、紅花或水紅花子活血祛瘀，防己、黃芪、白術利水濕，陳皮、半夏、茯苓化痰濕等；第三階段為痰瘀熱互結、肝積形成，治宜重藥祛邪化積為先，調和氣血在后，常用莪術、水蛭破血逐瘀，牡蠣、浙貝母、鱉甲軟堅散結。

2.3 顧護正氣，增強免疫

陳新瑜重視人體正氣，認為正氣的穩(wěn)定充足與否關系著疾病的進展和預后，《醫(yī)學真?zhèn)鳌吩啤拔┪迮K充足，六腑調和，經(jīng)脈強盛，雖有所傷，也不為病[18]”，《素問·刺法論》指出“正氣內(nèi)存，邪不可干[11]”，強調正氣有損之時，即為毒邪作祟之機，故陳新瑜臨床重視扶正以祛邪，同時認為顧護正氣當以“脾土”為中心，《素問·太陰陽明論》言“脾為土而養(yǎng)萬物，四時五臟皆須土氣之滋養(yǎng)[9]”，臨床對于本病患者常以補脾生血、補中益氣為法，多加用云芝、西洋參、太子參、炙黃芪等藥。正氣強盛、氣血充足則鼓邪外出，同時補益脾土可充養(yǎng)他臟，增強免疫，進而促進疾病的痊愈。

2.4 合理應用現(xiàn)代藥理學，隨證加減

陳新瑜臨床用藥常結合現(xiàn)代藥理學隨證加減，如有研究認為荷葉堿能通過增加脂酶活性、減少氧化應激及調控脂質合成而顯著降脂[19]，同時樓招歡等[20]通過研究得出荷葉具有減輕肝損，拮抗NAFLD 的作用，因此對于血脂偏高者，陳新瑜常加用荷葉降脂化濁。又如王同壯等[21]研究認為絞股藍葉水提取物可能通過增加模型大鼠骨骼肌肌膜上GLUT-4 蛋白表達和抑制骨骼肌炎癥而起到降低血糖的作用，故對于合并糖尿病者，陳新瑜常加用絞股藍以降糖，臨床收效頗佳。本病患者多伴有代謝相關性疾病，合理應用現(xiàn)代藥理學知識，可有用藥直達病所，事半功倍之效。

3 病案舉隅

患者，男，44歲，2019年4月4日至重慶市中醫(yī)院就診。主訴：疲倦乏力3年?，F(xiàn)病史：3年前即時有疲倦感，伴全身乏力，晨起惡心欲嘔，多次于當?shù)卦\所口服中藥后癥狀緩解，停藥即反復。遂來診，診時見：疲倦乏力，時有頭昏，體胖，面晦，雙眼眶灰黑，晨起惡心欲嘔，右脅不舒，時有噯氣，納食尚可，眠差，入睡困難，尿黃，大便正常；舌暗紅，見瘀點，兩側見齒痕，苔白黃相間，微膩，舌下絡脈瘀曲，脈沉濡；肝掌陽性。既往病史：乙肝病史10年，1年前開始口服恩替卡韋分散片抗病毒。曾有少量飲酒史，已戒1年余，吸煙數(shù)年。輔助檢查：血常規(guī)示血小板119×109/L；肝功示丙氨酸轉氨酶（ALT）73 U/L，天冬氨酸轉氨酶（AST）49 U/L，γ-谷氨?；D移酶（GGT）77 U/L，膽堿酯酶（CHE）12 141 U/L，乙型肝炎病毒定量（HBVDNA）低于檢測下限；腹部彩超示部分肝提示脂肪肝，左腎囊腫伴囊壁鈣化；肝纖維化瞬時彈性成像測定（Fi broScan）肝臟脂肪變性定量（CAP）336 dB/M，肝臟彈性硬度（E）22.3 kPa。西醫(yī)診斷：1.CHB；2.NAFLD（重度）；3.肝纖維化（F4>17.5 kPa），對照肝臟組織學纖維化分期標準，已達肝硬化水平。中醫(yī)診斷：肝積（血氣失和，痰瘀互結證）。處方：當歸10 g，丹參15 g，白芍15 g，太子參15 g，白術15 g，竹葉柴胡15 g，防風15 g，醋鱉甲30 g（先煎），桃仁10 g，佛手15 g，炒雞內(nèi)金15 g，醋龜甲10 g（先煎），莪術10 g，鹽澤瀉10 g，姜黃10 g，燙水蛭3 g，牡蠣30 g（先煎），法半夏10 g，陳皮15 g，酒黃芩10 g，炒蒺藜15 g，合歡皮30 g，薏苡仁30 g，山藥15 g，紅曲6 g，共7劑，水煎，2日1劑，150 mL/次；雙環(huán)醇片25 mg，口服，3次/d，保肝降酶；囑患者忌辛辣油膩飲食，適當運動。

二診：2019年4月25日，諸癥均減，舌脈同前。肝功：GGT 71 U/L，余酶譜及血常規(guī)均正常，F(xiàn)ibroScan：CAP 288 dB/M，E 16 kPa。守原方15劑。

三診：2019年7月1日，患者訴右脅隱痛，時感腹脹，大便溏瀉；舌紅，見瘀點，苔薄白，脈沉略實。肝功：ALT 106 U/L，AST 59 U/L，GGT 96 U/L，HBVDNA陰性，F(xiàn)ibroScan：CAP 312 dB/M，E 16.5 kPa。追問患者近期生活，言之酷夏飲冷增多，常有聚餐，期間油膩辛辣之品俱沾。處方：竹葉柴胡15 g，炒枳殼15 g，茯苓20 g，焦白術15 g，茵陳30 g，垂盆草30 g，丹參15 g，郁金10 g，醋延胡索15 g，浙貝母10 g，醋鱉甲15 g（先煎），芡實10 g，荷葉30 g（先煎），絞股藍15 g，姜黃10 g，焦山楂15 g，澤瀉10 g，薏苡仁30 g，山藥15 g，蓮子30 g，仙鶴草30 g，蒲公英15 g，佛手15 g，炒麥芽30 g，共15劑。再囑飲食起居注意事項。

四診：2019年8月23日，稍有乏力，余癥皆無。肝功：GGT 88 U/L，F(xiàn)ibroScan：CAP 258 dB/M，E 10.6 kPa。肝臟脂肪變性定量已降至輕度，肝彈性硬度降至F2F3（9.7～12.4 kPa）水平，對照肝臟組織學纖維化分期標準，肝組織有匯管區(qū)纖維性擴大，少數(shù)纖維間隔形成，但無硬化結節(jié)。續(xù)原方7劑以鞏固。此后每3個月復診一次，無明顯癥狀，F(xiàn)ibroScan 基本維持在輕度脂肪肝及F2F3水平，未向肝硬化方向進展。

按：中年男性患者，久居重慶，形體肥胖，易招濕邪，耗傷陽氣，阻礙氣血運行，乙肝病史多年，毒伏肝臟，久則損及正氣，入絡傷血，故“血氣不和”為該患者之病機，氣機不調則肝氣不舒故見脅肋不適，肝氣犯胃，致胃失和降，見噯氣、惡心欲嘔，胃不和則臥不安，見失眠，氣機不調致水濕困脾、氣血不足，見疲倦乏力、脈沉濡，氣血運行不暢，久而生瘀，故見面色晦暗、眼眶灰黑等，舌暗紅、見瘀點、舌下脈絡瘀曲均為瘀重之表現(xiàn)，血氣不和，傷及肝脾胃等臟腑，化生痰瘀，膠著成積。故治當以重藥消積，同時調和氣血以安臟。方中以破血逐瘀之重劑莪術、水蛭及活血化瘀之輕劑丹參、桃仁、紅曲，配伍鱉甲、牡蠣等軟堅散結之品共消癥積。同時以當歸、白芍、太子參、龜甲益氣養(yǎng)血活血，配伍柴胡、合歡皮、蒺藜、佛手梳理肝氣及白術、陳皮、半夏梳理脾胃之氣，充養(yǎng)在前，通行在后。同時加用薏苡仁、山藥、雞內(nèi)金等健脾益胃之品健脾以扶正，黃芩、防風佐制以防肝氣過升。二診患者脂肪肝程度由重度轉為中度，肝彈性硬度也有所下降，提示氣血關系調和有效，故癥狀及指標均有好轉，但氣血非短期可和調，積也非一日可除，故守原方。三診時患者瘀象明顯減輕，然因未嚴格控制飲食起居，致新生他癥，血氣不和的病機及痰瘀之邪仍在。結合舌脈及癥狀，呈上實下虛之象，故治當加強顧護正氣之功，稍減和調血氣之力，用藥則更用活血化瘀之力較輕的藥物，如丹參、延胡索、郁金、佛手等，配合柴胡行氣活血、通絡止痛，更用浙貝母配合鱉甲散結消積卻不傷正，加用清解毒邪之品，如蒲公英、仙鶴草、茵陳等，配合澤瀉、荷葉、絞股藍、薏苡仁消脂降濁，焦白術健脾祛濕止瀉，芡實健脾固腎止瀉以補下虛，焦山楂配合炒麥芽消食導滯以消上實。全方以調和氣血并顧護正氣為主，化瘀散結為輔。四診之后患者癥狀基本好轉，實驗室檢查結果基本穩(wěn)定。

4 小結

CHB 和NAFLD 是我國兩大主要肝病類型，兩者合病更是屢見不鮮，在西醫(yī)治療優(yōu)勢不顯的情況下，中醫(yī)藥治療顯得尤為重要。導師緊抓本病“血氣不和”的基本病機，治療全程不離調和氣血，同時重視控制病因、截斷誘因，顧護正氣，用藥有主次輕重之分，最終得到好的療效。此治法在一定程度上改善了患者的肝臟功能，延緩了肝纖維化的進程，對改善患者的生活質量和延長患者生存期有著十分重要的意義，值得臨床應用。