林麗容，陳一斌

(廈門(mén)市中醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361000)

慢性萎縮性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis,CAG)是胃黏膜的慢性炎癥病變，為消化系統(tǒng)常見(jiàn)慢性病，以黏膜層變薄，固有腺體萎縮或數(shù)量減少的病理改變而確診[1]，屬胃癌前疾病，且癌變率高[2]，故積極防治慢性萎縮性胃炎可降低胃癌的發(fā)生。CAG屬“胃痛、痞滿(mǎn)、反酸”等范疇，始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱(chēng)之為“痞”，《傷寒論》云：“心下痞，按之濡”，即心下胃脘痞塞，胸膈脹滿(mǎn)，觸之無(wú)形，按之柔軟，壓之無(wú)痛為痞癥的主要概括。中醫(yī)藥治療該病在緩解癥狀，延緩甚至逆轉(zhuǎn)癌病的進(jìn)程具有優(yōu)越性。

吳耀南教授是第六批全國(guó)名老中醫(yī)，為“全國(guó)200名優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”，師承于著名中醫(yī)學(xué)家涂福音教授，從事中醫(yī)臨床四十余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，學(xué)識(shí)淵博，尤其在脾胃病的診治上具有較高的學(xué)術(shù)造詣，現(xiàn)將其治療慢性萎縮性胃炎的學(xué)術(shù)思想探析如下。

1 脾虛為本,甘溫補(bǔ)之

《諸病源候論》中云：“脾者，臟也；胃者，腑也。脾胃二氣，相為表里……胃受谷而脾磨之，二氣平調(diào)，則谷化而能食。若虛實(shí)不等，水谷不消，故令腹內(nèi)虛脹，或泄，不能飲食，所以謂之脾胃氣不和不能飲食也。”脾與胃居中焦，互為表里，脾氣主清，胃氣主濁,為氣機(jī)升降之樞紐，共同完成飲食、水谷、精微的運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸。若脾胃失和，則中焦氣機(jī)升降失常，則生痞脹，水濕運(yùn)化不及則生泄瀉，《至真要大論·素問(wèn)》云:“清氣在下則生飧瀉，濁氣在上則生嗔脹”?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》中曰：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也。”認(rèn)為百病皆由脾胃衰而生，正氣虛為發(fā)病之本，脾胃為正氣的來(lái)源?！峨s病源流犀燭》曰：“痞滿(mǎn)，脾病也，本由脾氣虛，及氣郁運(yùn)化，心下痞塞滿(mǎn)。”《類(lèi)經(jīng)·疾病類(lèi)》指出:“澀因脾弱，故病脾積，及心腹時(shí)滿(mǎn)?！逼⑽覆蛔?，直接導(dǎo)致脾胃病的發(fā)生，故此“痞病”以脾胃虛弱為發(fā)病之本，概脾虛不運(yùn)，飲食水濕內(nèi)停而生痞滿(mǎn)，下注腸間發(fā)為泄瀉，正如《素問(wèn)·藏氣法時(shí)》所述:“脾病……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化。”外邪內(nèi)侵、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷等，皆可損傷脾胃之氣，致虛成痞。《脾胃論》記載：“飲食失節(jié)，寒溫不適，所生之病，或溏泄無(wú)度，或心下痞悶……皆傷于脾胃所致而然也?！薄跋才瓚n恐，損耗元?dú)?，資助心火?；鹋c元?dú)獠粌闪?，火勝則乘其土位，此所以病也?！彼伢w脾胃虧虛，無(wú)以運(yùn)化，亦乃致生滿(mǎn)，即所謂“臟寒生滿(mǎn)病”。因此，吳師認(rèn)為慢性萎縮性胃炎有脾胃虛損的本質(zhì)，“胃病多久，久病必虛?！爆F(xiàn)代人多出現(xiàn)作息不調(diào)、飲食不節(jié)及情志問(wèn)題，“邪之所湊，其氣必虛”，導(dǎo)致脾胃損傷，功能失常，氣機(jī)不利作痞，若氣機(jī)閉塞甚者則可作痛。

治療上，“虛者補(bǔ)之”，甘溫入脾補(bǔ)脾、脾虛者當(dāng)甘溫補(bǔ)脾、扶正固本。《素問(wèn)·舉痛論篇》謂：“百病皆生于氣。”補(bǔ)虛則以補(bǔ)氣為要，《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》云：“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)”“脾為濕土之臟，術(shù)能燥濕，濕去則脾健，故曰補(bǔ)”，吳師認(rèn)為脾貴在運(yùn)不在純補(bǔ)，治脾虛，主補(bǔ)氣健脾法，多予黃芪、人參、甘草、茯苓、白術(shù)等為甘溫補(bǔ)氣健脾之品，黃芪、白術(shù)為常用藥對(duì)。

2 濕熱為標(biāo)，苦寒瀉之

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……”,脾氣盛，則水津四布。脾屬陰臟，為太陰濕土，喜燥而惡濕，今脾氣虧虛，健運(yùn)失職，水濕困脾為患，如《素問(wèn)·至真要大論》言：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”。《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》“太陰所致，為積飲痞膈”，太陰脾不主運(yùn)化，食飲內(nèi)停于中焦，故痞病者必有濕濁內(nèi)停之證?！镀⑽刚摗吩?“濕為土氣，火熱能生土濕……濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣行，即停滯而生水濕，故濕者多自熱生”，說(shuō)明了久滯之濕必有熱邪相生，濕熱相合，稽留中焦，氣機(jī)阻滯，痞滿(mǎn)或胃痛自發(fā)。《溫病條辨》中焦篇有云：“濕溫之在中焦，太陰病居多”，《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》“諸嘔吐酸，……皆屬于熱”，均指出了胃病與濕熱作邪的直接關(guān)系，胃喜潤(rùn)惡燥，濕熱傷津，胃失濡潤(rùn)，繼而腐化功能受損?！疤巸?nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”，薛氏強(qiáng)調(diào)了濕熱之邪，乃內(nèi)外合邪，既可內(nèi)生，亦可外受，多系與飲食不節(jié)、外感時(shí)邪相合為病，如《蘭室秘藏·中滿(mǎn)腹脹》所言“亦有膏粱之人濕熱郁于內(nèi)而成脹滿(mǎn)者”“風(fēng)寒有余之邪，自表傳里，寒變熱，而作胃實(shí)腹?jié)M”。吳師認(rèn)為濕熱是慢性萎縮性胃炎的發(fā)病的重要因素，脾胃虧虛之本，運(yùn)化、腐熟功能受損，水反為濕，谷反為滯，積滯蘊(yùn)結(jié)中焦，濕可郁久化熱，熱濕相生，然濕熱傷脾，又可加重脾虛，導(dǎo)致惡性循環(huán)。此類(lèi)患者多有飲酒過(guò)度、嗜食油膏、辛辣或感染毒邪如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂幽門(mén)螺桿菌等特點(diǎn)。

“實(shí)者瀉之”，苦能燥濕，苦能瀉熱，濕熱者當(dāng)以苦寒瀉之，清熱利濕?！端貑?wèn)》言：“脾苦濕，急食苦以燥之”“濕淫于內(nèi)，以苦燥之，以淡泄之”“辛苦寒藥，能除濕熱怫郁痞膈”。故吳師治療慢性萎縮性胃炎濕熱證，投以苦寒沉降，清熱利濕之品，臨癥用藥時(shí)注意選用性味平和，以防寒涼敗胃。

3 血瘀為患，辛溫散之

“氣為血帥，氣行則血行”，久病者耗氣耗血，氣虛無(wú)力行血，血行不暢或?qū)嵭白铚?，氣滯而血停均可?dǎo)致瘀血的形成?！额?lèi)證治裁·胃院痛》云：“初痛在經(jīng)，久痛入絡(luò)，經(jīng)主氣，絡(luò)主血也，久痛則血絡(luò)亦痹”，《金匱要略》亦言“腹不滿(mǎn)，其人言我滿(mǎn)，為有瘀血”，《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中載“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”，久病入絡(luò)，胃病久者固先有正虛，后必有血瘀，可因氣虛血瘀，亦可由脾虛失運(yùn)，實(shí)邪閉阻致瘀，如《脾胃論》所云:“脾胃不足皆為血病。《金匱要略心典》云：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂?！毖鋈站茫c諸邪膠結(jié)凝滯，化邪為毒，瘀毒互結(jié)，則向癌毒轉(zhuǎn)化。吳師認(rèn)為發(fā)展至慢性萎縮性胃炎，病程長(zhǎng)久，血瘀為該病的病理關(guān)鍵，血脈瘀滯，氣血失和，“瘀血不去，新血不生”，局部黏膜缺血，失于儒養(yǎng)，導(dǎo)致黏膜萎縮、腺體減少、異型增生等病理改變，瘀久成毒，故瘀血既是病理產(chǎn)物，也是導(dǎo)致疾病發(fā)展、纏綿難愈的重要因素。同時(shí)慢性萎縮性胃炎者內(nèi)鏡下表現(xiàn)[3]為黏膜粗糙，色澤灰白，皺襞變平甚至消失，脈絡(luò)扭曲，走行異常，符合瘀血內(nèi)阻，胃體失榮的病理表現(xiàn)。

“血實(shí)者決之”，辛能散、能行，具有行氣行血、散瘀通絡(luò)的作用，血瘀證辛溫散之，活血通絡(luò)。吳師認(rèn)為慢性萎縮性胃炎以濕熱瘀阻為標(biāo)，《本草便讀》載“凡藤蔓之屬，皆可以通經(jīng)入絡(luò)”，藤類(lèi)藥物多味辛苦、性平和，入經(jīng)通絡(luò)，具有祛風(fēng)滲濕、清熱解毒、消瘀散結(jié)等功效，虛實(shí)皆宜，濕瘀并治，尤可適用于久病緩圖。故吳師臨床多用清風(fēng)藤、忍冬藤、紅藤、九節(jié)茶等藤類(lèi)治療久病濕熱瘀毒互結(jié)證。聯(lián)合補(bǔ)氣健脾護(hù)胃法，臨床效果顯著，且久服不拒。

4 驗(yàn)案

謝某某，女，66歲，2018年10月9日初診。主訴：反復(fù)胃脘部脹滿(mǎn)不適3年余?；颊?年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)胃脘部脹滿(mǎn)不舒，食后脹甚，偶有隱痛，查胃鏡：慢性萎縮性胃炎，HP(+)，予西藥治療后，復(fù)查HP(-)，但癥狀仍反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)癥刻下：胃脘部脹悶，隱痛時(shí)作，按之則舒，伴反酸，喜熱飲食，口干口苦，倦怠乏力，納少，大便干結(jié)，二三日一行，小便偏黃，舌晦暗苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查：胃鏡：(胃竇)慢性萎縮性胃炎，腺上皮低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，HP(-)。

中醫(yī)診斷：胃痞病，辨證為脾虛濕熱瘀阻證，治法:益氣健脾、清熱利濕、化瘀通絡(luò)。自擬胃萎方:黃芪20 g，生白術(shù)15 g，薏苡仁30 g，九節(jié)茶30 g，黃芩10 g，梔子10 g，清風(fēng)藤15 g，紅藤20 g，莪術(shù)15 g，菝葜15 g。10劑，水煎服，日1劑，分早晚飯后溫服。

2018年10月19日二診:服藥后胃脘脹痛、反酸、口苦較前有所改善，效不更方，予續(xù)服10劑。

2018年10月29日三診:服藥后已無(wú)明顯胃痛，仍有腹脹，較前緩解，納食較前增加，口苦已除，二便調(diào)，仍感乏力，予改生白術(shù)為炒白術(shù)，加黨參15 g，麥芽10 g,陳皮10 g，繼服10劑。

2018年11月9日四診:服藥后脹、痛基本痊愈，乏力好轉(zhuǎn)，納食可，寐安，二便調(diào)，舌色較前光澤，膩苔漸消，守方續(xù)服，隨癥加減，隨訪治療3個(gè)月，囑平素注意生活調(diào)攝。

療程3個(gè)月后，患者訴諸癥消除，復(fù)查胃鏡示:慢性非萎縮性胃炎，HP(-)。半年后隨訪，患者訴無(wú)胃痛、反酸再發(fā)。

按語(yǔ):本案系脾胃虧虛，健運(yùn)失司，濕濁中阻，濕邪纏綿，郁久化熱，濕熱膠著，病久入絡(luò)，氣滯血瘀，濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)中焦而發(fā)展為萎縮性胃炎。屬本虛標(biāo)實(shí)之證，故治以扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施。胃萎方中黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾以扶正，余藥苦辛并用，清熱利濕、活血通絡(luò)、散結(jié)解毒散其標(biāo)，遣方用藥切合證機(jī)，補(bǔ)正不助邪，祛邪不傷正，后隨癥加減用藥，亦不離所立大法之要。

5 結(jié)語(yǔ)

慢性萎縮性胃炎是消化系統(tǒng)常見(jiàn)慢性疾病，病程纏綿，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。如今臨床醫(yī)學(xué)以對(duì)癥治療為主，病情易反復(fù)，且無(wú)法阻斷癌病的進(jìn)程。相關(guān)臨床研究已證實(shí)中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎不僅可有效改善癥狀，且能逆轉(zhuǎn)病理轉(zhuǎn)變，延緩或減少胃癌的發(fā)生[4]。

吳耀南教授認(rèn)為慢性萎縮性胃炎以脾虛為本，濕熱、血瘀為重要的病理因素，治療以健脾、清熱利濕、活血通絡(luò)合法，自擬“胃萎方”加減，遣方用藥強(qiáng)調(diào)治標(biāo)以顧其本，性味宜平和，分清主次，有所側(cè)重，注意生活調(diào)攝。