白建蓮，白彩蓮

(子長市計劃生育服務(wù)中心，陜西延安717300)

宮頸癌作為女性盆腔惡性腫瘤最常見的類型之一，具有極高的發(fā)病率和致死率，近年來已逐漸趨于年輕化。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)表明[1-2]，2018年全世界宮頸癌的發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)分別達到57萬和31萬，在女性癌癥致死原因中排名第四位，其危害性已經(jīng)不容忽視。宮頸癌根治術(shù)為臨床治療宮頸癌最常使用的手術(shù)方法之一，目前越來越多的患者接受了宮頸癌根治術(shù)，但其術(shù)后并發(fā)癥仍不可避免，盆腔淋巴囊腫為術(shù)后最常見的并發(fā)癥[3]。盆腔淋巴囊腫的發(fā)病率介于1%～50%之間，有研究報道在淋巴結(jié)清掃術(shù)后可高達58%，且90%以上發(fā)生在術(shù)后6周之內(nèi)[4-6]。淋巴囊腫的形成會引起盆腔感染，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，嚴重者引起中毒性休克導致死亡[7]，因而明確宮頸癌術(shù)后盆腔淋巴囊腫的危險因素勢在必行。有學者對宮頸癌術(shù)后盆腔淋巴囊腫的危險因素進行了研究，但是其結(jié)果并不一致。本研究采用Meta分析的方法對宮頸癌術(shù)后發(fā)生盆腔淋巴囊腫危險因素的相關(guān)研究進行分析，旨在為臨床預防和治療該并發(fā)癥提供參考。

1 資料和方法

1.1 納入和排除標準

納入標準：①研究對象，包括行宮頸癌根治術(shù)(廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù))的患者；②研究類型，包括病例對照研究，語種為中英文；③結(jié)局指標，宮頸癌術(shù)后發(fā)生盆腔淋巴囊腫的危險因素。排除標準：①研究內(nèi)容為宮頸癌術(shù)后盆腔淋巴囊腫合并感染的危險因素；②研究對象數(shù)據(jù)缺失，亦無法獲取數(shù)據(jù)的研究；③研究類型為綜述、中西醫(yī)治療；④NOS量表質(zhì)量評價過低的研究。

1.2 文獻檢索策略

以“宮頸癌術(shù)后發(fā)生盆腔淋巴囊腫的危險因素”為主題，采用關(guān)鍵詞和主題詞結(jié)合的方式進行檢索，并以手工追蹤查找相關(guān)灰色文獻以及主要研究的參考文獻，保證查全率。檢索時限為中英文數(shù)據(jù)庫建立至2020年8月。中文檢索詞“宮頸癌、子宮頸癌”AND“盆腔淋巴囊腫、淋巴水腫”AND“術(shù)后、宮頸癌根治術(shù)”AND“危險因素、相關(guān)因素、影響因素”，中文數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)，維普引文數(shù)據(jù)庫，萬方數(shù)據(jù)庫，中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫；英文檢索詞“Cervical cancer” AND “Pelvic lymphatic cyst、Lymphedema” AND “Postoperative、Radical resection of cervical cancer” AND “Risk factor、relevant factor、Influencing factors”，英文數(shù)據(jù)庫包括：PubMed,Cochrane Library,Web of Science等。

1.3 文獻篩選和資料提取

2名文獻評價員將搜索到的文獻導入EndnoteX9并進行標題摘要的初步篩選，將初篩符合條件的文獻查閱全文進行復篩，最終將符合納入的文獻結(jié)果進行核對并提取主要研究內(nèi)容及數(shù)據(jù)。提取研究的內(nèi)容包括：作者姓名、發(fā)表年份、病例搜集時間、研究類別、樣本量、危險因素。在文獻篩選及資料提取的過程中出現(xiàn)不同意見時，可通過兩人討論或第三方咨詢解決。

1.4 質(zhì)量評價

由2位專門培訓過的研究者使用紐卡斯爾-渥太華量表(TheNewcastle-OttawaScale，NOS)[8]對本研究中的病例對照研究進行質(zhì)量評價，NOS共8個條目9分，得分越高，文獻的質(zhì)量就越高。<7分代表低質(zhì)量，≥7分代表高質(zhì)量[9]。本研究對NOS質(zhì)量評價≤4分的低質(zhì)量文獻予以剔除。

1.5 統(tǒng)計學分析

使用RevMan 5.3軟件對納入文獻進行薈萃分析。使用加權(quán)均數(shù)(WMD)及95%CI對為連續(xù)型變量的危險因素進行表示；使用優(yōu)勢比(OR值)及95%CI對為二分類資料的危險因素進行表示。首先判斷各研究結(jié)果的異質(zhì)性，若P大于0.1，I2小于50%，采取固定效應(yīng)模型；若P小于等于0.1或I2大于等于50%，采用隨機效應(yīng)模型。文獻的發(fā)表偏倚通過漏斗圖來判斷，敏感性通過對各暴露因素Meta分析結(jié)果進行轉(zhuǎn)換效應(yīng)模型和剔除較大比重研究的方式分析判斷。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索獲取文獻209篇，去除重復的文獻后獲得161篇，閱讀題目及摘要后獲得86篇，再次閱讀題目及摘要后獲得文獻38篇，按照納入排除標準對獲得的38篇文章進行全文閱讀后最終納入文獻16篇[10-25]。

2.2 納入文獻的基本特征和質(zhì)量評價

研究共納入文獻16篇[10-25]，均為病例對照研究。納入研究對象共計3084例，病例對照研究質(zhì)量均在5～8分之間，其中7篇高質(zhì)量文獻(評分為7～9分之間)。文獻的具體特征和質(zhì)量評價見表1。

2.3 宮頸癌術(shù)后發(fā)生盆腔淋巴囊腫危險因素的Meta分析結(jié)果

本研究對16篇文獻中可進行定量合并的危險因素進行Meta分析。結(jié)果顯示臨床分期Ⅱ期、浸潤深度>50%肌層、開腹手術(shù)、清掃淋巴結(jié)數(shù)>20個、術(shù)后24 h引流量>100 mL，這5個指標為宮頸癌術(shù)后患者發(fā)生盆腔淋巴囊腫的危險因素。各指標的Meta分析結(jié)果詳見表2。

表1 納入文獻的基本特征和方法學質(zhì)量評價

表2 宮頸癌術(shù)后患者發(fā)生盆腔淋巴囊腫危險因素的Meta分析結(jié)果

續(xù)表

2.4 發(fā)表偏倚與敏感性分析

Meta分析時，當納入研究數(shù)≥10個應(yīng)作漏斗圖進行偏倚性分析，本文應(yīng)對腫瘤類型(鱗癌/腺癌)、臨床分期(Ⅰa/Ⅰb、Ⅱa/Ⅰa、Ⅱa/Ⅰb)做漏斗圖，以“鱗癌/腺癌”為例，結(jié)果顯示漏斗圖較為對稱，提示發(fā)表偏倚較小，見圖1。對各因素進行隨機與固定效應(yīng)模型轉(zhuǎn)換及去除比重較大研究的方法進行敏感性分析，分析前后各因素的OR值與WMD值基本一致，其敏感性較低，表明Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)定可靠。

3 討論

1950年學者Kobayashi最早提出盆腔淋巴囊腫的概念[26]，其發(fā)生雖不能直接危及患者的生命，但會引起盆腔周圍組織結(jié)構(gòu)的壓迫性疼痛，亦可引起下肢淋巴水腫、深靜脈血栓，嚴重影響患者的康復治療及生活質(zhì)量。目前國內(nèi)外學者對淋巴囊腫的形成機制還不是很清楚，有觀點認為其原因可能與淋巴循環(huán)的平衡被打破有關(guān)[18，27]：宮頸癌根治術(shù)后正常的盆腔淋巴組織結(jié)構(gòu)被破壞，同時也破壞了淋巴回流的通道，導致回流的淋巴液積聚于盆腔組織間隙之內(nèi)，從而形成淋巴囊腫；盆腔淋巴組織與下肢淋巴組織存在淋巴液的接收平衡，當盆腔淋巴組織破壞嚴重時，易形成囊腫，而且囊腫的大小及伴隨癥狀也隨淋巴組織的破壞程度不同而不同，因而并不是所有患者術(shù)后都會發(fā)生淋巴囊腫。

本Meta分析結(jié)果顯示Ⅱ期的宮頸癌患者術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫的風險為Ⅰ期患者的4.49倍，為其高危險因素，但其合并結(jié)果為高異質(zhì)性，因而今后還需更高質(zhì)量的前瞻性研究予以驗證。結(jié)果亦表明臨床分期為Ⅱa的患者合并風險明顯高于Ⅰa期和Ⅰb期的患者(OR：1.85、1.85)，Yoo，等[28]研究表明臨床分期與盆腔淋巴囊腫存在密切關(guān)系，也證明了本研究結(jié)果的正確性。宮頸癌侵襲盆腔的范圍越大，手術(shù)的創(chuàng)傷也越大，從而導致淋巴囊腫的可能性越大。臨床上宮頸癌根治術(shù)主要通過腹腔鏡進行，其優(yōu)點是創(chuàng)傷小、手術(shù)視野開闊及術(shù)后恢復快，有學者[29]對宮頸癌應(yīng)用開腹及腹腔鏡兩種手術(shù)方式進行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后者可顯著降低術(shù)后盆腔淋巴囊腫的發(fā)生機率。本研究顯示當清掃淋巴結(jié)數(shù)>20個時，患者術(shù)后發(fā)生淋巴膿腫的機率增加了2.49倍，有研究[30]表明盆腔淋巴囊腫的形成主要與淋巴結(jié)清掃術(shù)有關(guān)，淋巴結(jié)清掃數(shù)超過14個時，隨著清掃數(shù)目的增加，淋巴囊腫的機率也隨之增加，Weinberger，等[6]的研究也證實了淋巴結(jié)清掃數(shù)為術(shù)后淋巴囊腫的危險因素。

目前治療宮頸癌術(shù)后淋巴囊腫的方法較多，主要包括中醫(yī)、西醫(yī)以及中西醫(yī)結(jié)合治療。臨床上應(yīng)從源頭主動降低盆腔淋巴囊腫的形成：不斷改進手術(shù)方法，制定標準化的手術(shù)流程及淋巴囊腫預防方案。經(jīng)皮導管硬化技術(shù)[31]被認為是目前治療宮頸癌術(shù)后淋巴囊腫的最優(yōu)選擇，具有微創(chuàng)、復發(fā)率低及易操作等優(yōu)點；中醫(yī)及與西醫(yī)結(jié)合的治療應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代診斷技術(shù)為患者選擇適合自身的診治方案。