史凌子，鄧 婕

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院普外科，河北石家莊050019，2.南方醫(yī)科大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410005)

骨巨細(xì)胞瘤(giant cell tumor，GCT)是一類具有潛在侵襲性的原發(fā)骨腫瘤，好發(fā)于20～40歲的中青年[1]。脊柱GCT僅占脊柱原發(fā)腫瘤的2%～3%[2]，其中胸椎病變更少見。而原發(fā)于骨的惡性纖維組織細(xì)胞瘤(malignant fibrous histiocytoma，MFH)的一類亞型常與GCT有相似表現(xiàn)，易與不典型的GCT發(fā)生混淆引起誤診[3]。本文報(bào)告了近期我院收治1例病理誤診為MFH的高位胸椎GCT的患者臨床資料，簡(jiǎn)單回顧了兩病的診斷思路、分析了誤診的可能原因，為以后臨床工作提供經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 患者

女性，32歲。主訴：胸背部間斷隱痛2月，癥狀加劇1周。2月前無故出現(xiàn)胸背部陣發(fā)性隱痛；無頭頸部及肩周沉重感，不伴咳嗽咳痰及咯血，無胸悶氣短等；1周前疼痛明顯加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT提示上縱膈占位性病變伴鄰近骨質(zhì)破壞，遂就診于我院。

1.2 治療

入院后CT檢查示T1、T2椎體前方見不規(guī)則軟組織影，鄰近椎體骨質(zhì)破壞。腫物穿刺病理考慮間葉源性腫瘤，免疫組化：AE1/AE3(-)，Vim(+)，Des(-)，CD34(血管-)，CD163(+)，SMA(-/+)，Ki67(陽性細(xì)胞數(shù)15%)，S100(-/+)，考慮為纖維組織細(xì)胞性腫瘤(見圖1)。遂給予AI化療方案第一、第二周期化療(異環(huán)磷酰胺10 g+吡柔比星80 mg)。第二周期化療結(jié)束后10 d，患者無明顯誘因出現(xiàn)輕微活動(dòng)后疼痛明顯加重，伴肩部牽涉痛，自述低頭時(shí)觸電感，因無法正常生活而再次住院。查體：脊柱生理彎曲正常，頸椎下段及胸椎上段叩痛及壓痛明顯，向雙側(cè)肩胛區(qū)放射，右側(cè)頸部可觸及腫物，壓痛，觸時(shí)無放射痛。輔助檢查提示病變區(qū)域?yàn)槊黠@的骨質(zhì)破壞，腫物壓迫脊髓。給予頭頸胸支架固定、放療及對(duì)癥治療均無效?；颊呒捌浼覍俨煌庑性俅未┐倘〔±恚笾苯邮中g(shù)。術(shù)前評(píng)估：X線及CT提示：T1、T2椎體前方不規(guī)則軟組織影，病變侵及椎管(見圖2箭頭所指)；MRI檢查示右后上縱膈可見不規(guī)則混雜等T1長(zhǎng)T2信號(hào)，內(nèi)見結(jié)節(jié)狀長(zhǎng)T1短T2信號(hào)，邊界欠清，長(zhǎng)徑約5.4 cm，與胸1椎體相連，椎體及附件骨可見骨質(zhì)破壞，病變突向椎管內(nèi)(見圖3箭頭所指)；顱動(dòng)脈血管造影提示腫物血供來源于右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈(見圖4箭頭所指)；食管鏡提示腫物未侵及食管。一期手術(shù)在全身麻醉下行后路胸1椎體節(jié)段椎管減壓術(shù)+內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中充分暴露頸5～胸4雙側(cè)關(guān)節(jié)突，依次置入內(nèi)固定物；暴露胸1、2棘突及椎管后壁，顯露該節(jié)段硬膜囊，探查發(fā)現(xiàn)腫物凸入椎管，硬膜囊及胸1神經(jīng)根受壓明顯；二期手術(shù)于2周后在全身麻醉下行前路右后上縱膈腫物切除+胸1椎體病灶清除+內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中充分暴露，見腫物位于胸1椎體前方，該椎體受侵伴病理性骨折；充分切除瘤樣組織(包括胸1椎體及上、下相鄰軟骨終板、相鄰椎間盤及硬膜囊周邊)，置入適合尺寸人工椎體。手術(shù)全程順利，術(shù)后安返病房。

1.3 結(jié)果

術(shù)后患者繼續(xù)給予支架頭頸胸固定避免活動(dòng)損傷，原肩部牽涉痛及低頭時(shí)觸電感等病變癥狀消失，術(shù)后查體未出現(xiàn)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。復(fù)查X線提示頸6～胸4水平可見金屬內(nèi)固定器，胸1椎體可見金屬填充物(見圖5)。手術(shù)后病理報(bào)告(見圖6)可見多核巨細(xì)胞(A)和梭形纖維母細(xì)胞樣基質(zhì)細(xì)胞(B)，符合骨巨細(xì)胞瘤。術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查提示無復(fù)發(fā)跡象。

2 討論

2.1 診治回顧

2.1.1 病史及臨床表現(xiàn) 脊柱GCT多因位置深、毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，表現(xiàn)常不典型。病程時(shí)長(zhǎng)主要由腫物生物學(xué)特性決定，存在數(shù)周內(nèi)快速進(jìn)展者、也有遷延數(shù)年者；臨床表現(xiàn)也因病變節(jié)段而有所差異，高位椎體(頸椎、胸椎)者常以病變周圍麻木、疼痛為主要表現(xiàn)；而低位椎體(骶椎、尾椎)病變可能有臀尖包塊、排尿困難等不同癥狀；表現(xiàn)為截癱者考慮病變累及脊髓組織，突發(fā)劇烈疼痛者則存在病理性骨折可能[4]。因此單從病史及臨床表現(xiàn)不具有較高診斷價(jià)值。惡性纖維組織細(xì)胞瘤(malignant fibrous histiocytoma,MFH)發(fā)病緩慢，病史通常在幾個(gè)月至數(shù)年不等；其中原發(fā)于骨骼者稱為骨惡性纖維組織細(xì)胞瘤(malignant fibrous histiocytoma of bone，BMFH)，通常見于長(zhǎng)骨的干骺端或骨端，下肢病變多于上肢，局部疼痛及腫脹為其主要癥狀，突然的局部劇痛也考慮病理性骨折[5]。本文報(bào)道的患者初診時(shí)病變位于胸椎，病程進(jìn)展十分迅速，從發(fā)病到急性神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)發(fā)生在2個(gè)月內(nèi)，結(jié)合前述的臨床特點(diǎn)，應(yīng)考慮GCT可能。并且在后續(xù)治療效果不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)對(duì)病理結(jié)果提出質(zhì)疑，條件允許下可再次取材加以確診。

2.1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 經(jīng)典的“皂泡樣”改變?yōu)殚L(zhǎng)骨GCT在X線檢查時(shí)的特征性表現(xiàn)，而非長(zhǎng)管狀骨GCT如脊柱病變可能因椎體骨皮質(zhì)較薄、易被腫瘤破壞，而表現(xiàn)出更明顯的溶骨現(xiàn)象、相對(duì)更大的軟組織腫塊[6-7]，不具有特征性，漏診率可高達(dá)50%[7]；目前公認(rèn)CT及MRI檢查為脊柱GCT確診的主要影像學(xué)依據(jù)。其中脊柱GCT在CT以椎體的膨脹性溶骨性的骨質(zhì)破壞伴大體積軟組織腫塊為特點(diǎn)，病變邊界清晰，無骨膜反應(yīng)；而MRI檢查尚不具有CT檢查的明顯特征，常作為CT的輔助參考、判斷軟組織病變；絕大多數(shù)脊柱GCT在MRI檢查T1期顯現(xiàn)出以低信號(hào)為主的等低信號(hào)；T2期主要呈高信號(hào)[8]。BMFH最常見的X線表現(xiàn)為溶骨性破壞(93%)，約1/3并發(fā)病理骨折，半數(shù)合并骨膜反應(yīng)，雖CT及MRI無特征性改變[9]，但癥狀輕而骨質(zhì)破壞明顯為其診斷時(shí)考慮要點(diǎn)。匯總該患者的影像學(xué)檢查：T1椎體呈擴(kuò)張性溶骨性改變，伴有明顯的骨質(zhì)破壞；病變界清，骨皮質(zhì)連續(xù)；但未見經(jīng)典“皂泡樣”的骨質(zhì)變化，考慮可能原因?yàn)椴∽兾挥谧刁w，確診還需進(jìn)一步明確病理。

2.1.3 病理解讀 Jaffe于上世紀(jì)中葉依據(jù)GCT光鏡下表現(xiàn)率先提出GCT病理學(xué)分級(jí)?！禬HO2002年版軟組織與骨腫瘤病理學(xué)及遺傳學(xué)》依據(jù)其生物學(xué)行為將GCT分為2種：①巨細(xì)胞瘤。雖為良性，尚不無研究可明確排除局部侵襲及術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能；②惡性巨細(xì)胞瘤，也稱巨細(xì)胞瘤中的惡性、巨細(xì)胞瘤惡變。細(xì)分為原發(fā)和繼發(fā)兩類。前者極少見到，指初次發(fā)病時(shí)病理就顯示為良性巨細(xì)胞與高度惡性肉瘤相間。后者指初次發(fā)病時(shí)病理檢查提示為良性，治療后惡變的情況，特點(diǎn)為治療數(shù)年后才可出現(xiàn)，且惡變后惡性程度很高[10-11]。惡性纖維組織細(xì)胞瘤或普通骨肉瘤為現(xiàn)研究階段已知的惡變類型[12]。GCT及BMFH光鏡下細(xì)胞成分均具有多樣性；而BMFH細(xì)胞波形蛋白(vimentin)免疫組化檢測(cè)均為陽性，可作為排除診斷的依據(jù)之一。需要特別注意的是，惡性GCT與巨細(xì)胞型BMFH常有更為相似的病理表現(xiàn)極易誤診，主要鑒別依據(jù)可參考前者鏡下可見到經(jīng)典的多核巨細(xì)胞[13]，免疫組化存在vimentin巨噬細(xì)胞標(biāo)記酶陰性可能[9-14]。該病例因病理組織具有不典型性，免疫組化提示vimentin為陽性，再次送檢或完善免疫組化指標(biāo)可以更好地進(jìn)行鑒別。

2.2 思考

2.2.1 術(shù)前輔助治療 放射治療常用于術(shù)前手術(shù)困難及無法完整切除者，也可用于術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)者[15]；但傳統(tǒng)術(shù)后即刻放射治療可能會(huì)引起傷口難以愈合、骨巨細(xì)胞腫瘤惡變[16]。據(jù)報(bào)道，大約1%的GCT疾病患者會(huì)隨著病情的進(jìn)展而轉(zhuǎn)化為惡性肉瘤，輔以放療的患者或存在更高的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[17]，因此筆者尚不推薦放射治療。脊柱GCT富含血供，通常術(shù)前在明確腫瘤與周圍血供的關(guān)系后考慮行選擇性瘤體栓塞，以保障術(shù)中更少的出血及更清晰的視野。本例患者放化療期間疾病進(jìn)展迅速，考慮腫瘤為不敏感類型且本身增殖較快，目前尚無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前放化療有此類副作用。由于目前手術(shù)治療為主流，相關(guān)術(shù)前輔助治療報(bào)道較少，系統(tǒng)治療指南尚待考證。

2.2.2 手術(shù)方式的選擇 現(xiàn)階段公認(rèn)的脊柱GCT治療主流措施仍為手術(shù)，黃穩(wěn)定等建議在手術(shù)技術(shù)精湛的條件下盡可能采用椎體整塊切除術(shù)，較單純的病灶清除術(shù)有更好的預(yù)后[15]。該例患者在疾病迅速發(fā)展的情況下及時(shí)給予手術(shù)治療為正確選擇，但由于腫瘤位于第一胸椎，位置較深無法整塊切除病變椎體，術(shù)后仍存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)甚至惡變可能[15，18]，后續(xù)的輔助治療及密切復(fù)查至關(guān)重要。