黃 偉，趙 妮，王艷玲

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院輸血科，陜西延安716000)

卵巢癌是女性常見腫瘤，發(fā)病率僅次于宮頸癌和子宮體癌，其中75%以上的卵巢癌為上皮性卵巢癌[1]。隨著腫瘤減滅手術(shù)和聯(lián)合化療手段的發(fā)展進步，雖然其5年生存率由上世紀的30%提高到了現(xiàn)在的50%左右，但臨床仍然有70%左右的患者終將復(fù)發(fā)，其死亡率仍然居于女性惡性腫瘤之首[2]。腫瘤組織血管豐富，手術(shù)過程?？赡芤鸫罅砍鲅?，因此手術(shù)過程中不可避免要進行輸血。手術(shù)中輸血方式包括自體輸血和異體輸血，近年來有研究表明異體輸血可能會影響患者術(shù)后免疫功能[3-4]，而機體免疫功能是影響腫瘤細胞逃逸的重要原因。輔助性T淋巴細胞17(Helper T cell 17，Th17)和調(diào)節(jié)性T細胞(Regulatory T cells,Treg)分別是一類T細胞亞群；Th17主要通過IL-17來參與和促進免疫炎癥反應(yīng)；胸腺生成的Treg主要表達叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子3(Foxp3)，F(xiàn)oxp3+CD4+CD25+Treg參與免疫疾病的主動抑制，能阻礙對癌細胞的免疫監(jiān)視；臨床常以Th17/Treg的比值來衡量免疫平衡狀態(tài)。本研究比較自體輸血和異體輸血對上皮卵巢癌患者Th17/Treg平衡的影響來探討輸血方式是否會通過影響免疫功能來影響患者的術(shù)后預(yù)后并探討其獨立危險因素，以期為卵巢癌的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年1月至2016年1月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院進行手術(shù)治療的122例上皮卵巢癌患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)過程中的輸血方式分為自體輸血組(A組)和異體輸血組(B組)，其中自體輸血組58例，異體輸血組64例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合卵巢癌相關(guān)診斷標準[5]，術(shù)后經(jīng)病理證實為上皮性卵巢癌；②首次確診首次手術(shù)；③所有患者麻醉用藥相同；④術(shù)前未接受過放療、化療等相關(guān)治療；⑤無輸血史；⑥已獲得患者及家屬知情同意；⑦ASA分級I～III級。

排除標準：①排除病例資料不完整的患者；②排除既往合并其它惡性腫瘤的患者；③排除伴有自身免疫性疾病的患者；④排除凝血功能障礙患者；⑤排除術(shù)前2年內(nèi)使用過免疫調(diào)節(jié)劑的患者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)及輸血方法 所有患者根據(jù)具體情況，Ⅰ-Ⅱ期患者進行分期手術(shù)，Ⅲ-Ⅳ期進行腫瘤減滅術(shù)，基本術(shù)式包括：經(jīng)腹子宮全切除術(shù)及雙附件切除術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)、盆腹腔轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)、盆腔淋巴清掃術(shù)，腫瘤減滅術(shù)以殘余病灶直徑≤2 cm為標準。所有患者于術(shù)后7～14 d接受紫杉醇聯(lián)合順鉑化療(TP方案)，6～8個療程。A組圍術(shù)期采用急性等容性血液稀釋自體輸血：入室后開放肘正中靜脈，行血氧和血壓監(jiān)測，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征變化；對術(shù)中預(yù)計失血量超過800 mL的患者在術(shù)前采集400～800 mL全血并儲存于標準儲血袋中，同時經(jīng)另一條靜脈通道輸入等量5%膠體液萬汶，在臨近手術(shù)結(jié)束(或術(shù)中發(fā)生血流動力不穩(wěn)定)時回輸自體血。B組圍術(shù)期采用常規(guī)異體輸血。

1.3.2 免疫指標檢測 分別于清晨空腹采集兩組術(shù)前和術(shù)后1、7、14 d的外周靜脈血標本5 mL于肝素抗凝管中，分別以其特征分泌的IL-17和CD25+Foxp3+標記Th17和Treg占CD4+T淋巴細胞的比例，分別加入FITC-CD4單抗、APC-CD25單抗、IL-17單抗和PE-Foxp3單抗，使用貝克曼庫爾EPICS ALTRA 流式細胞儀檢測Th17細胞和Treg細胞占CD4+細胞群的百分比。相應(yīng)抗體、試劑和裂解液購自Sigma公司，所有操作嚴格按照說明書進行。

1.3.3 一般資料收集 收集所有患者的病歷資料，記錄患者的病理學(xué)特征、FIGO分期、年齡、月經(jīng)史、生育史、標志物CA125、分化程度、術(shù)后殘余腫瘤直徑、有無腹膜轉(zhuǎn)移、是否鉑類敏感以及輸血方式等資料。所有患者在化療結(jié)束后每3個月進行定期盆腔B超復(fù)查檢查患者的復(fù)發(fā)情況，根據(jù)情況必要時可增加CT或MRI檢查，并檢測患者的血清腫瘤標志物，每月進行電話隨訪，每組術(shù)后隨訪3年，以連續(xù)三個月電話失訪并6個月內(nèi)門診復(fù)查失訪為失訪，隨訪終點為疾病發(fā)生進展或患者死亡或第36個月末次隨訪截止時間，記錄患者的無進展生存期(Progress Free Survival，PFS)。繪制A、B兩組的無進展生存曲線，對影響上皮性卵巢癌患者預(yù)后的因素分別進行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 免疫功能指標比較

術(shù)前A、B兩組Th17(%)、Treg(%)、Th17/Treg比值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、7、14 d B組Th17(%)、Th17/Treg比值均顯著下降(P<0.05)，Treg(%)顯著升高(P<0.05)；A組Th17(%)未發(fā)生顯著變化，Treg(%)顯著升高，Th17/Treg顯著下降，但同一時間組間比較A組Th17(%)、Th17/Treg比值顯著高于B組(P<0.05)，Treg(%)顯著低于B組，組間、時間點交互效應(yīng)比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 術(shù)前術(shù)后兩組Th17、Treg百分比及比值比較

2.2 生存曲線比較

A組失訪4例，B組失訪6例，總失訪率8.19%。A組3年無進展生存率53.70%(29/54)，B組3年無進展生存率32.75%(19/58)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組的無進展生存曲線經(jīng)log-rank(mantel-Cox)test檢驗，χ2=3.881，P=0.048；經(jīng)Gehan-Breslow-Wilcoxontest，χ2=4.718，P=0.029；差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖1。

2.4 單因素分析

共納入112例患者進行單因素分析，術(shù)后3年無進展生存率在年齡、孕次、產(chǎn)次、絕經(jīng)、病理類型、術(shù)前CA125上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在FIGO分期、化療后CA125、殘余腫瘤直徑、腹膜轉(zhuǎn)移、鉑類是否敏感、術(shù)后14 d Th17/Treg和輸血方式上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 影響術(shù)后3年無進展生存率的單因素分析

2.5 Logistic回歸分析

將2.4中的單因素納入多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果表明FIGO分期Ⅲ～Ⅳ期、中低分化、化療后CA125≥35U/mL、殘余腫瘤直徑≥1cm、腹膜轉(zhuǎn)移、對鉑類不敏感、術(shù)后14 d Th17/Treg<0.6異體輸血是影響上皮性卵巢癌患者無進展生存期的獨立危險因素(P<0.05)，自體輸血是其獨立保護因素(P<0.05，見表4)。

表4 影響無進展生存期的logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

近年來已有研究[6-7]發(fā)現(xiàn)異體輸血可能影響患者的免疫功能，而免疫功能是影響患者術(shù)后恢復(fù)和遠期生存情況的重要因素。

當病原體入侵或體內(nèi)發(fā)生微炎癥反應(yīng)時，抗原刺激CD4+T淋巴細胞活化，并釋放多種炎癥介質(zhì)和細胞因子，發(fā)揮促炎反應(yīng)以消滅病原體。在消滅病原體的同時，大量被激活和放大的炎癥因子可能會對正常組織細胞造成損傷，因而需要機體啟動相應(yīng)的免疫抑制反應(yīng)，以維持機體的免疫反應(yīng)平衡[6]。Th17即是CD4+T淋巴細胞中負責促進免疫應(yīng)答的細胞亞群，Treg則是CD4+T淋巴細胞中負責免疫抑制的細胞亞群，兩者的含量和比值可以代表機體的免疫平衡狀態(tài)[7]。本研究中，在術(shù)后，A組Th17有所下降但無顯著差異，B組Th17百分比顯著下降，A組Treg顯著升高，但升高的幅度顯著小于B組，整體上A組Th17/Treg下降幅度顯著低于B組，說明A組促炎反應(yīng)未受到顯著抑制，且免疫抑制狀態(tài)顯著輕于B組。夏敏，等[8]在全麻手術(shù)患者中發(fā)現(xiàn)自體血液回輸對免疫狀態(tài)(CD4+/CD8+)的影響優(yōu)于異體輸血，有利于術(shù)后感染控制。周橋靈，等[9]發(fā)現(xiàn)異體輸血會降低惡性胃腸腫瘤患者術(shù)后的CD4+/CD8+T淋巴細胞亞群比例、NK細胞百分比和免疫球蛋白含量，貯存式自體成分輸血有利于術(shù)后免疫功能恢復(fù)。Treg能通過分泌TGF-β來抑制T細胞活化，能對Th17細胞誘導(dǎo)的促炎反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用，Treg升高會促使機體的免疫平穩(wěn)向免疫抑制方向移動。這是因為異體輸血中的異體成分會引發(fā)機體的非特異性免疫抑制，影響機體的免疫平衡狀態(tài)，而自體輸血于術(shù)前采集，理論上可以杜絕溶血、過敏和抗原抗體免疫反應(yīng)，可有效降低對機體免疫平衡的影響[10]。

研究發(fā)現(xiàn)大部分惡性腫瘤患者都處于免疫抑制狀態(tài)，機體的免疫平衡是影響癌癥發(fā)病、進程以及遠期生存的重要因素[11]。既然不同的輸血方式對上皮性卵巢癌患者術(shù)后的免疫平衡狀態(tài)有影響，可能會進一步影響術(shù)后的遠期療效。本研究術(shù)后隨訪3年，發(fā)現(xiàn)A組的無進展生存率顯著高于B組，且兩組的生存曲線差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。認為之所以不同輸血方式會影響遠期生存率是因為機體在手術(shù)過程中大量出血，腫瘤細胞會伴隨著出血從病灶內(nèi)溢出，而異體輸血成分導(dǎo)致機體的免疫抑制狀態(tài)加重，F(xiàn)oxp3+表達于CD4+CD25+T淋巴細胞，具有高免疫抑制性，其百分比升高將不利于機體對逃逸的循環(huán)腫瘤細胞(circulating tumor cell，CTC)進行監(jiān)視報告，其對Th17的抑制作用也會不利于機體消除逃逸的腫瘤細胞，這都會增加腫瘤復(fù)發(fā)風險[12]；還有研究認為異體血液中的白細胞會降低細胞間粘附分子的表達，增加腫瘤細胞轉(zhuǎn)移風險[13]。彭濤，等[14]研究發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期末輸血、僅輸血漿和輸紅細胞的肝癌患者的無復(fù)發(fā)生存率和總生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，認為無論異體血漿輸注還是異體紅細胞輸注均對肝癌患者的術(shù)后生存不利。一項對8158名惡性腫瘤患者的Meta分析[15]表明異體輸血對惡性腫瘤的復(fù)發(fā)率以及5年內(nèi)的生存率有重要影響，但對6～20年內(nèi)的生存率無顯著影響。

本研究發(fā)現(xiàn)FIGO分期Ⅲ～IV期、中低分化、化療后CA125≥35 U/mL、殘余腫瘤直徑≥1 cm、腹膜轉(zhuǎn)移、對鉑類不敏感、術(shù)后14 d Th17/Treg<0.65、異體輸血是影響上皮性卵巢癌患者無進展生存期的獨立危險因素，自體輸血是其獨立保護因素。其中分期和分化程度是直接影響惡性腫瘤患者預(yù)后的重要因素，分期越早，手術(shù)難度越低，預(yù)后越好，分化程度越低，惡性程度越高，預(yù)后越差；分期晚的患者往往伴隨著腹膜轉(zhuǎn)移，同時會增加手術(shù)難度，III～IV期患者腫瘤減滅術(shù)后腫瘤殘余的風險更高，更容易發(fā)生疾病進展和轉(zhuǎn)移；CA125是卵巢癌的特異性標志物，其含量升高往往預(yù)示著不良預(yù)后；鉑類敏感度是影響術(shù)后化療效果的重要因素，文獻報道鉑類不敏感患者死亡風險為敏感患者的4.34倍[16]；異體輸血會影響機體免疫狀態(tài)，術(shù)后14 d Th17/Treg下降提示患者免疫功能失衡，免疫抑制狀態(tài)不利于機體對腫瘤細胞監(jiān)視和殺滅，會增加不良預(yù)后的風險。本研究結(jié)果提示上皮性卵巢癌臨床治療不僅要考慮臨床病理資料，還應(yīng)當充分重視輸血對機體免疫平衡和遠期預(yù)后的影響。