許靜靜，王海峰

(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院輸血科，山東濟(jì)寧272000；2.菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)部，山東菏澤274000)

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者短時(shí)間內(nèi)失血量大，且得不到補(bǔ)充，多數(shù)患者可發(fā)生失血性休克，而失血性休克是導(dǎo)致患者死亡的主要因素，因此，預(yù)防與解決嚴(yán)重創(chuàng)傷后失血性休克尤為重要。目前，臨床多采用輸注紅細(xì)胞和冰凍血漿來快速補(bǔ)充失去的血量，恢復(fù)組織血流灌注量，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定[1]。但對于大量失血的患者而言，短期內(nèi)快速補(bǔ)充紅細(xì)胞可增加凝血功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可致其死亡。研究發(fā)現(xiàn)，通過調(diào)整輸注的紅細(xì)胞和冰凍血漿的比例，可影響患者凝血功能[2]。故本研究旨在探討不同冰凍血漿和紅細(xì)胞比例對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者血K+、Ca2+水平及生存周期的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年2月至2019年11月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的92例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的臨床資料，據(jù)入院后24 h內(nèi)輸注新鮮冰凍血漿與懸浮紅細(xì)胞比例不同分為高、中、低比例3組。高比例組(新鮮冰凍血漿∶懸浮紅細(xì)胞≥1∶1)40例；中比例組(新鮮冰凍血漿∶懸浮紅細(xì)胞=1∶2～1∶1)25例；低比例組(新鮮冰凍血漿∶懸浮紅細(xì)胞≤1∶2)27例。兩組患者性別、年齡、創(chuàng)傷類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，組間具有可比性(見表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～80歲；因嚴(yán)重創(chuàng)傷需行手術(shù)治療；入院后24 h內(nèi)輸注懸浮紅細(xì)胞量大于10 U等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾?。粣盒阅[瘤；嚴(yán)重肝、腎、心、腦等臟器實(shí)質(zhì)性病變等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 觀察指標(biāo)

①比較3組患者24 h內(nèi)懸浮紅細(xì)胞、血小板、冷沉淀輸注量及住院期間懸浮紅細(xì)胞輸注總量。②最遲于患者輸血前1 h及輸血后24 h分別抽取靜脈血約5 mL，其中2 mL采用生化法檢測血中K+、Ca2+濃度，剩余經(jīng)抗凝處理后，3000 r/min離心10 min，分離血漿，采用全自動凝血分析儀檢測血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。③觀察患者預(yù)后情況，比較3組死亡率及死亡患者生存周期。

表1 3組患者一般資料比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 輸注血制品情況

中、低比例組患者住院期間懸浮紅細(xì)胞輸注總量均大于高比例組(P<0.05或P<0.01)，但中、低比例組兩組間無明顯差異(P>0.05)，3組患者24 h內(nèi)懸浮紅細(xì)胞、血小板、冷沉淀輸注量均無明顯差異(P>0.05，見表2)。

2.2 輸血前后K+、Ca2+濃度變化比較

與輸血前比，輸血后3組患者血K+、Ca2+濃度均降低(P<0.05或P<0.01)，但3組間無明顯差異(P>0.05，見表3)。

2.3 輸血前后凝血功能比較

與輸血前比，輸血后低比例組患者PT、APTT延長，INR增加(P<0.01)，高、中比例組患者輸血前后PT、APTT、INR均無明顯變化(P>0.05)，且均短于/小于低比例組(P<0.01，見表4)。

表2 3組患者輸注血制品情況

表3 3組患者輸血前后K+、Ca2+濃度比較

表4 3組患者輸血前后凝血功能比較

2.4 生存周期及死亡率

高、中、低比例組患者經(jīng)治療后分別死亡6例(15.00%)、4例(16.00%)、4例(14.81%)，死亡患者平均生存周期分別為(1.88±0.45)d、(1.90±0.51)d、(1.91±0.50)d，3組死亡率及死亡患者平均生存周期均無明顯差異(P>0.05)。

3 討論

大量輸血、增加組織灌注量仍是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的主要救治手段，可降低大量失血對腦組織的損傷程度，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。成分輸血可提高血制品利用度，降低輸注全血所引起感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)逐漸替代全血輸注應(yīng)用于臨床，但大量的成分輸血會對患者凝血功能造成不利影響，甚至引發(fā)創(chuàng)傷性凝血功能障礙，最終導(dǎo)致患者死亡[3]。

對于創(chuàng)傷后失血性休克或嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，根據(jù)凝血功能輸注去白紅細(xì)胞懸浮液、血小板等血液成分，有助于及早補(bǔ)充血容量，維持循環(huán)系統(tǒng)的正常功能，進(jìn)而改善患者預(yù)后[4]。截止目前，對成分輸血的比例雖然尚無統(tǒng)一定論[5]，但臨床中多會以新鮮冰凍血漿∶懸浮紅細(xì)胞=1∶2～1∶1的中比例成分血進(jìn)行輸血[6]。本研究發(fā)現(xiàn)與輸血前比較，輸血后3組患者血K+、Ca2+濃度均降低，但3組間無明顯差異，提示大量輸血可導(dǎo)致患者血K+、Ca2+濃度降低[7]，但新鮮冰凍血漿∶懸浮紅細(xì)胞比例對輸血后患者血K+、Ca2+濃度的影響不大。大量輸血后引起血K+濃度降低的原因主要為大量輸血伴有大量輸液，患者血液被稀釋，故而血K+、Ca2+濃度降低，此外，枸櫞酸鈉是紅細(xì)胞懸液的抗凝成分，可與Ca2+結(jié)合生成枸椽酸鈣，也可降低血Ca2+濃度。血K+含量過低時(shí)，可導(dǎo)致食欲不振、腹脹、心悸等不良反應(yīng)，甚至可引發(fā)呼吸困難或腎功能障礙；血Ca2+濃度過低時(shí)，可導(dǎo)致心力衰竭、骨骼畸形、嚴(yán)重哮喘等癥狀，對機(jī)體產(chǎn)生不良影響，故而在大量輸血的同時(shí)應(yīng)注意K+、Ca2+的補(bǔ)充[8]。

新鮮冰凍血漿中凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍，輸注后可改善患者凝血功能，而輸注血小板、冷沉淀可補(bǔ)充凝血因子，也有助于防止凝血障礙的發(fā)生[9]。本研究中，中、低比例組患者住院期間懸浮紅細(xì)胞輸注總量大于高比例組；凝血功能方面，與輸血前比較，輸血后低比例組患者PT、APTT延長，INR增加，高、中比例組患者輸血前后PT、APTT、INR均無明顯變化，且短于/小于低比例組，提示新鮮冰凍血漿∶懸浮紅細(xì)胞≤1∶2輸血后患者凝血功能出現(xiàn)明顯異常改變，中、高比例組患者輸血前后凝血功能均無明顯變化，但輸注高比例成分血后，凝血功能也未明顯好轉(zhuǎn)，與吳玉敏，等[10]研究結(jié)果相似，故而筆者認(rèn)為對于創(chuàng)傷后失血性休克或嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，不建議臨床輸注大量新鮮冰凍血漿∶懸浮紅細(xì)胞≤1∶2或≥1∶1的成分血。

綜上所述，新鮮冰凍血漿∶懸浮紅細(xì)胞≤1∶2大量輸血后患者凝血功能明顯異常，大量輸血后患者血K+、Ca2+濃度均降低，但不同血漿和紅細(xì)胞比例對血K+、Ca2+濃度及生存周期無明顯影響。