高子媛，陶彥彥，孫英霞

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011)

劉×，女，30歲，初診日期：2018年8月10日。主訴：未避孕2 a未孕。病史：2015年結(jié)婚，夫婦同居，性生活正常，月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)量正常。2016年4月妊娠18周難免流產(chǎn)，流產(chǎn)后月經(jīng)量較前減少2/3。后避孕至2017年2月。2017年4月因“宮腔粘連”于山東省立醫(yī)院行B超監(jiān)護(hù)下宮腔鏡下宮腔粘連松解術(shù)+腹腔鏡盆腔粘連松解術(shù)+輸卵管通液術(shù)。2017年7月復(fù)查宮腔鏡檢查示：宮腔粘連術(shù)后，子宮內(nèi)膜息肉，息肉行鏡下去除。后未避孕未孕至今。2018年4月24日山東省立醫(yī)院婦科B超檢查示：子宮內(nèi)膜線連續(xù)性欠佳，厚約0.3 cm，子宮后壁肌層鄰近宮腔處探及裂隙樣無回聲，范圍約0.5 cm×0.6 cm×0.2 cm，提示子宮內(nèi)膜薄。2018年5月14日山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院宮腔鏡檢查示：宮腔形態(tài)失常，宮腔內(nèi)布滿纖維組織粘連，可見極少正常子宮內(nèi)膜組織。西醫(yī)治療效果欠佳，為尋求進(jìn)一步治療，就診于山東中醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科?？滔掳Y：月經(jīng)后期，量少色淡，面色晦暗，腰腹胯部冷痛，痛勢綿綿，四肢不溫，乏力，偶有腰膝酸軟，形體偏瘦，納可，眠差，入睡困難，二便調(diào)；舌質(zhì)暗、苔薄白，脈沉遲。中醫(yī)診斷：不孕癥(腎陽虛衰，沖任虧損)；西醫(yī)診斷：1.繼發(fā)不孕，2.宮腔粘連術(shù)后。治則：溫腎暖宮，調(diào)補沖任。治療上以隔藥大艾炷灸神闕配合穴位埋線為主。具體操作：①隔藥大艾炷灸神闕：a.定位取穴：臍中神闕穴。b.灸前所備材料：面圈：均勻混合清水和適量的面粉，充分按揉，將其制成長約20 cm的圓形面圈，并放置于棉花上，邊緣略高，中間平坦，軟硬適度。艾炷：將艾炷揉搓成一些緊密的圓錐狀大艾炷(艾炷底面剛好放置于面圈內(nèi)，直徑約5 cm，高約10 cm)，留作備用。c.藥粉：溫胞飲加減，白術(shù)、黨參、當(dāng)歸、巴戟天、人參、杜仲、菟絲子、枸杞子、山藥、芡實、肉桂、附子、補骨脂。d.施灸：患者仰臥位，充分暴露施術(shù)肚臍，將棉花墊放置于神闕穴上，取適量藥粉均勻地撒在面圈內(nèi)的棉墊上，加入適量清水，浸濕棉墊，再將艾炷置于藥粉上并點燃。待艾炷燃至最底部時，在面圈周圍滴入少許清水，以保火力平和，避免溫度過高，灼燙皮膚。待艾炷燃盡，用壓舌板輕輕壓平艾灰，治療過程約1.5 h，以患者臍周稍微紅暈而無灼痛感為度，治療結(jié)束后去除面圈，并用毛巾擦拭干凈局部，囑患者勿使臍部受風(fēng)。1周治療1次，1個月為1療程。②穴位埋線：a.取穴：膻中、中脘、氣海、關(guān)元、天樞、大橫、歸來、子宮、大椎、至陽、命門、腰陽關(guān)、次髎、肝俞、脾俞、腎俞、足三里、三陰交。b.操作：將4-0醫(yī)用羊腸線剪成0.5 cm～1 cm的小段，浸泡于75 %酒精留以備用，再將1.5寸毫針剪去約2 cm針頭，留剩余毫針作針芯，7號注射針頭作針管，自制簡易埋線針；碘附消毒所需埋線穴位，用消毒鑷取小段羊腸線放置于注射器針頭內(nèi)，羊腸線不得露出針頭；醫(yī)者左手拇指與食指捏提起施術(shù)部位周圍皮膚，右手持埋線針，針刺得氣后，將羊腸線埋入穴位皮下組織或肌層內(nèi)，線頭不得外露，出針后用消毒棉球按壓針孔片刻，并用膠布固定；囑患者24 h內(nèi)埋線處不能沾水，以免造成感染。正面與背面的穴位反復(fù)交替，1周1次，1個月為1療程。1個療程后患者月經(jīng)量增多，腰腹部冷痛有所減輕，自覺身上有力，睡眠有所改善，囑患者繼續(xù)保持治療；3個療程后，患者月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量正常，腰腹胯部冷痛消失，手足溫?zé)?，睡眠正常，為鞏固療效，制定新治療方案?周治療1次，1個月為1療程，繼續(xù)治療3個療程；治療結(jié)束后隨訪3個月，患者月經(jīng)正常，無特殊不適，并于2019年7月懷孕，2020年4月順利誕下1子。

按語：西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，造成宮腔粘連的主要因素為多次的宮腔手術(shù)操作，手術(shù)時的過度搔刮引起子宮內(nèi)膜基底層的損傷裸露，影響內(nèi)膜血供和內(nèi)膜細(xì)胞增殖，子宮內(nèi)膜生長受損，從而導(dǎo)致宮腔粘連。宮腔粘連的常見標(biāo)準(zhǔn)治療為宮腔鏡下行宮腔粘連分解術(shù)，目的主要在于預(yù)防再次宮腔粘連、恢復(fù)正常月經(jīng)周期及子宮內(nèi)膜的功能、提高患者的生殖預(yù)后。長期服用避孕藥物能促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長，但對于重度宮腔粘連患者，子宮內(nèi)膜已“纖維化”，即使增加口服雌激素的劑量，也不能有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，即子宮內(nèi)膜長期暴露在孕激素下，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜對雌激素應(yīng)答反應(yīng)差，影響子宮內(nèi)膜生長[1]。從而導(dǎo)致薄型子宮內(nèi)膜壁的產(chǎn)生，子宮內(nèi)膜壁無法達(dá)到正常閾值，則不能提供一個適合受精卵生長的良好環(huán)境，影響患者的正常妊娠，對患者的身心均造成重大傷害。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，繼發(fā)不孕屬“斷緒”“不孕”范疇。腎藏精，主生殖，孕育胎兒，又見《素問·奇病論》曰:“胞絡(luò)者,系于腎”，可見子宮胞脈與腎臟關(guān)系密切，婦女孕育時期，氣血充盛，則精血下聚胞宮、以養(yǎng)胎源，促進(jìn)胎兒生長；精血不足則沖任虛損，胎膜失養(yǎng)，可出現(xiàn)內(nèi)膜過薄，無法育養(yǎng)胎源。故治療上以補腎暖宮為主。本案患者，綜合脈證，四診合參，證屬腎陽虛衰，沖任虧損。用以溫胞飲溫腎暖宮，調(diào)補沖任。方中菟絲子溫補腎陽，枸杞子滋腎益精，兩者合用，平補陰陽；巴戟天、補骨脂、杜仲、芡實溫腎壯陽，腎陽為一身之陽的根本，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”故腎陽得溫則全身臟腑、經(jīng)絡(luò)得以溫煦；附子、肉桂補命門之火；山藥、白術(shù)、黨參健脾益氣；當(dāng)歸養(yǎng)血活血。艾葉為純陽之性，結(jié)合溫和臍灸，使藥力透入盆腔，溫通胞脈，使寒邪得溫則散，胞宮氣血上下通達(dá)，運行不息[2]。穴位埋線選穴：膻中、氣海、關(guān)元為任脈穴，與腎俞、腰陽關(guān)配用可益腎固本，調(diào)理沖任；歸來、子宮位于腹部，次髎位于骶部，鄰近胞宮，能行瘀通絡(luò)，調(diào)經(jīng)助孕；三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，可健脾化濕，肝俞、脾俞補益肝腎，調(diào)理沖任。臍療聯(lián)合穴位埋線治療，既可以發(fā)揮神闕穴的治療作用，又可通過穴位埋線延長腧穴的刺激時間、增強治療效果[3]。同時臍療可通過任、督、沖、帶脈與全身的十二經(jīng)脈相聯(lián)系，從而協(xié)調(diào)全身陰陽，恢復(fù)人體正常孕育功能。