李曉陵 聶守萍 李 昂 李 孟 王 豐 曹丹娜, 劉曉慧 蔡麗娜

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院CT 磁共振科，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150081

針刺是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特有的治療手段，是通過經(jīng)絡(luò)、腧穴的傳導(dǎo)作用，以及應(yīng)用一定的操作手法，來治療全身疾病的醫(yī)術(shù)，是中醫(yī)辨證論治體系的重要組成部分[1]。針刺因其簡便價(jià)廉、療效好的優(yōu)勢，受到越來越多國家的認(rèn)可[2]。為闡明針刺的作用機(jī)制，現(xiàn)代科學(xué)嘗試從分子生物學(xué)、電生理學(xué)、基因?qū)W、影像學(xué)等多學(xué)科、多角度進(jìn)行解釋，且已發(fā)現(xiàn)較多新現(xiàn)象及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)[3]。內(nèi)關(guān)穴為中醫(yī)養(yǎng)心通脈、理氣止痛的常用腧穴，屬八脈交會(huì)穴、絡(luò)穴之一，也常用于治療心胸疾病及部分神志病證等[4-5]。功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）技術(shù)因具有實(shí)時(shí)追蹤、圖像呈現(xiàn)清晰、定位準(zhǔn)確等特性，故用于研究針刺作用機(jī)制具有獨(dú)特優(yōu)勢[6]。其基本原理是血氧水平依賴功能磁共振成像（blood oxygenation level dependent-fMRI，BOLD-fMRI）技術(shù)，其利用腦活動(dòng)區(qū)域血氧濃度的變化來反映腦區(qū)之間的功能聯(lián)系，因其信噪比較低，對檢查結(jié)果干擾小，與針刺結(jié)合觀察腦成像圖的融合性高，成為研究針刺腧穴腦效應(yīng)機(jī)制的主要手段之一[7-9]。為探討針刺的有效性及探尋針刺在臨床應(yīng)用中的中樞效應(yīng)機(jī)制，國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用fMRI 技術(shù)對針刺內(nèi)關(guān)穴進(jìn)行了諸多研究。

1 針刺單側(cè)內(nèi)關(guān)穴fMRI 研究

針刺內(nèi)關(guān)穴所激活的腦區(qū)因針刺單雙穴位不同而有所區(qū)別。

1.1 針刺單側(cè)內(nèi)關(guān)穴的研究

黃泳等[10]對健康成年人右側(cè)內(nèi)關(guān)穴進(jìn)行不同針刺深度的研究發(fā)現(xiàn)，不同深度的刺激，在腦區(qū)的激活趨勢上略有區(qū)別。常規(guī)針刺對于雙側(cè)顳葉、右側(cè)小腦存在相對集中的激活現(xiàn)象，皮部淺刺則對右側(cè)枕葉、左側(cè)小腦存在相對集中的激活現(xiàn)象，兩種針刺方法的激活在腦區(qū)指向基本一致，但激活趨勢不同。王艷杰等[11]也通過相似的臨床研究得出了同樣的結(jié)果，即常規(guī)針刺與淺刺比較，在聽覺、視覺及記憶功能中樞等腦區(qū)有較高的激活趨勢，且在情感調(diào)節(jié)中也有重要的參與作用。因此，在臨床上宜采用常規(guī)深刺內(nèi)關(guān)穴，以便更有效地達(dá)到治療目的。

Zhang 等[12]使用低頻振蕩幅度（low-frequency fluctuations，ALFF）技術(shù)對針刺健康成年人右側(cè)內(nèi)關(guān)穴的研究發(fā)現(xiàn)，針刺可提高扣帶回皮層、梭狀回皮層神經(jīng)元活動(dòng)的ALFF 值，這表明針刺可提高局部腦區(qū)的血流量，進(jìn)而改善腦代謝功能。有研究報(bào)道[13]，阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）患者與健康人群比較，其扣帶回、島葉、顳葉、額葉及海馬旁回的腦血流減少，導(dǎo)致相應(yīng)腦區(qū)的ALFF 值減低。付平等[14-15]針刺AD 患者右側(cè)內(nèi)關(guān)穴發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)顳中回、右側(cè)顳上回、雙側(cè)額上回、扣帶回等特定區(qū)域出現(xiàn)激活，且其中部分患者海馬區(qū)域被激活，其團(tuán)隊(duì)[15]在比較AD 患者和健康人群針刺右側(cè)內(nèi)關(guān)穴的研究中發(fā)現(xiàn)，健康組兩側(cè)額葉及顳葉均有不同程度激活，AD 組則表現(xiàn)為額葉、顳葉、扣帶回、小腦等部位不同程度的激活。以上研究表明，針刺AD 患者的內(nèi)關(guān)穴，可使AD 的病理性腦區(qū)（如顳葉、額葉、島葉及海馬旁回等）的血流量增加，提高這些區(qū)域內(nèi)乙酰膽堿受體數(shù)量，增強(qiáng)膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性，進(jìn)而改善記憶功能；同時(shí)針刺還可以增強(qiáng)大腦能量代謝，加快葡萄糖代謝水平，增強(qiáng)腦功能活性，改善患者腦血流量，從而延緩腦部老化。

1.2 針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴的研究

朱小棠等[16]發(fā)現(xiàn)針刺健康人群雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴與針刺非穴比較，針刺內(nèi)關(guān)穴可使大腦左側(cè)梭狀回、左側(cè)顳下回及左側(cè)腦島等區(qū)域特異性激活。這些腦區(qū)與記憶力、學(xué)習(xí)等功能密切相關(guān)，提示針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)可起到醒腦、開竅、益智的功效，與古籍中所記載的“失智，內(nèi)關(guān)主之”所對應(yīng)。熊杰等[17]通過針刺急性腦梗死患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴發(fā)現(xiàn)，在右側(cè)枕葉與左側(cè)頂葉出現(xiàn)腦區(qū)激活。陸彥青等[18]通過觀察血管性認(rèn)知障礙患者針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴治療前后腦灌注成像發(fā)現(xiàn)，針刺可使患者在額葉、頂葉區(qū)域的腦灌注明顯增多。額葉、頂葉、枕葉為皮質(zhì)感覺區(qū)、運(yùn)動(dòng)中樞和視覺語言中樞，可通過皮層下環(huán)路、長聯(lián)合纖維影響患者的執(zhí)行功能、注意力、視覺空間，與健康對照組比較，在病理狀態(tài)下針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴可提高血管通透性，改善異常的血液流變學(xué)，進(jìn)而改善患者的臨床癥狀。

綜上，基于fMRI 技術(shù)對針刺單側(cè)或雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴的研究發(fā)現(xiàn)，采用不同針刺方法針刺單側(cè)內(nèi)關(guān)穴時(shí)，其腦區(qū)的激活趨勢有所差異，表明不同的針刺方法具有特異性的腦區(qū)激活效果；對于針刺不同人群雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，其激活的腦區(qū)及腦血流灌注增加的部位與其病理性損傷腦區(qū)相關(guān)，這些腦區(qū)所發(fā)生的特異性改變可能是治療神志病證的關(guān)鍵所在。

2 配伍針刺內(nèi)關(guān)穴的fMRI 研究

腧穴配伍是指兩個(gè)或兩個(gè)以上的腧穴聯(lián)合針刺，在臨床上不僅能提高治療效果，亦能提高治療效率。內(nèi)關(guān)及其配穴在臨床中應(yīng)用廣泛，其中最為常見的是內(nèi)關(guān)配伍太沖和配伍外關(guān)，對治療高血壓、心悸、中風(fēng)、痛癥及認(rèn)知障礙等疾病有顯著作用。

2.1 內(nèi)關(guān)穴配伍太沖穴的研究

太沖為足厥陰肝經(jīng)穴位，與內(nèi)關(guān)配伍屬同名經(jīng)配穴，是傳統(tǒng)配穴方法之一。內(nèi)關(guān)配伍太沖可治療中風(fēng)、高血壓、月經(jīng)不調(diào)等病證，可增強(qiáng)熄風(fēng)通絡(luò)止痛之功。

陳瑾等[19]對健康者針刺右側(cè)內(nèi)關(guān)配伍右側(cè)太沖穴發(fā)現(xiàn)，右側(cè)枕中回及右側(cè)楔葉出現(xiàn)激活，而左側(cè)小腦、右側(cè)緣上回、左側(cè)額下回、左側(cè)枕葉梭狀回出現(xiàn)抑制，且兩個(gè)穴位配伍使用與單穴比較可更多地觸發(fā)小腦功能，產(chǎn)生正或負(fù)刺激的改變。此研究提示針刺內(nèi)關(guān)配伍太沖不僅存在相互協(xié)同，還可能存在相互拮抗的情況。

Zhao 等[20]使用臨床常用的鎮(zhèn)痛穴位組合，即內(nèi)關(guān)配伍太沖觀察腦區(qū)激活狀況，結(jié)果顯示，腦島、杏仁核和下丘腦部分均被顯著激活，扣帶回皮層呈現(xiàn)負(fù)激活狀態(tài)，且與針刺效應(yīng)相關(guān)的腦功能網(wǎng)絡(luò)在前喙扣帶皮質(zhì)處重疊，這些腦網(wǎng)絡(luò)的重疊提示其具有相似的作用，這種現(xiàn)象也出現(xiàn)在一些鎮(zhèn)痛穴位的fMRI 研究中[21-23]。前喙扣帶皮質(zhì)是邊緣系統(tǒng)的一部分，并含有高濃度的阿片受體，在處理疼痛信息和調(diào)節(jié)感覺方面扮演著重要的角色[24]。因此推測針刺內(nèi)關(guān)配伍太沖可以激發(fā)邊緣系統(tǒng)，抑制痛覺傳導(dǎo)通路來達(dá)到止痛的目的。

2.2 內(nèi)關(guān)穴配伍外關(guān)穴的研究

外關(guān)為手少陽三焦經(jīng)穴位，可用于治療偏頭痛、熱病、偏癱等病證，與內(nèi)關(guān)配伍，可達(dá)活血益氣之功。楊聃琳等[25]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)關(guān)與外關(guān)配伍，其針刺深度不同所激活的腦部區(qū)域亦有差異，淺刺時(shí)表現(xiàn)為額葉及枕葉的激活，而深刺時(shí)表現(xiàn)為顳葉與頂葉的激活。根據(jù)這些激活腦區(qū)的差異性，可為臨床上針刺治療神志病證提供指導(dǎo)，即淺刺時(shí)主要起意識調(diào)節(jié)的作用，而常規(guī)針刺主要起改善認(rèn)知和調(diào)節(jié)情志的作用。陳俊琦等[26]對健康者針刺右外關(guān)加右內(nèi)關(guān)發(fā)現(xiàn)，兩穴位配伍可特異性激活與感覺、視覺及運(yùn)動(dòng)相關(guān)的腦區(qū)功能，從而靶向性地治療偏身感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙等疾病。

關(guān)于得氣狀態(tài)的判斷，醫(yī)師感受到行針得氣是一個(gè)瞬時(shí)狀態(tài)，此時(shí)受試人群會(huì)有針感，在fMRI 下即刻顯示為對應(yīng)腦區(qū)活躍[27]。該區(qū)域范圍廣泛，涉及到多個(gè)結(jié)構(gòu)，這就說明針刺所產(chǎn)生的“針感”不是簡單的疼痛，其中可能涉及到更多復(fù)雜的感覺刺激。張貴鋒等[28]對針刺健康者內(nèi)關(guān)和外關(guān)的即刻效應(yīng)研究發(fā)現(xiàn)，腦區(qū)激活點(diǎn)表現(xiàn)為額葉內(nèi)側(cè)、扣帶回及雙側(cè)頂下小葉，且針刺有感覺組腦區(qū)的激活頻率、激活點(diǎn)數(shù)量均高于針刺無感覺組。但在實(shí)際針刺過程中，有研究表明拔針后一段時(shí)間內(nèi)也會(huì)有腦區(qū)狀態(tài)的變化，即針刺后效應(yīng)，此時(shí)受試者和醫(yī)師可能感覺不到針感和得氣，但是效應(yīng)依舊存在[29]。針刺后效應(yīng)的存在為探究針刺治療神志病證的中樞機(jī)制提供了新的思路。

通過以上的研究可知，針刺內(nèi)關(guān)及其配穴并不是分別針刺單穴時(shí)所激活腦區(qū)的簡單疊加，雖有重疊，但也存在差異性。這種差異性的腦區(qū)改變，可能是針刺內(nèi)關(guān)穴及其配穴在臨床上治療神志病證的中樞機(jī)制。

3 總結(jié)與展望

綜上，基于fMRI 對針刺內(nèi)關(guān)穴的研究，針刺內(nèi)關(guān)穴可特異性激活腦區(qū)扣帶回、顳葉、枕葉、海馬等部位，配合不同穴位、手法，針刺不同狀態(tài)人群時(shí)，腦區(qū)功能亦有一定差異。這些腦區(qū)的激活為臨床上針刺內(nèi)關(guān)穴治療失眠抑郁[30]、健忘癡呆[31]、心悸心痛[32]等心腦疾病的機(jī)制提供了可視化證據(jù)。但是針刺內(nèi)關(guān)穴是如何同時(shí)實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)與器官自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的作用，還沒有明確的定論。目前研究多數(shù)在健康人群中開展[33]，針刺健康人群與患病人群在fMRI 下常呈現(xiàn)出不同腦區(qū)的激活或抑制狀態(tài)，這種差異導(dǎo)致目前研究者們不能簡單地將健康者結(jié)論應(yīng)用于患病人群，仍需要進(jìn)行更為深入的探討。

目前，針刺腧穴得氣治療神志病證的中樞機(jī)制是臨床研究的熱點(diǎn)，其與解剖學(xué)、經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)、影像學(xué)等學(xué)科密切相關(guān)。針刺得氣可使腦血流灌注局部活動(dòng)強(qiáng)度及神經(jīng)遞質(zhì)生理代謝物發(fā)生變化，進(jìn)而使局部腦區(qū)神經(jīng)元活動(dòng)產(chǎn)生改變[34]。目前關(guān)于針刺內(nèi)關(guān)穴的fMRI研究，多局限在局部腦區(qū)激活狀態(tài)的研究，對于激活腦區(qū)之間的功能連接研究甚少。而大腦的認(rèn)知活動(dòng)是一個(gè)整體過程，今后可對針刺內(nèi)關(guān)穴激活腦網(wǎng)絡(luò)之間相互影響的潛在機(jī)制與內(nèi)部聯(lián)系進(jìn)行深入研究。通過fMRI 等可視化工具進(jìn)行循證分析，從而總結(jié)并完善傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的理論體系，可更好地使中醫(yī)藥文化傳播至全世界。