姜倩倩 宋 潔 吳淑琳 肖 萍 陳亞楠

山東中醫(yī)藥大學護理學院，山東濟南 250355

隨著全球老齡和失能人口大幅增加，2018 年世界衛(wèi)生組織明確提出推動各成員國積極開展整合照護，以實現(xiàn)2025 年全球失能人口減少1500 萬的目標[1]。截至2020 年底，我國60 歲及以上人口數(shù)量將達到2.63 億，占總人口比例的18.7%，其中失能和半失能人群約4809 萬[2]。響應國際政策，積極開展整合照護，減少失能人口已成為我國實現(xiàn)“健康中國2030 規(guī)劃綱要”的當務之急。近年來發(fā)達國家的社會服務呈現(xiàn)“社區(qū)化”“綜合化”變化趨勢，整合照護優(yōu)勢日益凸顯。2018 年12 月中國被選定作為首批《社區(qū)老年整合照護評估與干預路徑》和《社區(qū)老年人整合照護指南》試點國家[3]，提出了“醫(yī)養(yǎng)結合”“醫(yī)養(yǎng)融合”，努力打造現(xiàn)代化健康服務體系。本研究對國內(nèi)外社區(qū)整合照護模式和需求評估工具的研究現(xiàn)狀進行分析，旨在為發(fā)展我國社區(qū)整合照護提供依據(jù)和借鑒。

1 社區(qū)整合照護的模式及特征

整合照護是指對預防衛(wèi)生、社會照料、急慢性醫(yī)療、交通及送餐等多領域服務進行的一系列良好組織與規(guī)劃的照護服務，應根據(jù)被照護者需求，對現(xiàn)有資源進行整合，為其提供有效照護服務[4]。Kodner 等[5]指出整合照護要求從規(guī)章制度和財務機制方面把醫(yī)療服務和長期照護體系進行服務體系整合，從人員方面進行跨專業(yè)工作整合，從被照護者方面提供以被照護者為中心的及時、全面及連續(xù)的服務，從組織方面把醫(yī)療和長期照護體系下服務單位進行合約、合并整合。整合照護能夠克服護理的分散性，其核心是致力于改善持續(xù)護理服務的質量和安全性，使其更好地適合服務于需要復雜醫(yī)療或長期護理的人群[6]。

以人為中心的社區(qū)整合照護模式是未來照護模式發(fā)展的趨勢，目前發(fā)達國家和地區(qū)的社區(qū)整合照護模式包括美國老年人全包項目（program of all-inclusive care for the elderly，PACE）模式，加拿大維持自主性的整合服務研究項目（program of research to integrate services for the maintenance of autonomy，PRISMA）模式，日本社區(qū)整體照護模式等[7]。PACE 模式是基于社區(qū)日間照料中心為失能老年人提供照護服務，其優(yōu)點在于可以幫助重度失能老年人實現(xiàn)完全整合照護，但只對具有低收入醫(yī)療救助資格、能被護理之家收治的經(jīng)濟弱勢老年人提供照護服務。PRISMA 模式通過實行機構之間合力協(xié)作可以顯著減緩老年人的功能衰退，減少門診費用和急診的使用情況，以減輕家庭照護者負擔，提升其家庭幸福感[8]。日本政府的整合照護模式系統(tǒng)[7]是基于社區(qū)小規(guī)模多機能照護機構為老年人提供密合型照護服務。由于機構規(guī)模較小且工作人員較多，更能給予老年人足夠關注及人文關懷。

中國臺灣地區(qū)的長期照護ABC 模式[7]將服務據(jù)點分成A（社區(qū)整合服務中心）、B（復合型服務中心）、C（巷弄長期照護站）3 個不同服務水平等級，期望在社區(qū)居住地30 min 車程活動范圍內(nèi)，為失能老年人構建多項服務一體化的社區(qū)整合照護體系，并取得了一定的成果[7]。提示開展整合照護可以將服務輸送串聯(lián)，以提高資源整合利用率。但該模式因其機構間合作較多且復雜，仍需要尋找到較完善的管理方案。目前黃柳[9]提出構建30 min 社區(qū)整合照護圈，以社區(qū)為中心，依托機構資源，實現(xiàn)“居家-社區(qū)-機構”三位一體整合服務模式，為失能老人提供從居家康復護理、日間照料到機構“全景式”服務。但我國現(xiàn)有的社區(qū)整合照護距離發(fā)達國家尚存有差距，無論是社區(qū)整合照護需求的評估工具，還是評估人員的標準化訓練，都有待完善和發(fā)展。

2 社區(qū)整合照護需求的評估工具

2.1 功能自治評估系統(tǒng)（functional autonomy measurement system，SMAF）

SMAF 是1984 年被開發(fā)用于評估老年人和殘障人士的功能需求[10]，包括日常生活能力、運動能力、溝通能力、心理功能和工具性日?；顒幽芰? 個維度，總分87 分。采用5 級評分法，更高的分數(shù)反映了更高的殘疾程度。SMAF 評定者組間重測信度和組內(nèi)相關系數(shù)（intra-class correlation coefficient，ICC）分別是0.96 和0.95[11]，說明其有較好的可靠性。SMAF 由衛(wèi)生專業(yè)人員詢問受試者和代理者，或者通過觀察甚至測試受試者來獲取其有關信息。Pinsonnault 等[12]基于SMAF 量表增加了社會功能維度（6 個項目），并兩次測得新SMAF 量表的ICC 分別為0.70 和0.83，表明新SMAF 量表仍具有良好信度，但仍需要更多研究來證明其有效性。

SMAF 評估內(nèi)容較為全面，適用于評估所有照護形式中與被照護者健康相關的需求[13]，并規(guī)劃整個照護系統(tǒng)服務。目前SMAF 量表已成為PRISMA 模式使用的整合照護評估工具[7]。但值得注意的是SMAF 部分項目涵蓋了復雜的社會和文化成分，引進時需要進行較大程度調(diào)適，且評估時間耗時較長，易引起被照護者疲勞和信息偏差。

2.2 國際化居民評估工具（international resident assessment instruments，Inter RAI）

Inter RAI 是上世紀90 年代初由32 個國家針對老年人和殘疾人研制的包含近20 個子工具的一套評估體系，旨在評價患者的健康水平和生活質量，進而幫助醫(yī)療資源的下一步投入和利用[14]。目前，Inter RAI已經(jīng)發(fā)展成為第三代評估工具[15]，強調(diào)被照護者轉介于不同照護設施間的評估過程，整合分析評估資料中的多維度數(shù)據(jù)，動態(tài)監(jiān)測服務成本與效益及養(yǎng)老服務質量，進而為政府和管理部門制訂科學決策提供依據(jù)和政策建議。美國利用RAI 數(shù)據(jù)建立了最小數(shù)據(jù)集確定照護時數(shù)，幫助護理人員實施并改進其護理計劃[16]。還針對不同照護場所發(fā)展出系列評估工具，如：Inter RAI 社區(qū)健康評估（community health assessment，CHA）、Inter RAI 家庭照護（home care，HC）、Inter RAI 急性期照護（acute care，AC）等評估工具。Sears 等[17]發(fā)現(xiàn)，Inter RAI 可以在護理早期或中期有效識別并降低不良事件發(fā)生風險，提高老年人的生存質量。

Inter RAI 被多個國家和地區(qū)應用[18]，具有良好的信度和效度。劉宇等[19]使用Inter RAI 家庭照護評估工具對120 例社區(qū)老年人的社會功能狀況、功能狀態(tài)、認知與精神健康及臨床健康問題進行評估，得到了其較全面的照護需求，并驗證了該工具在我國老年人社區(qū)整合照護方面的可行性。提示Inter RAI 可以為社區(qū)整合照護提供具體干預方向。但該工具系統(tǒng)收集的資料比較龐雜，需要花費較長時間，且需要較高的信息化系統(tǒng)支持，在發(fā)展中國家的應用受到一定程度限制。因此，發(fā)展中國家必須基于本國國情，適當引用并改進，以形成適合本土社區(qū)整合照護服務的評估工具。

2.3 老年需求評估系統(tǒng)（elderly assessment system-care，EASY Care）

1989 年建立的EASY Care 是英國醫(yī)養(yǎng)整合服務體系建設過程中的一項重大成果，其實施不受經(jīng)濟條件制約，在經(jīng)濟不富裕的國家同樣適用，近年來被全球60 多個國家采用實施，適用于各階層的老年人，未來可以作為全球整合照護優(yōu)先采取的評估工具。問卷2010 版本分為三部分，包括7 個維度：視聽力和溝通能力、自理能力、日?；顒印踩?、經(jīng)濟狀況、維持健康、精神健康和幸福感。其克朗巴赫α 系數(shù)為0.81，在其他研究中亦具有良好的信效度[20]。其優(yōu)勢在于：通過評估，評估者可以幫助社區(qū)老年人了解到其自身需優(yōu)先解決的問題，對其做出針對性反應，匯總信息并與隨后參與護理的人員共享，且可以作為專業(yè)評估補充記錄。

EASY Care 工具可以由訓練有素的評估人員放心使用，評估人員范圍從專業(yè)人士、護理人員到志愿者和家庭成員，也可以用作自我評估，但由護士完成評估比自我完成更為可取，且護士被認為是多學科團隊提供護理工作的核心[21]。Jerliu 等[22]使用該評估系統(tǒng)進行了一項橫斷面研究，獲得了科索沃老年人的健康需求和需優(yōu)先解決的事項。這為EASY Care 的應用進一步提供了證據(jù)支持，但此研究可能受到信息偏倚的影響，條目的適應性還需要具體分析。

2.4 美國老年人資源與服務評估（older american resources and services，OARS）量表

OARS 量表是由美國Duke[23]中心于1975 年創(chuàng)立，被廣泛用于臨床評估、人群調(diào)查、方案評估、人員培訓和服務計劃等。包括軀體健康、精神健康、日常生活功能、經(jīng)濟狀況及社會資源狀況5 個維度。維度評分采用6 分制，分數(shù)越高代表老年人綜合健康狀況越差。Burholt 等[24]在6 個歐洲國家進行該量表的橫斷面研究，結果表明其大部分項目得分≥0.20，提示OARS量表具有良好的信效度且應用范圍較為廣泛，適合各國依據(jù)具體國情進行量表引用并調(diào)試。Fillenbaum[25]進行了評估者內(nèi)部可靠性試驗，結果表明80%的ICC 為0.8 或更高。

OARS 量表內(nèi)容相對比較規(guī)范，但未涉及有關社區(qū)老年人生活、居住環(huán)境及營養(yǎng)危險因素方面的內(nèi)容，并且量表應用范圍相對局限，目前僅用于描述性研究。未來可將量表進行簡化或利用計算機技術將評價過程程序化，以便進行綜合功能評價，并將評價結果與患者管理、社區(qū)保健服務措施緊密結合，充分發(fā)揮老年綜合健康評估對社區(qū)老年人整合照護的作用。

3 發(fā)展我國社區(qū)整合照護的建議

3.1 構建以人為中心的社區(qū)整合照護模式

隨著時代的發(fā)展和進步，推進以人為中心、以提高整個人群健康為目標的醫(yī)養(yǎng)整合服務體系建設已達成共識[3]。一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)[26]，當干預人群更加多樣化時，可能更難實現(xiàn)以人為中心的有效照護。因此，構建以人為中心的整合照護模式，應首先強化照護人員的人文關懷素質與能力的培養(yǎng)，以促進照護人員與被照護人員間的親密關系。其次，應對評估人員進行標準化訓練，確保評估的規(guī)范性和公平性，以促進整合照護快速發(fā)展，為被照護者謀福利。

3.2 發(fā)展適合國情的整合照護需求評估工具

我國現(xiàn)階段尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的社區(qū)整合照護需求評估工具，評估人員主要依據(jù)醫(yī)師的臨床診斷結合部分評估工具進行評估，不利于評估信息的溝通和共享。分工、分階段評估患者綜合護理服務需求及健康狀況，可能錯過其部分信息，且評估起來相對耗時、耗力[27]。由于醫(yī)院、社區(qū)、家庭等不同場所的照護需求存在差異，迫切需要借鑒國際經(jīng)驗，進一步探索不同場所是否可以使用統(tǒng)一的整合照護工具及最適合的需求評估工具進行一體化評估，以助評估人員在工作上以最少的時間產(chǎn)出最大的效能[28]。

3.3 搭建信息共享的整合照護信息系統(tǒng)

整合照護模式的最大優(yōu)勢在于能夠對服務對象進行持續(xù)性評估，構建信息共享的社區(qū)整合照護信息系統(tǒng)，提高整合服務效率。因此，可以利用計算機信息系統(tǒng)暢通醫(yī)療服務人員之間、與患者及家屬之間的溝通渠道，實現(xiàn)整合照護系統(tǒng)信息共享[29]。通過對照護進行過程和系統(tǒng)的信息管理，以更好地實現(xiàn)老年人早期照護中照護者、管理者與資源之間的協(xié)調(diào)以降低家庭及社會的負擔[30]。搭建信息共享的整合照護信息系統(tǒng)，有助于不同場所照護人員實現(xiàn)信息共享，進一步提高社區(qū)整合照護的效率。

4 小結

目前發(fā)達國家已形成較為完善的整合照護模式，具有社區(qū)整合照護的標準化評估工具。與國外比較，國內(nèi)社區(qū)老年人的整合照護需求評估工具較單一，專業(yè)化照護團隊短缺，照護服務內(nèi)容單一，服務缺乏連續(xù)性。今后應根據(jù)我國國情從照護理念、評估工具及信息共享等方面創(chuàng)新、建立和優(yōu)化社區(qū)老年人整合照護服務體系，提高整合照護服務質量和效率，以提升我國老年人的獲得感和幸福感。