葉崢嶸 吳 琳 沈舒文

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)名醫(yī)管理辦公室，陜西咸陽(yáng) 712046；2.陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院藥劑科，陜西咸陽(yáng) 712000

黑格爾曾指出“凡有限之物即是自相矛盾的，由于自相矛盾而自己揚(yáng)棄自己”“由于自身的活動(dòng)自己過(guò)渡到自己的反面”[1]。任何事物都存在著既對(duì)立（相互制約、相互排斥）又統(tǒng)一（相互依存、相互為用）的兩個(gè)方面，它們之間相反相成的關(guān)系決定著事物的生長(zhǎng)、變化和消亡。健康狀態(tài)是人體對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系相協(xié)調(diào)的體現(xiàn)，疾病情況是機(jī)體對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系不協(xié)調(diào)的表現(xiàn)。因此，維護(hù)這種對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系的相反相成思維，在醫(yī)藥學(xué)理論體系中有著非常重要的價(jià)值和地位?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》[2]中即有“亢則害，承乃制，制則生化”的論述。《傷寒雜病論》[3]是最早運(yùn)用相反相成思維方法的典范，后世醫(yī)籍中有關(guān)其專論可見(jiàn)張景岳的“反佐論”、張志聰?shù)摹昂疅嵫a(bǔ)瀉兼用辨”、周學(xué)海的“升降出入論”、石壽棠的“用藥大要論”等。沈舒文教授為博士生導(dǎo)師，陜西省首批名中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)專家傳承工作室傳承人，全國(guó)第四、五、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，擅長(zhǎng)治療疑難雜癥，尤其對(duì)消化系統(tǒng)疾病有獨(dú)到的見(jiàn)解，在相反相成思維的相關(guān)理論闡釋發(fā)揮和病機(jī)治法認(rèn)識(shí)及方藥配伍應(yīng)用等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其探析如下，以饗同道。

1 相反相成思維的相關(guān)理論闡釋發(fā)揮

《漢書(shū)·藝文志》[4]載：“仁之與義，敬之與和，相反而皆相成也。”這與中醫(yī)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)中的陰陽(yáng)對(duì)立、陰陽(yáng)互根等十分相似?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》[2]指出：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也?！标?yáng)以陰為基，陰以陽(yáng)為偶；陰為陽(yáng)守持于內(nèi)，陽(yáng)為陰役使于外，陰陽(yáng)相互為用不可分離。圍繞與“精不足者，補(bǔ)之以味，形不足者，溫之以氣”并駕齊驅(qū)的又一治虛常法——“陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰”，沈舒文教授詳細(xì)論述了其源流和含義，以陰陽(yáng)這一相反卻互根互化的相成為基礎(chǔ)，認(rèn)為陰中求陽(yáng)生、陽(yáng)中求陰長(zhǎng)是立足本源的化生理虛法門(mén)。并就陽(yáng)中求陰分析了甘溫建中化陰陽(yáng)以治虛勞、溫補(bǔ)元?dú)馍幯酝颂摕帷⑴嘌a(bǔ)中氣攝陰血以治失血、補(bǔ)健脾氣生心血以治心悸和溫補(bǔ)腎陽(yáng)化津液以治消渴等臨床應(yīng)用，就陰中求陽(yáng)討論了水中取火溫腎陽(yáng)以治水腫、引火歸原納浮陽(yáng)以降虛火、陰中取陽(yáng)納腎氣以治虛喘、水中補(bǔ)火溫命門(mén)以治泄瀉和從精化氣立中氣以治內(nèi)傷等的臨床價(jià)值。沈舒文教授[5]提出的“陽(yáng)中求陰，必納陰柔于溫補(bǔ)之中；陰中求陽(yáng)，須納溫補(bǔ)于陰柔之內(nèi)。如此組方，寓柔于剛，動(dòng)中有靜；寓剛于柔，靜中有動(dòng)，方能求生有根，求化有源，陰陽(yáng)相配，不失其平”更是相反相成思維運(yùn)用的高度概括。

作為又一對(duì)相反相成的范疇，虛實(shí)的相生普遍存在于中國(guó)傳統(tǒng)文化之中。《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》[2]指出：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛。”沈舒文教授運(yùn)用相反相成思維提出疾病進(jìn)展過(guò)程中存在正虛與邪實(shí)的交錯(cuò)病機(jī)狀態(tài)，虛與實(shí)動(dòng)變于正邪的相互消長(zhǎng)中，虛證與實(shí)證間極少能截然劃分，并將這種本虛與標(biāo)實(shí)常相兼，虛與實(shí)相關(guān)聯(lián)的證候狀態(tài)稱為“虛實(shí)關(guān)聯(lián)證”[6]。沈舒文教授認(rèn)為難治疾病并不是單臟受損，或氣血陰陽(yáng)獨(dú)實(shí)獨(dú)虛，而是一臟發(fā)病，它臟受累，一方邪實(shí)，它方虛損，往往處在多臟受損，虛實(shí)夾雜之中。這種復(fù)雜性決定了它的難治性[7]。因此，在治療中通過(guò)相反相成思維辨析存在于虛與實(shí)病機(jī)統(tǒng)一體中的虛實(shí)結(jié)構(gòu)特征和虛實(shí)形成的因果關(guān)系，并以此確定臨床中本虛標(biāo)實(shí)的治療緩急和治療主次，對(duì)難治疾病的臨床治療具有很好的指導(dǎo)價(jià)值。同時(shí)，沈舒文教授還指出中醫(yī)證候結(jié)構(gòu)很難用單實(shí)、單虛的標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)范，非實(shí)即虛的標(biāo)準(zhǔn)化與臨床正邪相兼、虛實(shí)關(guān)聯(lián)的證候特征及標(biāo)本辨治的臨床思維拉開(kāi)了距離，開(kāi)展疾病的證候研究應(yīng)符合中醫(yī)的臨床思維特征[8]。此外，沈舒文教授指出調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)是通過(guò)溫通血脈來(lái)實(shí)現(xiàn)的，調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)則立足化源，建立中氣，以求營(yíng)衛(wèi)之生[9]，也是以相反相成思維對(duì)人體生理功能理論之一營(yíng)衛(wèi)的闡釋發(fā)揮。

2 相反相成思維的相關(guān)病機(jī)治法認(rèn)識(shí)

“反”強(qiáng)調(diào)對(duì)立不可或缺，“和”則是追求相反中的相成，“和”是對(duì)“反”的繼承、發(fā)展和升華，是對(duì)“道”由相反向相和的催動(dòng)與延續(xù)[10]。《道德經(jīng)》[11]曾云：“道生一，一生二，二生三，三生萬(wàn)物。萬(wàn)物負(fù)陰而抱陽(yáng)，沖氣以為和?！弊鳛橹腥A傳統(tǒng)文化的內(nèi)核之一，相反相成思維在中醫(yī)學(xué)中無(wú)處不在地被應(yīng)用。陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)被中醫(yī)用來(lái)說(shuō)明人體生理和病理過(guò)程中對(duì)立統(tǒng)一的矛盾關(guān)系，“陰平陽(yáng)秘”是機(jī)體有序穩(wěn)定和動(dòng)態(tài)平衡的健康狀態(tài)；“陰陽(yáng)失調(diào)”是疾病情況下對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系不相協(xié)調(diào)的表現(xiàn)。生命的特征是氣的運(yùn)動(dòng)與轉(zhuǎn)化，而氣化的本質(zhì)是機(jī)體內(nèi)部陰陽(yáng)消長(zhǎng)的矛盾運(yùn)動(dòng)。沈舒文教授認(rèn)為，從臟腑氣機(jī)意義上講，病證的發(fā)生是臟腑功能失調(diào)、違生理而運(yùn)行的結(jié)果，不少難治病證中存在著兩種相反勢(shì)態(tài)的臨床癥狀。提出應(yīng)用縱擒宣攝法予以治療，調(diào)節(jié)臟腑功能的太過(guò)與不及，氣運(yùn)不及縱而宣之使其張；氣運(yùn)太過(guò)擒而攝之使其斂，從而使功能相反的病理勢(shì)態(tài)歸于平復(fù)[12]。針對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)功能，沈舒文教授指出胃納脾運(yùn)是消化活動(dòng)的基本形式，納與運(yùn)是功能的體現(xiàn)，降與升是運(yùn)動(dòng)的表現(xiàn)。脾胃氣機(jī)彼此相反相成的升降運(yùn)動(dòng)，構(gòu)成對(duì)飲食的受納消化、吸收、輸布與排泄。以胃排空延遲和小腸推進(jìn)減慢為特征的腸動(dòng)力障礙病機(jī)為是脾胃升降失常，氣機(jī)阻滯。根據(jù)胃主納降濁、脾主運(yùn)升清、脾喜燥惡濕、胃喜濕惡燥的特點(diǎn)，采用補(bǔ)脾升脾、和胃降胃、除濕運(yùn)脾、滋陰潤(rùn)胃予以治療[13]。

慢性萎縮性胃炎常病史漫長(zhǎng)，遷延難愈。根據(jù)相反相成思維，久病多虛，因虛而滯，因滯而虛，虛中常兼有滯，虛滯因果相關(guān)聯(lián)，且虛與滯常變動(dòng)于彼此的盛衰演化過(guò)程中。沈舒文教授指出其基本病機(jī)為“滯損交加”，虛分氣虛及陰虛，而常以氣陰兩虛者多見(jiàn)；滯有氣滯、食滯、濕滯、絡(luò)滯之別，并且多呈兼夾之勢(shì)。氣虛在脾致使運(yùn)化不及而滯，陰虛在胃引起濕熱內(nèi)蘊(yùn)，日久可釀痰濕凝滯。臨床理虛通補(bǔ)陰陽(yáng)，陽(yáng)虛溫氣，陰虛釋津；治實(shí)通運(yùn)分食濕，食滯消運(yùn)，濕濁宣化；脾滯胃旺治濕熱，辛開(kāi)苦泄；久痛屢發(fā)治痰瘀，通陽(yáng)通絡(luò)[14]。同時(shí)，針對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎這一難治性疾病，沈舒文教授依據(jù)相反相成思維認(rèn)為正邪盛衰的動(dòng)態(tài)變化貫穿于該病始終，邪盛與正衰的進(jìn)退變化反映了疾病不同階段的標(biāo)本特征。正虛是邪戀的病理基礎(chǔ)，邪戀是病變的關(guān)鍵因素。因此在治療中要權(quán)衡標(biāo)本虛實(shí)，調(diào)整邪正盛衰。在疾病早期的邪盛標(biāo)實(shí)階段，要將祛除風(fēng)濕凝瘀作為基本治法；到了疾病的中晚期，正虛戀邪且本虛漸為突出，應(yīng)將補(bǔ)益氣血和腎陽(yáng)督脈放在主要方面[15]。此外，面對(duì)癌癥這一難治疾病，沈舒文教授認(rèn)為該病形成后易損胃礙脾滯納運(yùn)，耗氣嗜血傷氣陰。常在演進(jìn)中因?qū)嵵绿摚蛱撝聦?shí)，形成虛實(shí)彼此起浮變化的不同病期證候動(dòng)態(tài)特征[16]?；谙喾聪喑伤季S，在治療時(shí)常將補(bǔ)虛扶正固本和破結(jié)聚祛癌瘤相結(jié)合，形成宏觀整體調(diào)治與局部抗癌用藥的臨床方案。在胃癌治療中，提出早期先滯氣分，治宜理氣化痰；中期毒瘀交阻，氣陰虧虛，治宜益氣養(yǎng)陰，解毒散結(jié)；晚期胃氣虛敗，化源告竭，治宜恢復(fù)元?dú)?，調(diào)補(bǔ)臟腑，注重毒瘀水濕的清除[17]。在食管癌治療中，早期從痰氣交阻，正氣始虧辨治，治以化痰開(kāi)結(jié)降氣為主，補(bǔ)脾潤(rùn)降胃氣；中期從毒瘀交阻，氣陰兩虛辨治，益氣養(yǎng)陰，兼化瘀消痰軟堅(jiān)；后期癌瘤盤(pán)根結(jié)實(shí)，飲食難進(jìn)，形消肉脫，胃土虛敗，以補(bǔ)脾胃、促進(jìn)納谷為要[18]。

3 相反相成思維的相關(guān)方藥配伍應(yīng)用

在“復(fù)雜性研究”的課題中，將具有磁性的小立方體散亂放置在盒子里，任意相反搖動(dòng)這個(gè)盒子后，人們會(huì)看到盒子中的小立方體根據(jù)磁極的取向互相連接形成一個(gè)有序的結(jié)構(gòu)[19]。由此可以發(fā)現(xiàn)，單一方向的用力結(jié)果不可想象，只有通過(guò)相反相成才能使其回歸到有序的狀態(tài)。同樣，病態(tài)的機(jī)體就像一堆散亂的小立方體，要使其有序回歸同樣需要相反相成的外力。相反相成是方劑配伍的基本思維方法[20]。將性味、升降浮沉、剛?cè)釢?rùn)燥和功用有別的藥物“相反”配伍，使其經(jīng)過(guò)制約、拮抗、協(xié)調(diào)等方式達(dá)到增強(qiáng)療效、舍性取用、解毒糾偏等“相成”的功效，是唯物辯證法中對(duì)立統(tǒng)一思想在藥物配伍中的具體運(yùn)用[21]。在現(xiàn)存的首部方劑著作《五十二病方》[22]中就有應(yīng)用相反相成思維進(jìn)行藥物配伍的寒熱攻補(bǔ)兼施組合，而《傷寒雜病論》[3]辨證論治體系中的寒熱并用、攻補(bǔ)兼施、散斂共濟(jì)、升降相因、潤(rùn)燥相合等更是后世應(yīng)用相反相成思維進(jìn)行藥物配伍的指導(dǎo)。李時(shí)珍曾云：“一冷一熱，一陰一陽(yáng)，陰陽(yáng)相濟(jì)，最得制方之妙?！鄙蚴嫖慕淌谠谏鲜隼碚撽U釋發(fā)揮和病機(jī)治法認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，將相反相成思維有關(guān)的方藥配伍應(yīng)用于疾病的臨床治療，取得了較好的療效。

在脾胃病治療方面，針對(duì)濕熱內(nèi)蘊(yùn)致使化納失施出現(xiàn)噯氣頻頻、嘈雜反酸、心下痞滿等，常用半夏瀉心湯加吳茱萸等辛開(kāi)苦降以達(dá)胃納脾運(yùn)，若兼胃陰受損則合用太子參、麥冬、石斛等，攻補(bǔ)兼施；針對(duì)脾胃升降失常導(dǎo)致中焦氣機(jī)壅滯出現(xiàn)脘腹脹滿、食欲不振、排便不暢等，常在黃芪、葛根、升麻、藿香、荷葉等升補(bǔ)脾氣的基礎(chǔ)上，配伍蘇梗、佛手、枳實(shí)、炒萊菔子、檳榔等降胃通腹，升降合用；針對(duì)脾濕胃燥引起水谷納運(yùn)轉(zhuǎn)輸異常出現(xiàn)納呆腹脹、惡心嘔吐、胃脘隱痛灼熱、口干饑不欲食等，常以平胃散加砂仁、寇仁等配伍玉竹麥冬湯甘潤(rùn)養(yǎng)陰，燥濕（潤(rùn)）相濟(jì)[23]。根據(jù)癌癥發(fā)生、發(fā)展中的虛實(shí)關(guān)聯(lián)和滯損交加的證候結(jié)構(gòu)特征，沈舒文教授在胃癌前病變的治療中多用太子參、麥冬、石斛配伍蒲黃、五靈脂、佛手等滋胃通絡(luò)[24]，在胃癌治療中多用人參、黃精、靈芝、白術(shù)配伍陳皮、藤梨根、土鱉蟲(chóng)、守宮等扶正祛邪[17]，在食管癌治療中多用太子參、麥冬、沙參、石斛等潤(rùn)降胃氣，配伍硇砂、石見(jiàn)穿、威靈仙、山慈菇等解毒散結(jié)[18]。對(duì)于腎病綜合征蛋白尿和水腫均明顯者，選用山茱萸、金櫻子、沙苑子、芡實(shí)等固攝腎脾精氣消除尿蛋白，配伍澤瀉、車(chē)前子、白茅根、益母草等疏泄腎脾水氣；對(duì)于慢性阻塞性肺疾病緩解期多表現(xiàn)為氣短微喘、呼多吸少、動(dòng)則喘甚、氣不得續(xù)、肢冷面青者，選用熟地黃、補(bǔ)骨脂、蛤蚧、沉香等攝納腎氣，配伍橘絡(luò)、紫菀、款冬花、紫蘇子等縱肅肺氣；對(duì)于結(jié)腸炎出現(xiàn)大便溏稀且排便不暢者，選用枳實(shí)、檳榔、制大黃等通腑導(dǎo)滯，配伍白術(shù)、肉豆蔻、烏梅、赤石脂等澀腸止瀉。這些都是縱擒宣攝的相反相成思維[12]。若腸易激綜合征因脾胃虛寒使患者慢性腹瀉常多年難愈，并常因情志因素或飲食不慎可激發(fā)暴瀉，出現(xiàn)水樣便，便中可夾有完谷，腹痛腸鳴，臍周不適者，老師選用茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)等分利水濕，配伍肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、赤石脂、訶子等補(bǔ)腎澀腸[25]。

4 典型病案

患者，男，46 歲，農(nóng)民，咸陽(yáng)乾縣人。2019 年7 月22 日初診。以“腹痛，里急后重，黏液膿血便3 個(gè)月”為主訴求治。癥見(jiàn)腹痛腹瀉尤以遇涼為甚，時(shí)有里急后重，大便質(zhì)稀夾赤白黏液膿血，且便時(shí)肛門(mén)灼熱。自覺(jué)疲乏納差，口干不欲飲，舌淡紅苔黃膩，脈滑數(shù)。腸鏡檢查示：潰瘍性結(jié)腸炎。診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，辨證屬脾虛濕滯，寒熱錯(cuò)雜。治宜健脾散寒，導(dǎo)滯清熱。方藥：黨參、白術(shù)、白芍各15 g，干姜、陳皮、防風(fēng)、枳實(shí)、檳榔各10 g，白頭翁、馬齒莧各30 g，木香、甘草各5 g。6 劑水煎分早晚服。2019 年7 月29 日二診：自訴腹痛、里急后重、黏液膿血便均明顯減少，食欲增加，口干緩解。舌淡苔薄黃，脈滑數(shù)。效不更方，原方繼用6 劑，用法同前。2019 年8 月5 日三診：已無(wú)腹痛、里急后重和黏液膿血便，稍覺(jué)疲乏，納食尚可，偶有腹脹便細(xì)且排下不暢，遇涼腹部不適伴大便溏稀。舌淡紅苔薄白，脈弦緩。寒熱錯(cuò)雜已明顯緩解，脾虛濕滯尚存。治以健脾除濕，行氣導(dǎo)滯。方藥：黃芪、黨參、白術(shù)各15 g，藿香、荷葉、枳實(shí)、檳榔、肉豆蔻各10 g，炒萊菔子30 g，甘草5 g。10 劑水煎服，隔日1 劑。藥后已無(wú)明顯不適，囑口服香砂六君子丸鞏固治療。

5 小結(jié)

世界上所有的事物都按不同規(guī)律實(shí)現(xiàn)著多樣性的統(tǒng)一，統(tǒng)一體的各方既有相資相濟(jì)的關(guān)系，又有相反相制的關(guān)系，此即和而不同的動(dòng)態(tài)二元觀念，也就是相反相成的思維模式。不同于二元對(duì)立觀念和一尊的多元體系，這種模式是中華文化系統(tǒng)內(nèi)的主要思想模式，決定著我國(guó)一直屹立于世界民族之林，也是中醫(yī)藥理論體系形成的重要影響因素，體現(xiàn)著這一傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所固有的優(yōu)勢(shì)和特色。時(shí)至新時(shí)代，中醫(yī)藥的發(fā)展迎來(lái)了天時(shí)、地利、人和的大好形勢(shì)，傳承中醫(yī)藥這一偉大寶庫(kù)，守正創(chuàng)新的方法將發(fā)揮著非常重要的作用。以上是沈舒文教授四十多年運(yùn)用相反相成思維的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，內(nèi)容涉及理法方藥，對(duì)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展當(dāng)會(huì)產(chǎn)生一定的作用。