王海靜 賀豐杰 朱虹麗 李 楠 李小寧 陳 梅 白 俊 龐 羽

1.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院婦科，陜西咸陽 712000；2.陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院婦科，陜西寶雞 721000

隨著社會經(jīng)濟的高速發(fā)展，人們生活壓力日益劇增，生活方式及飲食的改變導(dǎo)致臨床上“閉止傾向性月經(jīng)失調(diào)”發(fā)病率逐年升高，并呈年輕化趨勢，治療難度大。西醫(yī)學上“閉止傾向性月經(jīng)失調(diào)”多由于卵巢功能低下甚至早衰、甲狀腺功能低下、高催乳素血癥、多囊卵巢綜合征、宮腔粘連等疾病引起，治療大多是針對其原發(fā)病，用外源激素調(diào)整體內(nèi)激素的分泌，但治療周期長、預(yù)后欠佳等一系列問題始終存在。賀豐杰教授多認為“閉止傾向性月經(jīng)失調(diào)”多以陰血津液虧損為主要病機，或兼它證，治療當以滋陰為主，調(diào)整月經(jīng)當以“全周期滋陰養(yǎng)血，后半周期補陽以溫陽”為綱，臨證合理加減用藥。

1 調(diào)經(jīng)以順期為本

李時珍在《本草綱目·人部·婦人月水》[1]中云：“女子，陰類也，以血為主，其血上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮，月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月信、月水、月經(jīng)。”月經(jīng)周期的時間特點和大自然的“陰陽變化”密切相關(guān)，夏桂成教授曾提出月經(jīng)周期按照“天人相應(yīng)”的理論符合陰陽消長轉(zhuǎn)化的規(guī)律，與年、月、日、時相的節(jié)律均有一定的關(guān)系[2]。月經(jīng)周期分別經(jīng)歷行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期，這四期從陰陽節(jié)律變化角度看，分別為行經(jīng)期重陽必陰、經(jīng)后期陰長陽消、經(jīng)間期重陰必陽、經(jīng)前期陽長陰消，直至行經(jīng)期月經(jīng)來潮，又開始新的周期[3]。月經(jīng)病順期而治的療法也稱為中醫(yī)周期療法，是在辨證辨病的基礎(chǔ)上，根據(jù)月經(jīng)周期的不同時期，針對不同時期的陰陽變化，分別調(diào)方用藥，整體調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能，為月經(jīng)如期而至或受孕奠定良好的基礎(chǔ)[4]。

2 調(diào)經(jīng)以滋陰為重

2.1 陰精為月經(jīng)之根本

《素問·上古天真論》[5]“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，其中二七和七七涉及女性生殖，即月經(jīng)與胎孕。月經(jīng)是女性生理特點之一，其與天癸關(guān)系密切，“天”言其來源于先天，“癸”言其本質(zhì)屬天干中的癸水，天癸在生殖過程中發(fā)揮著重要作用，其月節(jié)律與月經(jīng)的周期性相合[6]，是促進生殖功能的一種物質(zhì)，就其物質(zhì)性而言，顯然天癸屬陰，為陰精（元陰、元氣）。然朱丹溪認為，日為陽，月為陰。天大于地，太陽始終如一，而月亮卻有陰晴圓缺，從這個自然現(xiàn)象來說，就是“陽盛陰衰”的體現(xiàn)，在人的生命過程中，多處于陽有余陰不足?！鹅`樞·五音五味》[7]云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！惫试陆?jīng)以陰精為本，具有“陽常有余，陰常不足”的體質(zhì)特點，月經(jīng)病從陰陽論則為“陰虛”，從氣血論則為“血虛”，常以陰不足為病機根本。

2.2 陰長為月經(jīng)之始端

傳統(tǒng)中醫(yī)學認為[8]月經(jīng)是天癸、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)協(xié)調(diào)作用于子宮產(chǎn)生的生理現(xiàn)象。腎與胞宮關(guān)系密切，《素問·奇病論》云：“胞絡(luò)者，系于腎?！蹦I在月經(jīng)生成中起著主導(dǎo)作用，腎藏精，主生殖，生成、貯藏、施泄精氣；精生髓，髓充腦，作為元神之府，主宰包括月經(jīng)在內(nèi)生理活動；腎主一身陰陽，陰血充足，胞宮滿盈；腎乃天癸之源，天癸乃天之水也，又為月經(jīng)之本；腎主沖任，沖為血海，任為陰脈之海；腎為氣血之根，月經(jīng)物質(zhì)基礎(chǔ)是也。現(xiàn)代醫(yī)家大多認為腎在整個中醫(yī)生殖軸中，具有類似于下丘腦的調(diào)節(jié)功能，參與卵巢排卵及性激素分泌的調(diào)節(jié)調(diào)控[9]。

天癸即元陰、腎精。明·張景岳《類經(jīng)》：“夫癸者，天之水，干名也……故天者，言天一之陰氣耳。”就其功能性而言天癸乃動力，為元氣之來源。源于先天，為先天之陰精，受后天水谷精微的滋養(yǎng)成熟泌至，促進人體生長發(fā)育、維持胞宮行經(jīng)及生殖機能，與下丘腦-垂體-性腺軸功能異曲同工[10]。其最主要是與下丘腦、垂體、卵巢分泌的激素類物質(zhì)的功能相似[11]。這些理論可作為《內(nèi)經(jīng)》中“月事以時下”的現(xiàn)代科學解釋。羅元愷[12]認為天癸是與生殖密切相關(guān)的精微物質(zhì)，即促進卵泡生長發(fā)育成熟、破裂的卵泡刺激素和黃體生成素。天癸在女性的生殖中，具有類似于西醫(yī)生殖軸中垂體前葉產(chǎn)生的促性腺激素的作用，因此天癸可能有類似垂體的調(diào)節(jié)功能[13]。雖然古籍中沒有相關(guān)“補天癸”的記載，但天癸源于先天，藏之于腎，可以通過滋補腎精腎陰以調(diào)節(jié)天癸盛衰[14]。

沖脈為十二經(jīng)氣血匯聚之場所，是全身氣血運行的要沖，故稱“血?！?。與腎脈相并而行，腎中真陰滋于其中。婦女以血為本，月經(jīng)以血為用，沖脈充盛則月事以時下，故沖脈為月經(jīng)之本。任脈乃“陰脈之海”“謂之任脈者，女子得之以妊養(yǎng)也”，任脈與全身陰脈匯于膻中穴，主一身之陰經(jīng)，故為“陰脈之海”，凡精、血、津、液皆屬任脈所司，對女性的生理起著極其重要的調(diào)節(jié)作用，為婦女妊養(yǎng)之根本，故稱“任主胞胎”。十二經(jīng)脈氣血充盛流注沖任，沖任二脈相滋，腎氣下傳，天癸下行，通過沖任二脈下注氣血于胞宮胞脈[15]，使卵泡正常發(fā)育、成熟，而沖任通盛、氣血調(diào)和，才能順利排出卵子，保證正常的生殖功能。不論是元陰、腎精，還是天癸、血液均屬陰精范疇，均與卵泡的發(fā)育、成熟密不可分，因此說陰長為月經(jīng)之始端。沒有良好的增生期子宮內(nèi)膜，無言良好的分泌期子宮內(nèi)膜。“子宮內(nèi)膜分泌不良”往往基于增生不良。此期的“陰長程度”直接影響卵泡卵子的發(fā)育，特別是子宮內(nèi)膜的增生程度，“陰長不及”也許就是臨床中“薄型子宮內(nèi)膜”導(dǎo)致的月經(jīng)過少及不孕癥的癥結(jié)所在。

2.3 滋陰為調(diào)經(jīng)之法

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣?！闭f明決定人體生理活動的是陰氣而不是陽氣，滋陰極為重要。朱丹溪在《格致余論》中明確提出了“陽常有余陰常不足”的觀點，認為“陰氣難成易虧”，認為精血是生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，不斷消耗，易損難復(fù)，故陰常不足，同時還提出“人受天地之氣以生，天之陽氣為氣，地之陰氣為血，故氣常有余，血常不足”[16]。后世醫(yī)家也有相似觀點，如明代醫(yī)家劉純在《玉機微義》[17]中指出，天為陽，地為陰，天大于地，日明于月，在自然界存在著“陽常有余，陰常不足”。女子一生以血為用，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等特殊生理過程均與血有關(guān)，故常處于陰血相對不足的狀態(tài)，因此滋陰為女子調(diào)經(jīng)之法，其貫穿在整個月經(jīng)周期中。

行經(jīng)期以“重陽轉(zhuǎn)陰，排出經(jīng)血”為特點，根據(jù)陰長陽生、互根互長之理，重陽必須依賴陰的支持，陰不足則重陽的基礎(chǔ)不實，轉(zhuǎn)化時必有影響，轉(zhuǎn)化后陰長不及可導(dǎo)致病理變化，如卵泡募集數(shù)量不足、卵泡生長發(fā)育緩慢，激素水平不夠，則使子宮內(nèi)膜修復(fù)延緩而出血延長，引起月經(jīng)紊亂?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“陽盛則陰虛”。婦人經(jīng)血下泄必易耗血傷陰，有學者[18]認為“行經(jīng)期腎陰癸水下泄，要適量加入滋陰養(yǎng)血之品”，在行經(jīng)期“泄”時，以養(yǎng)血滋陰之品促陰長，協(xié)助重陽的順利轉(zhuǎn)化。

經(jīng)后期“陰長陽消”，經(jīng)血已下，胞脈空虛，胞宮藏而不瀉，促使“陰長”，是“補陰”的最佳時期，陰長奠定了其物質(zhì)基礎(chǔ)，推動月經(jīng)周期的演變[19]。《傅青主女科》所制養(yǎng)精種玉湯主要運用滋陰補血的藥物達到血中補陰，陰中養(yǎng)精，養(yǎng)精才能種玉，從而達到治療效果，同時又把血、陰、精聯(lián)系在一處，這一理論與西醫(yī)學上月經(jīng)期后進入卵泡期，依賴雌激素促進卵泡發(fā)育，正反饋下丘腦垂體分泌黃體生成素，完成排卵之論相同，因此“滋陰養(yǎng)血、陰中育精”是貫穿整個經(jīng)后卵泡期的主要治法。

經(jīng)間期即“氤氳之時”，是重陰必陽的結(jié)果。“重陰”是指經(jīng)間期癸水之陰達到整個周期的最高水平，具有癸水之陰的物質(zhì)如卵子、血海內(nèi)膜、周身氣血達到充盈的過程[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學此期是子宮內(nèi)膜經(jīng)歷從增生到分泌的過程，卵子成熟、內(nèi)膜增厚開始轉(zhuǎn)化，這與中醫(yī)理論中氤氳之時陰陽轉(zhuǎn)化，陰精化生陽氣“不謀而合”。此期臨床病理特點主要是陰虛癸水不足。卵泡的發(fā)育依賴于腎陰癸水的滋養(yǎng)，如不足則影響卵泡發(fā)育，或長勢緩慢，或卵泡雖長大，但張力不佳、形狀欠圓，甚至無法順利排出，因此調(diào)理腎陰癸水極為重要。

經(jīng)前黃體期的主要特點是“陰消陽長”，但陽長需建立在陰長至極的前提下，與陰密不可分，陰精生長而精卵發(fā)育，重陰必陽，排出卵子，從而分泌孕激素，開始陽長，故陽長是在陰長的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，陽長賴陰，陽長極，所需更多的陰液物質(zhì)來支持，如陰有所不足，則陽長亦受影響。正如張景岳提出的：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮?！贝似陬愃朴邳S體期黃體分泌孕激素，孕激素相當于“陽”能夠幫助子宮內(nèi)膜在增生的基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)化為分泌期，從而排泄經(jīng)血。

3 調(diào)經(jīng)當以“全期滋陰養(yǎng)血，后半周期陰中求陽以溫陽”為綱

中醫(yī)認為閉止傾向性月經(jīng)不調(diào)的病機分虛實兩種，虛者多因經(jīng)血虧少，沖任虧虛；實者多由瘀血內(nèi)?；蛱禎褡铚杖麤_任，血行不暢所致。臨床以虛證或虛實夾雜者多見，尤以腎虛、血虛、血虧為主，夾雜他證。基于“腎氣全盛，沖任流通，經(jīng)血漸盈，應(yīng)時而下”“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸而閉也”等理論，賀豐杰教授認為治療此類病癥首先要重視填補腎精，以“全期滋陰養(yǎng)血，后半周期陰中求陽以溫陽”為綱，兼化瘀通絡(luò)，臨證之際在溫潤填精，通澀互用。

賀豐杰教授臨證中自擬方——滋腎養(yǎng)血湯，此方以四物湯補血養(yǎng)血為基礎(chǔ)，加之健脾、補腎、疏肝、行氣之藥，同時順應(yīng)月經(jīng)周期加減用藥。滋腎養(yǎng)血湯主要組方為：熟地、山萸肉、山藥、赤芍、川芎、當歸、枸杞子、菟絲子、雞血藤、石楠葉、香附、砂仁。方中熟地、山萸肉、枸杞子補腎益精養(yǎng)血。菟絲子溫腎補陽，陽生陰長，陰中有陽，源源不竭，張錫純謂之補益之功能生肌肉。方中當歸、赤芍、雞血藤滋陰養(yǎng)血活血，能增加內(nèi)膜生長的速度。石楠葉養(yǎng)腎氣、補陰衰，有學者研究[20-21]，石楠葉為女子起陰之良藥，能夠喚起性興奮，對治療女性性冷淡有良好的效果。川芎為血中之氣藥，上行頭目、下行血海、中開郁結(jié)、旁通絡(luò)脈，與當歸相伍則暢達血脈之力益彰，靜中有動。香附之氣平而不寒，香而能竄，為疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛之良藥，李時珍稱其“氣病之總司，女科之主帥”。同時加之山藥、砂仁健脾益氣開胃，補而不滯。全方共12 味藥配伍滋腎陰、養(yǎng)精血，補腎陽溫而不燥，兼調(diào)肝腎脾三臟，動靜結(jié)合，補而不滯，以達到促進卵子生長發(fā)育成熟、改善子宮內(nèi)膜血流、增加內(nèi)膜厚度的作用。研究表明[22-23]，以益氣養(yǎng)血活血、補腎填精為主，佐以溫補腎陽、理氣之劑，可明顯改善子宮內(nèi)膜厚度，增加子宮血流量，并促進子宮內(nèi)膜相關(guān)生物活性因子的表達，改善子宮內(nèi)膜容受性。

月經(jīng)期——滋腎養(yǎng)血縮宮湯：經(jīng)期以疏泄為主，在滋腎養(yǎng)血湯基礎(chǔ)上加桃仁、紅花、澤蘭、益母草等活血化瘀之藥祛瘀生新，行氣活血，使精血瀉下順暢，除舊則新生。經(jīng)期損耗陰精，祛瘀而不忘乎補陰精，以促進陰長，協(xié)助重陽的順利轉(zhuǎn)化，為新周期的開始奠定基礎(chǔ)。

經(jīng)后期——滋腎養(yǎng)血育泡湯：經(jīng)后期經(jīng)血下泄，胞宮胞脈相對空虛，此時期以陰長為主，維持腎之陰精增長，為陰長的最佳時期，“陰”涵蓋了精、血、津、液等物質(zhì)，并不單單指腎陰?！兜赖陆?jīng)》[24]云：“高者抑之，下者舉之，有余折之，不足補之。”此時當養(yǎng)陰而助“陰長”。因此“滋陰養(yǎng)血、陰中育精”是貫穿整個經(jīng)后卵泡期的主要治法，使天癸充盛，血海依時滿盈，為卵泡發(fā)育提供物質(zhì)基礎(chǔ)。此期在滋腎養(yǎng)血湯基礎(chǔ)上常酌加紫河車、阿膠、黃精、女貞子、旱蓮草、何首烏、炙龜甲、炙鱉甲等血肉有情之品滋補精血。清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中寫道：“阿膠是‘血肉有情之品，滋補最甚’?！弊甜B(yǎng)胞宮脈絡(luò)、充盈血海，促使卵子發(fā)育成熟、子宮內(nèi)膜生長，為重陰轉(zhuǎn)陽奠定物質(zhì)基礎(chǔ)，為孕育做好準備。

經(jīng)間期——滋腎養(yǎng)血促排湯：在經(jīng)間期則“重陰轉(zhuǎn)陽”，陰精化氣，氣屬陽，氤氳之候，陰陽互相轉(zhuǎn)化，陽氣蒸騰，鼓動卵子排出；《女科準繩》“天地生物，必有氤氳之時……凡夫人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之侯……順而施之，則成胎也”，此期是種子的最佳良機。此期機體通過重陰轉(zhuǎn)陽，排泄陰精（卵子）以糾正此時的陰陽不平衡關(guān)系，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“無陰則陽無以化”，因此此期應(yīng)當滋補陰精之品以助陰陽轉(zhuǎn)化。“女子以肝為先天”“滋腎必疏肝”，同時加以疏泄、理氣、活血等藥物鼓動卵子排出，為種子育胎提供良好的基礎(chǔ)。在滋腎養(yǎng)血湯的基礎(chǔ)上酌加肉蓯蓉、肉桂、柴胡、急性子、皂刺、澤蘭、路路通等溫補腎陽、疏肝理氣、活血調(diào)經(jīng)之品，促卵子順勢排出。

經(jīng)前期——滋腎養(yǎng)血促黃湯：經(jīng)前期是在陰長至重的基礎(chǔ)之上，陽氣漸生至重陽的階段，此期陰陽俱盛，為孕卵著床提供良好的微環(huán)境。張景岳在附子、肉桂等補陽藥中加入大補陰精、滋腎水的熟地黃、枸杞子等補陰藥，使其補陽而不傷陰，陽氣得陰相助，化生無窮，水火既濟，創(chuàng)立了后世應(yīng)用極為廣泛的右歸丸，此方益火之源，培右腎之元陽，為陰中求陽的代表方劑，迄今依然為婦科最為重要的基礎(chǔ)方劑之一。故此期在前方補腎填精基礎(chǔ)上溫補腎陽，治療酌加巴戟天、仙茅、鎖陽、淫羊藿、肉蓯蓉、續(xù)斷、補骨脂等以使黃體功能正常甚至增強[25]，維持基礎(chǔ)體溫高相狀態(tài)，即維持陽長至重，重陽延續(xù)，才能順利轉(zhuǎn)化，排出精血，為行經(jīng)期做好準備。且臨床研究發(fā)現(xiàn)[26]補腎藥如菟絲子、淫羊藿、鎖陽、枸杞子等可以顯著改善下丘腦-垂體-卵巢生殖性腺軸的功能，調(diào)節(jié)促性腺激素釋放激素的分泌，從而促黃體生成素及促卵泡激素的生成，改善卵巢的激素水平，提高生殖能力[27]。

4 結(jié)語

月經(jīng)周期是一個陰陽、動靜轉(zhuǎn)化和氣血變化的過程，月經(jīng)產(chǎn)生如季節(jié)之變化、海之潮汐、月之盈虧。這一周期變化的基礎(chǔ)是腎氣，動力是天癸，表現(xiàn)在血海。賀豐杰教授臨證中順應(yīng)月經(jīng)周期規(guī)律變化，不同時期用藥側(cè)重點不同，但仍強調(diào)滋補陰精之重要，在調(diào)經(jīng)整個過程中全周期滋陰，在后半周期陰中求陽以溫陽，這一理論與現(xiàn)代醫(yī)學治療薄性子宮內(nèi)膜、卵巢功能早衰或閉經(jīng)所運用的人工周期治療方法相類似。

經(jīng)后期滋養(yǎng)胞脈胞絡(luò)、充盈血海，補陰精、促陰長、助重陽，為重陰轉(zhuǎn)陽變化奠定物質(zhì)基礎(chǔ)，精血源足充盛，血脈通利，沖任胞宮精氣血液灌注改善，從而促進胞宮內(nèi)膜充盈生長、卵子成熟泌至、胞宮內(nèi)膜由增生向分泌開始轉(zhuǎn)化；經(jīng)前期因重陽至重較快，陰雖有消，但消中有長，而且長達到中高水平，若有消無長或是長不能達到中高水平，則陰虛及陽，必導(dǎo)致陽長不足，因此繼續(xù)補腎滋陰，陰中求陽以溫陽，陰中補陽，水中補火，以促進后半周期孕激素水平達到一定水平，并維持足夠時限，使子宮內(nèi)膜充分轉(zhuǎn)化，為孕育胎兒或經(jīng)期完全脫落做好準備，此法對于治療閉止傾向性月經(jīng)失調(diào)性疾病效果較為明顯，然臨床亦不可完全拘泥于此，需結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學檢查手段，審時度勢，選方用藥。