馬繼恒 霍介格 胡燦紅 徐荷芬

1.江蘇省丹陽(yáng)市中醫(yī)院腫瘤科，江蘇丹陽(yáng) 212300；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科，江蘇南京 210028

胃癌是江蘇省發(fā)病率、死亡率均居第2 位的惡性腫瘤，我國(guó)胃癌發(fā)病人數(shù)占全球的50%以上[1-2]。由于術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率居高不下，以及診斷時(shí)半數(shù)以上為晚期，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域正面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。中醫(yī)藥在治療中晚期胃癌中有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。徐荷芬教授，江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家，江蘇省首屆國(guó)醫(yī)名師，第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，原江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)主任委員、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)副主任委員，江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)藥物評(píng)審委員會(huì)委員，全國(guó)抗癌協(xié)會(huì)委員，全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)腫瘤分會(huì)委員，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。徐荷芬教授從事中西醫(yī)腫瘤臨床與科研工作60 余載，是江蘇中西結(jié)合腫瘤的奠基者，診療經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床療效顯著。筆者從事中西醫(yī)臨床診療工作10 年，有幸拜師于徐荷芬教授門下學(xué)習(xí)，現(xiàn)將徐荷芬教授治療中晚期胃癌的經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想特點(diǎn)整理如下：

1 胃癌中醫(yī)病名

胃癌古籍中沒有明確的證候名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“胃脘痛”“噎膈”“反胃”“伏梁”“心下痞”“痞滿”“積聚”“癥瘕”等范疇[3]。與其相關(guān)的癥狀描述最早見于《素問·陰陽(yáng)別論》：“三陽(yáng)結(jié)，謂之膈?！盵4]《至真要大論》曰：“胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，甚則嘔吐，膈咽不通。”[5]《金匱要略》始見“反胃”病名，曰：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，名曰反胃。”可見，中國(guó)古代醫(yī)家對(duì)胃癌證候有不同的描述。胃癌在歷代醫(yī)著中存在不同的證候命名，病機(jī)多不相同?，F(xiàn)代，國(guó)家中醫(yī)藥管理局以“胃癌”統(tǒng)稱。徐荷芬教授認(rèn)為，胃癌是多種胃脘部臨床證候群的總稱，臨證時(shí)不要囿于此，需活學(xué)活用。

2 胃癌病因病機(jī)

李中梓提出：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”認(rèn)為癥積的形成必然與人體正氣不足有關(guān)，這是發(fā)病的前提條件[6]。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛以“癌毒”立論，認(rèn)為“癌毒”臟腑功能失調(diào)，并受多種內(nèi)外因素誘導(dǎo)而致病[7]?；▽毥鸾淌谡J(rèn)為正氣不足是胃癌發(fā)生的根本原因，胃癌是在正氣相對(duì)虛弱的狀況下，臟腑陰陽(yáng)失衡，加之外邪侵襲，氣滯、痰凝、血瘀、癌毒等病理產(chǎn)物在胃內(nèi)積聚而成[8]。徐荷芬教授臨床實(shí)踐認(rèn)為，腫瘤的發(fā)生是由毒邪內(nèi)侵，情志怫郁，飲食內(nèi)傷，舊疾痼留，臟腑功能失調(diào)，正氣虧虛，氣血津液失常，氣滯、血瘀、痰濁、熱毒等聚集于臟腑經(jīng)絡(luò)，相互搏結(jié)，日久成積，其基本病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)[9]。胃癌的病機(jī)可以總結(jié)為正氣不足，氣陰兩傷，痰、瘀、毒痼結(jié)胃腑而發(fā)病，氣虛不攝致使癌毒流散是胃癌轉(zhuǎn)移的重要機(jī)制。

3 胃癌病機(jī)特點(diǎn)

徐荷芬教授認(rèn)為中晚期胃癌的病機(jī)特點(diǎn)可以概括為以下三點(diǎn)：正虛為本，癌毒為標(biāo)，多瘀多滯。

3.1 正虛為本，氣陰兩虛為主

中晚期胃癌既有局部病變，同時(shí)又存在全身疾病。胃癌是素有胃疾，基于臟腑陰陽(yáng)氣血的失調(diào)，以正虛為基礎(chǔ)，因外邪入侵，痰、濕、瘀、郁等，單個(gè)或多個(gè)病理因素，相互搏結(jié)，日久發(fā)病，聚積為癌毒，最終流散。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)、放療、化療、靶向、免疫治療等，均在不同程度上損傷了人體的正氣，導(dǎo)致了正氣的虛損，癌腫卻仍痼結(jié)不去，最終表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜的復(fù)雜證型。因此，徐荷芬教授認(rèn)為，中晚期胃癌需注重整體觀念，整體調(diào)治，扶正與祛邪同治，并且以扶正為主。徐荷芬教授在治療晚期胃癌上都會(huì)不同程度地考慮臟腑、氣血功能虛損，在扶正的基礎(chǔ)上祛邪，而祛邪時(shí)也選用平和的藥物，防止祛邪過度而損傷正氣。徐荷芬教授崇尚朱丹溪“陽(yáng)有余，陰不足”的思想[10]。在中晚期胃癌的治療中多以益氣養(yǎng)陰為基礎(chǔ)，健脾益氣，滋養(yǎng)胃陰，顧護(hù)脾胃。臨證時(shí)常選用南北沙參、天麥冬、玉竹、石斛、山藥等藥物。

3.2 癌毒為標(biāo)，貫穿疾病始終

徐荷芬教授認(rèn)為，癌毒是中晚期胃癌的病理因素，晚期胃癌均不同程度地存在癌毒。雖然中晚期胃癌是以正虛為本，但邪實(shí)的最重要原因在于癌毒痼結(jié)。癌毒既是中晚期胃癌的致病因素，又是其病理產(chǎn)物，因此，癌毒內(nèi)盛是導(dǎo)致正虛更甚，最終致使正氣潰散，癌毒流散、轉(zhuǎn)移的癥結(jié)所在。因此在治療上需要“解毒”。然而，徐荷芬教授對(duì)解毒有其自身的認(rèn)識(shí)：第一，癌毒貫穿疾病的始終；第二，癌毒其性頑固、酷烈，易耗傷人體正氣，最易導(dǎo)致氣陰兩傷；第三，多夾痰夾濕，纏綿難愈，因此需要長(zhǎng)期治療?；谏鲜鎏攸c(diǎn)選用藥物多較平和，適合長(zhǎng)期服用。

3.3 多瘀多滯，兼雜發(fā)病過程

中晚期胃癌多數(shù)都不同程度存在明顯的瘀血或瘀毒，尤其是晚期胃癌，臨床表現(xiàn)：腫塊、淋巴結(jié)腫大且質(zhì)地堅(jiān)硬、肌膚甲錯(cuò)、舌質(zhì)的紫暗、瘀點(diǎn)、瘀斑或不同程度的疼痛，主要以刺痛、固定痛或夜間痛為主要表現(xiàn)。中晚期胃癌還有明顯的合并癥和兼癥，同時(shí)伴有痰、濕、滯、毒。痼結(jié)難去，并且疾病日久耗傷人體正氣和陰津。因此在治療胃癌兼有瘀血表現(xiàn)的患者時(shí)，常根據(jù)辨證特點(diǎn)采用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、祛濕化痰、散結(jié)消滯解毒等治法。

4 胃癌治療特點(diǎn)

徐荷芬教授治療中晚期胃癌的特點(diǎn)：健脾益腎，擅養(yǎng)氣陰；清解癌毒，化瘀消滯；中西并舉，各取所長(zhǎng)；身心同治，醫(yī)德高尚。

4.1 健脾益腎，擅養(yǎng)氣陰治其本

徐荷芬教授認(rèn)為，脾胃為后天之本、氣血生化之源。癌毒為熱邪，耗傷氣陰，中晚期胃癌多因癌毒日久，出現(xiàn)不同程度的正氣虛損，并以氣陰損傷為主。徐荷芬教授在治療中晚期胃癌中，崇《內(nèi)經(jīng)》“治中焦如衡，非平不安”，用藥平和[11]。如用黨參或太子參、黃芪、白術(shù)、陳皮等健脾益氣，用山藥、砂仁、木香、白扁豆調(diào)和脾胃，以南北沙參、天麥冬、石斛、玉竹、桑葚子、枸杞子、女貞子、旱蓮草養(yǎng)陰生津，同時(shí)滋補(bǔ)肝腎之陰，補(bǔ)益先天，滋養(yǎng)后天。用陳皮、茯苓、薏苡仁、澤瀉健脾滲濕，炒三仙、炒谷芽等健脾助運(yùn)，消食導(dǎo)滯，使脾升胃降，水谷輸布得司，滋養(yǎng)而不礙脾胃。徐荷芬教授用藥多為甘涼、平補(bǔ)之品，性味平和，適合久服，既不閉門留寇，又不滋膩礙胃。

4.2 清解癌毒，化瘀消滯治其標(biāo)

徐荷芬教授認(rèn)為，癌毒是中晚期胃癌的致病因素，也是其病理產(chǎn)物，因此清解癌毒需要貫穿疾病治療的始終，也是中醫(yī)藥需要長(zhǎng)期治療的理論基礎(chǔ)。在治療中晚期胃癌時(shí)，徐荷芬教授根據(jù)現(xiàn)代藥理和中藥歸經(jīng)的特點(diǎn)，常選擇白花蛇舌草、蜀羊泉、土茯苓、山慈菇、冬凌草、半枝蓮、藤梨根、紅豆杉等。并結(jié)合其多瘀多滯的特點(diǎn)選用莪術(shù)、丹參、赤芍、三七、蜂房活血化瘀，半夏、南星、陳皮、焦山楂散結(jié)消滯。臨床中徐荷芬教授慎用蟲類藥物來解癌毒，一方面蟲類藥多數(shù)具有活血、破血的作用，可能會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，部分患者服用蟲類藥物后增加了肝腎的負(fù)擔(dān)，而且蟲類藥價(jià)格普遍較高，長(zhǎng)期服用使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重。

4.3 中西并舉，各取所長(zhǎng)選其優(yōu)

目前在中晚期胃癌的治療上，西醫(yī)主要通過手術(shù)、放化療、免疫以及靶向治療等，以根治或減小腫瘤負(fù)荷，緩解全身癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期，以及晚期長(zhǎng)期帶瘤生存為目的。西醫(yī)主要抑制、殺傷腫瘤細(xì)胞，或直接解除局部病灶，有著中醫(yī)無法比擬的優(yōu)勢(shì)。在治療的同時(shí)也不可避免地存在很多不足，尤其是反復(fù)治療的耐藥、耐射線、高昂的費(fèi)用已成為現(xiàn)階段腫瘤治療的難題[12]。而中醫(yī)藥通過調(diào)整陰陽(yáng)、扶正抗癌等方法，充分調(diào)動(dòng)機(jī)體自身的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，配合藥物在控制病情進(jìn)展、減輕不良反應(yīng)、提高患者生活質(zhì)量方面有重要意義。徐荷芬教授認(rèn)為，腫瘤疾病成因復(fù)雜，變化多端，不能拘泥于單一治法[13]，而應(yīng)及時(shí)汲取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷及治療方法，同時(shí)充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢(shì)，并結(jié)合患者病情及身體狀況，合理采取治療方法，中西結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，最大限度地減輕患者的痛苦。并且分期治療，化療期間嘔吐傷津，予化濕和胃、止嘔生津之品；放療期間灼傷陰液，予以清熱解毒、養(yǎng)陰生津之品；后期恢復(fù)免疫低下，予以健脾、益氣扶正之品。徐荷芬教授在辨證論治中充分考慮到各藥效用的優(yōu)化配伍，辨證與辨病結(jié)合，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果，酌加具有抗腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移功效的中藥。晚期胃癌常用白花蛇舌草[14]、石打穿[15]、紅景天[16]、藤梨根[17-18]等。中藥藥物聯(lián)合，靶向用藥，減少耐藥。

4.4 身心同治，醫(yī)德高尚治其心

徐荷芬教授在臨證治療過程中發(fā)現(xiàn)，腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、治療效果及預(yù)后與精神心理因素密切相關(guān)。在長(zhǎng)期的診治過程中，幾乎半數(shù)以上的患者存在心理顧慮，包括焦慮、多疑、精神因素、經(jīng)濟(jì)因素，對(duì)長(zhǎng)期治療的安全性及有效性的顧慮等。所以徐荷芬教授面對(duì)患者，總是竭力給患者以溫暖和鼓勵(lì)，去除其焦慮，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，保持愉悅的精神和放松的心情，讓其重燃生存的希望，并在診治過程中盡力考慮外地患者的診治便利，一般治療有效建議2～3 個(gè)月復(fù)診1 次，減少?gòu)?fù)診。并在科內(nèi)和省內(nèi)多家建立工作室平臺(tái)盡力幫助患者。

5 典型病案

患者，男，2017 年1 月17 日就診于江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院名醫(yī)工作室。病史：2016 年3 月出現(xiàn)上腹飽脹不適，服藥不能緩解，2016 年5 月在江蘇省人民醫(yī)院查胃鏡：胃竇癌，病理示：中低分化腺癌。同年5 月31 日在該院行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)+胃空腸吻合術(shù)。術(shù)后病理：胃竇小彎側(cè)腺癌，分化Ⅱ～Ⅲ級(jí)，腸型，腫瘤大小4.0 cm×3.5 cm×0.8 cm，浸潤(rùn)胃壁肌層，胃小彎側(cè)未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（0/9），大彎側(cè)見3 枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3/7），大網(wǎng)膜可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3/9），分期pT2N2M0，術(shù)后行單藥替吉奧膠囊60 mg，bid，第1～14 天，3 周使用1 次，化療6 個(gè)周期，末次化療時(shí)間2016 年10 月8 日。2016 年12 月常規(guī)復(fù)查PET/CT 發(fā)現(xiàn)右肺1 cm病灶（SUV 值23.67）、肝右葉1.5 cm（SUV 值21.33）考慮高攝取灶為轉(zhuǎn)移灶；癌胚抗原30.67 ng/ml。2017 年1 月17 日就診于江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院徐荷芬教授專家門診就診。初診時(shí)，患者擔(dān)憂，短期內(nèi)復(fù)發(fā)，患者不愿行化療及放療。偶有右脅肋部不適，體力尚可，腹脹及矢氣多，余未訴有異常，舌質(zhì)淡，苔薄微膩，脈弦細(xì)。有“頭孢克洛”過敏史；有飲酒史40 年，每日白酒3～4 兩；有吸煙史50 年，每日20 支；無胃癌家族史。初診時(shí)：徐荷芬教授給予心理疏導(dǎo)，安慰患者，雖然在西醫(yī)治療發(fā)現(xiàn)病灶進(jìn)展，但目前可選局部治療聯(lián)合中藥治療，徐荷芬教授列舉了多個(gè)長(zhǎng)期生存和治愈的案例，患者才放下顧慮，在徐荷芬教授的建議下，開始口服中藥治療。辨證：胃痞病-氣陰兩虛，脾腎兩傷，兼有濕毒。治法予以益氣養(yǎng)陰，健脾益腎，祛濕解毒；處方：黨參15 g、生黃芪20 g、佩蘭10 g、法半夏10 g、仙鶴草15 g、蒲公英20 g、山慈菇10 g、女貞子12 g、旱蓮草12 g、桑枝15 g、川斷12 g、懷牛膝12 g、茯苓15 g、蒼白術(shù)各10 g、枸杞子10 g、杜仲10 g、決明子12 g、白花蛇舌草15 g、炙甘草3 g、山藥20 g?；颊叻? 個(gè)半月后復(fù)診在江蘇省人民醫(yī)院查癌胚抗原28.33 ng/ml?；颊咝判拇笤?，二診：苔膩及腹脹好轉(zhuǎn)，上方去佩蘭、蒼術(shù)加陳皮15 g、南北沙參12 g、沙棘10 g、陳皮15 g、藤梨根20 g 繼續(xù)服用2 個(gè)月。在江蘇省人民醫(yī)院復(fù)查CT 評(píng)價(jià)肺部及肝部病灶基本無變化，也無新發(fā)病灶，癌胚抗原緩慢下降。后患者一直在徐荷芬教授及其工作室復(fù)診10 余次，直至2019 年9 月16 日，復(fù)查胸腹部增強(qiáng)CT：肺部病灶0.8 cm 左右，肝部病灶未見增大。癌胚抗原維持在10 ng/ml 以下。單純中藥治療患者長(zhǎng)期生存，病情穩(wěn)定，徐荷芬教授建議患者繼續(xù)原方服用，每3～6 個(gè)月復(fù)診1 次。

按：患者胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)病情進(jìn)展，拒絕行放化療?；颊咝g(shù)后化療后半年內(nèi)即出現(xiàn)病情進(jìn)展，肺、肝轉(zhuǎn)移。徐荷芬教授認(rèn)為脾腎虧虛、氣陰不足為其病理基礎(chǔ)，癌毒消爍津液，致陰傷更甚。癌毒流注，故見肝、肺轉(zhuǎn)移灶。本案采用益氣養(yǎng)陰、健脾益腎、祛濕解毒等藥物組方。予以山藥、旱蓮草、女貞子養(yǎng)陰；生黃芪、黨參益氣，蒼白術(shù)、茯苓健脾；川斷、杜仲、枸杞子益腎；蒲公英、白花蛇舌草、山慈菇、法半夏、佩蘭清化癌毒，仙鶴草、炙甘草顧護(hù)正氣，調(diào)和藥物。二診：濕毒好轉(zhuǎn)去蒼術(shù)、佩蘭，防止祛邪過度傷正，并加用南北沙參養(yǎng)陰，沙棘、陳皮健脾助脾胃運(yùn)化，藤梨根解毒抗癌，適合長(zhǎng)期服用。徐荷芬教授在臨證中選用陳皮[19]、黨參[20]、黃芪[21]、蒲公英[22]、白花蛇舌草、山慈菇[23]、沙棘[24]等中藥藥理證實(shí)對(duì)胃癌有抑制作用的藥物，真正做到辨病與辨證相結(jié)合，傳統(tǒng)中藥與現(xiàn)代藥理相結(jié)合，提高臨床療效。徐荷芬教授雖選方用藥平和，卻平凡中見神奇。

6 小結(jié)

中晚期胃癌是臨床診治的難點(diǎn)，無論是中醫(yī)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在針對(duì)中晚期胃癌的治療上都很棘手。雖然臨床新藥的不斷研發(fā)，整體治療的效果仍不佳。中醫(yī)藥治療晚期胃癌各有特點(diǎn)，總的治療原則均不外乎扶正與抗癌。然而徐荷芬教授在治療中晚期胃癌崇尚“以平為期”[25]，在治療上用藥平和。針對(duì)晚期胃癌的特點(diǎn)，以健脾益腎，擅養(yǎng)氣陰；清解癌毒，化瘀消滯為法治療。適合胃癌晚期患者長(zhǎng)期服用，達(dá)到治療而不傷正，治療而不傷脾胃。通過中醫(yī)長(zhǎng)期治療為基礎(chǔ)，靈活運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)局部治療或加強(qiáng)性全身治療，制衡亢害，達(dá)到陰陽(yáng)平衡，而每獲良效，值得借鑒學(xué)習(xí)。