肖 凡 姜艷華

沈陽市第四人民醫(yī)院眼科，遼寧沈陽 110031

兒童眼瞼外傷在臨床工作中較為常見，其經(jīng)常合并上下淚小管的斷裂，如治療不及時或不恰當，不僅會引起眼瞼畸形、瞼外翻等影響外觀，更重要的是影響淚小管引流淚液的功能，引起溢淚、溢膿等，影響患兒的生活質(zhì)量。淚小管斷裂是眼科急癥，需及時手術(shù)吻合，準確找到淚小管鼻側(cè)斷端及植入適當?shù)娜斯I管并給予精確的解剖對位吻合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。沈陽市第四人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）眼科淚道病房成立以來接診了數(shù)千例淚小管斷裂患者，其中兒童患者占大約1/5。本研究收集了于我院行淚小管斷裂吻合聯(lián)合RS 人工淚管植入術(shù)的兒童患者共138 例，旨在分析該術(shù)式的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2015 年1 月至2020 年1 月我院接診的淚小管斷裂兒童患者138 例（138 眼），其中男98 例，女40例；右眼70 例，左眼68 例；年齡0.5～18.0 歲，平均（10.28±4.56）歲；單純下淚小管斷裂92 例，單純上淚小管斷裂18 例，上下淚小管均斷裂28 例；受傷原因：摔傷73 例，車禍傷30 例，動物咬傷8 例，爆炸傷15 例，銳器傷12 例。所有患者均于我院急診全麻下行淚小管斷裂吻合聯(lián)合RS 人工淚管植入術(shù)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 材料 RS 人工淚管（山東省濟南市潤視醫(yī)療器械有線公司）采用硅膠材質(zhì)，彈性及支撐性較好，管壁光滑透明，完整的管體呈“U”形，引流管的兩端對稱，末端封閉，內(nèi)含有可以回拉的金屬探針，中間部分略細，呈弧形。

1.2.2 手術(shù)過程 所有患者均為全身麻醉，由同一醫(yī)師使用同一顯微鏡（德國蔡司）進行手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，雙氧水沖洗傷口，碘伏消毒后鋪巾，淚道沖洗針頭自淚小點顳側(cè)進針，探查淚小管顳側(cè)斷端，推測鼻側(cè)斷端的大體位置，腎上腺素棉球局部按壓止血，顯微鏡下仔細尋找淚小管鼻側(cè)斷端，灰白色喇叭口樣的光滑管壁組織即是。擴張下淚小點，將引流管一端插入下淚小點經(jīng)淚小管顳側(cè)斷端拔出，再從已找到的淚小管鼻側(cè)斷端水平插入淚道達骨壁后，向下改變探針方向，順勢經(jīng)淚囊、鼻淚管插至下鼻道。棉簽頭壓住探針外硅膠管退出探針。擴張上淚小點，將引流管另一端經(jīng)上淚小點插入，順上淚小管、淚囊、鼻淚管插至下鼻道內(nèi)。用6-0 可吸收線于傷口鼻側(cè)皮膚進針，穿透全層到達淚小管管壁，經(jīng)傷口顳側(cè)淚小管內(nèi)壁至傷口顳側(cè)皮膚面出針，一針吻合淚小管，周圍皮膚傷口用7-0 尼龍線對位縫合。術(shù)后即刻見內(nèi)眥解剖復(fù)位良好，內(nèi)眥瞼裂區(qū)可見外露的透明硅膠管，其上可見藍色標記點。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后給予左氧氟沙星滴眼液（日本參天，生產(chǎn)批號：2016121）點術(shù)眼，3 次/d，氯替潑諾滴眼液（博士倫福瑞達，生產(chǎn)批號：34303）點術(shù)眼，3 次/d，局部抗炎治療。所有患者術(shù)后1 周拆除皮膚縫線，術(shù)后2 周拆除固定縫合淚小管的一針縫線。術(shù)后9 個月拔除淚道引流管后隨訪3 個月，觀察沖洗淚道是否通暢，有無溢淚癥狀，有無膿性分泌物。

1.3 療效評價標準

治愈：淚道沖洗通暢，無溢淚癥狀，無膿性分泌物。好轉(zhuǎn)：淚道沖洗通而不暢，輕度溢淚，無明顯分泌物。未愈：淚道沖洗不通暢，溢淚明顯，伴有膿性分泌物[1]。

2 結(jié)果

138 例患者中，133 例患者治愈，治愈率為96.38%。隨訪期間淚道沖洗通暢，淚小點位置正常，眼瞼無明顯外翻畸形，無溢淚癥狀。有1 例3 歲患者術(shù)后1 個月提前自行拔除引流管，拔管后半個月出現(xiàn)溢淚，再次入院全麻下行人工淚管植入，術(shù)后9 個月拔管，達到治愈標準。1 例15 歲患者術(shù)后6 個月出現(xiàn)引流管脫出現(xiàn)象，但隨訪3 個月淚道沖洗通暢，無溢淚情況，無明顯膿性分泌物。3 例患者術(shù)后9 個月拔管后淚道沖洗通而不暢，輕度溢淚，因當時眼瞼損傷較重，瘢痕較明顯，內(nèi)眥下瞼輕度外翻。

3 討論

外傷性淚小管斷裂可以發(fā)生在任何年齡，但是最常發(fā)生于兒童和中青年[2]。淚小管斷裂的兒童大多來自于山區(qū)及偏遠農(nóng)村，這些地區(qū)的人群受教育程度普遍較低，因此兒童及家長的安全意識低下，部分兒童是由老年人看管，存在缺乏年輕家長的有效監(jiān)督[3-5]。臨床中單純下淚小管斷裂很少見，眼瞼周圍的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致一般下淚小管斷裂同時伴有下眼瞼的裂傷[6-8]，外力作用于內(nèi)眥時，由于鼻根部的抵抗及患者本能的自我躲避保護，使外力轉(zhuǎn)移至內(nèi)眥的顳側(cè)，從而導(dǎo)致淚小管斷裂及眼瞼裂傷[9-11]。淚小管斷裂是淚小管周圍薄弱組織受外傷后裂開，致淚小管斷裂，淚小管斷裂如果沒有得到及時吻合，不但會破壞淚道解剖結(jié)構(gòu)的完整性，而且會引起內(nèi)眥外觀的異常，患者常表現(xiàn)為溢淚、溢膿、眼瞼外翻、內(nèi)眥畸形等并發(fā)癥[12-14]，因此必須及時手術(shù)吻合斷裂淚小管，只有在淚小管吻合的基礎(chǔ)上才能使內(nèi)眥組織解剖復(fù)位，避免眼瞼畸形的產(chǎn)生[15]。

淚道內(nèi)植入恰當?shù)娜斯I管是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[16]。既往有研究使用腰麻管作為淚道支撐物，但是因為材質(zhì)較硬，容易出現(xiàn)淚小點豁裂、淚小點息肉、患者異物感強、不易固定、影響眼瞼閉合等，在臨床工作中已淘汰[17]。目前我院使用的是RS 人工淚管，其為雙路置管，能夠有效避免以往人工淚管的缺陷。RS 人工淚管具有以下多個優(yōu)點：①硅膠管質(zhì)地柔軟，對淚小管損傷小。淚小管管壁較薄，表面被覆復(fù)層鱗狀上皮，上皮下含有豐富的彈力纖維，因此拔管后有利于恢復(fù)淚道的虹吸作用；并且硅膠管韌性佳，對淚小管管腔的支撐力較好，能夠順應(yīng)淚小管的生理彎曲[18]。②組織相容性好，刺激性較小，不容易產(chǎn)生排斥[19].③RS 人工淚管兩端膨大部分支撐于淚小管內(nèi)，能夠固定硅膠管防止其產(chǎn)生位移，避免滑動、脫落[20]。④RS人工淚管總長88 mm，淚管的末端膨大卡在鼻淚管末端，不需要在鼻腔內(nèi)打結(jié)固定，不會影響患者鼻腔內(nèi)的環(huán)境，避免術(shù)中鼻腔取管困難，減少患者術(shù)中痛苦，有效縮短手術(shù)時間[1]。⑤雙路置管，分別從上下淚點插入進入淚囊，順利進入淚囊時會有突破感，其盲端游離淚囊內(nèi)，無硅膠管暴露，較美觀。⑥RS 人工淚管雙路置管符合眼瞼的正常解剖結(jié)構(gòu)，符合淚道生理走形方向，不易出現(xiàn)淚管脫出、淚點豁裂等問題，患者舒適度好，耐受性佳，適合長時間置管[22]。

淚小管的結(jié)構(gòu)細長，鄰近內(nèi)眥組織解剖結(jié)構(gòu)精細、手術(shù)操作空間狹小，對手術(shù)器械及術(shù)者技術(shù)水平要求高，手術(shù)修復(fù)難度大。直接在顯微鏡下行淚小管斷裂吻合術(shù)是修復(fù)淚小管斷裂的標準方法[23]。隨著眼科手術(shù)的進展和患者對美容要求的提高，人工淚管也在不斷的研發(fā)改進，本研究采用的RS 人工淚管，其直徑為0.65 mm，與傳統(tǒng)淚道支撐物比較，其更接近淚小點及淚小管生理解剖管徑，且因其為硅膠管，對淚小點及淚小管機械切割作用較小，術(shù)后不容易出現(xiàn)淚小管豁裂，減少了淚點息肉樣增生的并發(fā)癥[24]。RS人工淚管植入的過程操作較為簡單，縮短了手術(shù)操作的時間，且術(shù)后不影響患者的外觀，明顯增加了術(shù)后患者舒適感和滿意度，有效地避免了術(shù)后患者自行拔出人工淚管，更有利于術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)，更容易被患者接受[25-26]。

兒童淚小管斷裂吻合聯(lián)合RS 人工淚管植入的術(shù)式成功率高，不干擾患兒鼻腔內(nèi)環(huán)境，另外手術(shù)并發(fā)癥少、恢復(fù)快、易耐受、不影響美觀，是一種兒童及家長更容易接受的淚小管斷裂吻合的方式，值得臨床推廣。