中國中醫(yī)科學院中國醫(yī)史文獻研究所(北京，100700) 李 君

腹水是失代償期肝硬化的主要并發(fā)癥之一，約有85%的腹水患者為肝硬化所致，大約50%的代償期肝硬化患者在10年之內(nèi)會發(fā)生腹水，一旦腹水出現(xiàn)，則提示病情進展迅速、治療難度大、預后兇險，病死率明顯升高。肝硬化腹水，在中醫(yī)屬于“臌脹”“水鼓”“積聚”“肝積”“肥氣”“癖積”“肝著”等病癥范疇，以腹部脹大如鼓、皮色蒼黃，甚則腹皮青筋暴露為其主要特征，為古代“風、癆、臌、膈”四大頑癥之一。古代醫(yī)家認為，臌脹的病因復雜，多為虛實并見，大致分為外感六淫、疫毒侵襲、情志不遂、勞欲過度等。其病機關鍵在于肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，肝氣郁滯、血脈瘀阻、水濕停聚是形成臌脹的重要病機[1]。古代醫(yī)家提出很多行之有效的臌脹治則治法，其中就包括灸法。灸法以其軟堅散結(jié)、溫經(jīng)散寒、行氣通絡、扶陽固脫、拔毒泄熱、攻補兼施等作用，對于改善肝硬化患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量及機體免疫功能均有確切療效，在不增加肝臟和胃腸負擔的前提下，可顯著改善臟腑功能、通經(jīng)活絡、健脾利水、扶助正氣等，十分適合肝病腹水的治療，具有獨特優(yōu)勢。

方法的提出

中醫(yī)很早就有對肝病的認識，《內(nèi)經(jīng)》中對肝硬化臨床見癥，如腹?jié)M、腹脹、肝脾腫大、脅痛、黃疸、食欲不振、出血等已有詳盡記載。如《素問·腹中論》載: “有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食，此為何病?岐伯對曰: 名為臌脹?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》載: “伏梁，在心下，上下行，是唾血?！碧拼姆ㄊ⑿校^早出現(xiàn)了用艾灸治療腹水的方法。唐代醫(yī)家孫思邈所著《千金翼方·胃病第六》即詳細闡述了灸治該病的取穴方案，具體為:“脹滿水腫，灸脾俞隨年壯，三報之……脹滿繞臍，結(jié)痛堅，不能食，灸中守百壯，在臍上一寸，一名水分。脹滿瘕聚滯下疼，灸氣海百壯，在臍下一寸，忌針。脹滿氣如水腫狀，少腹堅如石，灸膀胱募百壯，在中極，臍下四寸。脹滿腎冷，瘕聚泄痢，灸天樞百壯。胸滿，心腹積聚痞疼痛，灸肝俞百壯?！?指出對于腹部脹滿水腫，應灸脾俞；對于涵蓋肝硬化病癥的心腹積聚痞疼痛，灸肝俞；其他如氣海、中極、天樞也是治療積聚腹脹的常用穴?！锻馀_秘要·灸諸脹滿及結(jié)氣法二十二首》載：“又療冷脹胸滿，心腹積聚痞疼痛法。灸肝俞百壯，穴在第九椎下兩旁各一寸半。”也指出肝俞是心腹部積聚脹滿的常用穴。又如，《黃帝明堂灸經(jīng)·正人形第六》也記載了隋唐時期名醫(yī)甄權灸水分穴治療臌脹的方法，具體為：“分水一穴，在下管下一寸陷者中，灸七壯，主水病腹腫，繞臍痛沖胸中，不得息。甄權云：主水氣浮腫，鼓脹腸鳴，狀如雷聲，時上沖心，日灸七壯，四日罷?！弊源?，灸治腹水的方法歷代傳承下來。

取 穴

1.循經(jīng)取穴

灸治肝硬化腹水常見循經(jīng)取穴，所用穴位主要涉及膀胱經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)、任脈、腎經(jīng)等，與該病肝氣郁滯、血脈瘀阻、水濕停聚的病機相對應，通過灸法的穴位刺激調(diào)節(jié)改善肝、脾、腎臟腑功能，發(fā)揮疏肝利膽、健脾、利水之功效。

肝經(jīng)穴位主治肝膽疾患，多具有清泄肝膽、通利水道、舒筋活絡等作用，是灸治肝硬化腹水不可或缺的，較常用有期門、章門、中封、大敦、行間等。如《千金翼方·水病第四》即明確指出中封穴施灸可以治療臌脹，其曰：“臌脹，灸中封二百壯?！庇秩缯麻T穴，屬于足厥陰肝經(jīng)，脾之募穴，八會穴之臟會，足厥陰少陽之會，通治五臟疾病，對于肝臟的疾病有特殊的功效，對腹水治療也有作用?！镀諠健め樉拈T》云：“章門二穴……足厥陰少陰之會，治腸鳴盈盈然，食飲不化，脅痛不得臥，煩熱口干不嗜食，胸脅支滿喘息……主腰背肋間痛，腹中膨脹，兩脅積氣如卵石也?！?/p>

健脾諸穴，包括脾胃經(jīng)及膀胱經(jīng)的脾胃俞募穴等，也是肝硬化腹水病癥的灸治重點，與“見肝之病，當先實脾”的治療原則相符合，常用穴位有脾俞、胃俞、中脘、足三里、陰陵泉、地機、太白、公孫、三陰交等。如足三里穴，是足陽明胃經(jīng)的合穴，作為人體強壯要穴，具有調(diào)理脾胃、補中益氣、通經(jīng)活絡、疏風化濕、扶正祛邪之功能。早在《靈樞·邪氣臟腑病形》即有對肝硬化相關病癥的治療建議，其曰：“肝脈微急為肥氣，在脅下若覆杯。胃病者，腹脹，胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，取之三里也?！敝赋鰪娊∑⑽傅淖闳餅橹委煾斡不走x穴?！夺樉木塾ⅰぶT積聚》則有“諸積三里治之寧”之說，認為足三里普適于所有腫瘤病癥?！都灧健ぶ沃T水腫方》明確指出灸足三里可治療腹水病癥，其曰：“治水腹脹皮腫法，灸三里?！庇秩缙⒂?，為脾臟的背俞穴，是脾氣轉(zhuǎn)輸、輸注之所，治脾要穴，《針灸集成·足太陽膀胱經(jīng)》曰：“脾俞……一傳治水腫臌脹氣滿，泄瀉年久不止及久年積塊脹痛?！敝赋銎⒂嵋彩侵委熕[臌脹的要穴。

利水諸穴，包括任脈和腎經(jīng)等重要利水穴位，常用穴位有任脈的水分、神闕、氣海、關元及腎經(jīng)的復溜、然谷、四滿等。如《針灸大成·考正穴法》指出水分對治療腹水有良效，其曰：“水分(一名分水)……《素注》針一寸。《銅人》針八分，留三呼，瀉五吸。水病灸大良。又云：禁針。針之水盡即死?！薄夺樉募伞と蚊}》曰：“氣海……兼血海療五淋(靈光賦)，一傳治小腸氣痛，傷寒腹痛氣脹，水臌黃腫，四時宜多灸?！毖悦鳉夂λS腫的作用?！饵S帝明堂灸經(jīng)·正人形第八》介紹了復溜穴有兼治腹水肢腫的作用，其曰：“復溜二穴……主腰疼痛引脊內(nèi)，痛不可俯仰。善怒多言，足痿不收履，脛寒不自溫，腹中雷鳴，兼治腹鼓脹，四肢腫?！?/p>

總結(jié)上述記載，灸治肝硬化腹水穴位及所屬經(jīng)絡分別為：任脈穴，有水分、神闕、氣海、上脘、下脘、中脘、三陰交、關元、建里、石門、中極、巨闕；胃經(jīng)穴，有足三里、天樞、水道、內(nèi)庭、解溪、承滿、氣沖；膀胱經(jīng)穴，有肝俞、脾俞、胃俞、膏肓、膈俞、意舍、胃倉、三焦俞；肝經(jīng)穴，有期門、章門、中封、大敦、行間；脾經(jīng)穴，有陰陵泉、地機、太白、公孫、三陰交、府舍、商丘；腎經(jīng)穴，有復溜、然谷、四滿。

2.病灶局部取穴

腹水多發(fā)生在肝硬化失代償期，故除外循經(jīng)取穴，灸治該病時常直取原發(fā)病灶附近的肝俞、脾俞、期門、巨闕、上脘、中脘、下脘、章門等穴，直接發(fā)揮灸法軟堅散結(jié)、活血祛瘀的功效，對肝臟原發(fā)病部位及周圍臟腑經(jīng)絡氣血進行調(diào)節(jié)，以期標本兼治，扶正祛邪兼顧。如《圣濟總錄·治癥瘕灸法》取肝俞治療胸腹部積聚痞痛，其曰：“胸滿腹脹，積聚痞痛，灸肝俞百壯，三報?！薄夺樉膶W綱要》明確指出治療肝積宜灸肝俞、章門，其載：“肝積，(名曰肥氣，在右脅下，如覆杯)，針梁門、天樞、章門，灸肝俞、章門。 ”二穴均為病灶局部附近穴位。肝俞，為肝之背俞穴，是治療肝膽疾患的要穴，具有疏肝理氣、降火退熱、益肝明目、行氣止痛的作用，是治療肝病必取之穴。正如《景岳全書·積聚》所載：“積痞在上者，宜灸上脘、中脘、期門、章門之類。積塊在下者，宜灸天樞、章門、腎俞、氣海、關元、中極、水道之類。”又如《針灸逢源·積聚門》所載：“上脘、中脘、通谷、期門 (灸積塊在上者)、腎俞、天樞、章門、氣海、關元、中極(灸積塊在下者)、脾俞、梁門 (灸諸痞塊)。……然有不可按穴者，如痞之最堅處，或頭或尾，或突或動處，但察其脈絡所由者，皆當灸之?！本闹胃斡不惖姆e聚、痞塊，常直取病灶附近諸穴或取阿是穴，阿是穴指的是腫塊明顯的部位，即痞之最堅處，或頭或尾，或突或動處。

對于腹水之癥，亦有按腹水部位取穴者。如《灸法秘傳·臌脹》載：“臌脹在上，灸于上脘；在中，灸于中脘；在下，灸于下脘，或灸氣海。至若脹及兩脅者，灸于期門。脹及背腰者，灸于胃俞。脹至兩腿者，灸足三里。脹至兩足者，灸行間可也?！备鶕?jù)腹水明顯的位置選取附近相應穴位灸治，更具針對性，對改善局部氣血、促進局部水液代謝作用更強。此外，各經(jīng)穴位應配合運用，如《神灸經(jīng)綸·臌脹灸治》給出的灸治腹水方案涉及多條經(jīng)絡，并有先后灸治順序，其載：“臌脹灸治太白、水分、氣海、足三里、天樞、中封，又法，先灸中脘七壯，引胃中生發(fā)之氣上行陽道?！卑l(fā)揮諸穴綜合協(xié)同灸治效應。

劑 量

古人所用灸法主要為直接灸法，以壯為單位，劑量常以每穴三、五、七壯，亦有隨年壯者，即根據(jù)年齡來決定艾灸的壯數(shù)。而灸治腹水的劑量常為數(shù)百壯，如《太平圣惠方·治水腫灸刺法》所言灸水分、脾俞的劑量，其曰：“闕上一寸，任脈氣所發(fā)，甄權云：日灸七壯，至四百壯止，水通身腫，灸足第二趾上一寸，隨年壯，又灸兩手大指縫頭七壯。脹滿水腫，灸脾俞，隨年壯，三報?！庇秩纾肚Ы鹨矸健に〉谒摹份d：“臌脹，灸中封二百壯?！薄夺樉木塾ⅰ份d：“腹脹三里內(nèi)庭中，陰證傷寒神闕攻，灸壯須及二三百，庶幾能保命不終?！敝赋鼍闹沃辽俣賶?。而以每穴七壯計算，成對的穴灸二百壯約需半月，灸四百壯約需一個月，與現(xiàn)代臨床灸治腹水取效時間基本一致。

而對于原發(fā)肝病所導致的肝硬化則宜長期施灸，古代醫(yī)家認為對痞塊的治療應多灸為妙，逐漸增加壯數(shù)，連續(xù)施灸。如《針灸逢源·積聚門》載：“第灸痞之法，非一次便能必效須擇其要處，至再至三，連次陸續(xù)灸之，無有不愈者?！薄毒霸廊珪しe聚》也認為治痞施灸愈多愈妙，其曰：“凡灸之法，宜先上而后下，臍腹之壯用宜稍大，皆先灸七壯，或十四壯，以后漸次增加，愈多愈妙。以上諸穴皆能治痞，宜擇而用之?！薄夺樉姆暝础分赋鲇羞B年不絕灸治者，其曰：“灸法有二報三報。以至連年不絕者，前后相催其效尤速或自三壯五壯，以至百壯千壯者?！睂τ诟斡不绕K之堅聚之氣，火力足夠且持久，自然逐漸消解，以防病情反復。

配合調(diào)攝

除治療外，古代醫(yī)家還十分重視對該病的調(diào)攝。如《雜病源流犀燭·腫脹源流》總結(jié)了臌脹調(diào)攝的經(jīng)驗，其曰：“治者先令卻鹽味，厚衣衾，斷妄想，禁憤怒，以調(diào)和氣血?！敝赋鼋}、保暖、調(diào)節(jié)心性和情緒等對臌脹康復的重要意義?！镀諠健に[》則強調(diào)了禁鹽及毒物以養(yǎng)護肝腎的要求，具體為：“治水腫如鼓，用大蒜切作錢片，安臍心，次用甘遂為末，同作艾炷灸蒜上，熱即易之，每日頻灸，其水自下，忌一切毒物，并鹽一年?！薄夺樉馁Y生經(jīng)·臌脹(余見腹脹)》載：“臌脹，中封二百壯，賁豚冷氣，心間伏梁，狀如覆杯，冷結(jié)諸氣，針中管八分，留七呼，瀉五吸，疾出針，須灸，日二七壯，至四百止。忌房室。”提出了灸治之后，臌脹患者須忌房事的調(diào)攝要求，以利康復。

肝硬化腹水是當前臨床治療的難點，現(xiàn)代醫(yī)學治療手段效果不佳，且存在患者痛苦大，副作用明顯，并發(fā)癥多，費用高昂等諸多弊端。目前，已有不少臨床研究表明，艾灸療法在肝硬化腹水治療中有顯著效果和獨特優(yōu)勢，所用灸法種類多樣，包括溫和灸、隔藥灸、隔姜灸、熱敏灸、雷火灸[2]、十字灸[3]、艾箱灸等，常結(jié)合中藥穴位貼敷或中藥方劑內(nèi)服使用，傳統(tǒng)的直接灸法則十分少見。取穴以單穴神闕穴居多，間有少量組穴施灸者。而從古籍文獻研究來看，艾灸治療肝硬化腹水或更宜使用傳統(tǒng)直接灸法，取穴亦有章可循，可有更多的取穴方案選擇，循經(jīng)取穴和局部病灶取穴都是現(xiàn)代臨床所欠缺的，歷代醫(yī)家的寶貴經(jīng)驗可為肝硬化腹水的治療提供更多參考和借鑒。