上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海，201203) 曾 科 王建偉

推拿作為“最原始的、本能的醫(yī)學(xué)”，是人類從古至今在患病后自覺不自覺刺激機(jī)體的皮膚、肌肉、臟腑等部位后發(fā)現(xiàn)的治療疾病的經(jīng)驗，古代被稱為按摩、按蹺等。據(jù)《素問》記載，推拿手法與砭石、藥物、灸法和針刺同屬最古老的五種醫(yī)療方法，是以手或肢體的其他部位，按特定的技巧動作，作用于人體的體表，以治療疾病的一種方法[1]。推拿手法是推拿醫(yī)生施行推拿治療時采用的一種特殊的操作技能，是推拿醫(yī)生臨床治療疾病的主要手段。手法到位，方能手到病除?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》總論中有言：“一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出……法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法也?！盵2]補(bǔ)瀉是中醫(yī)治療疾病最主要的兩種思維方向，補(bǔ)虛瀉實，應(yīng)用補(bǔ)法來治療虛寒證，應(yīng)用泄法來治療實熱證，是中醫(yī)學(xué)的基本治療原則。

作為中醫(yī)治療的一種，推拿手法治療疾病也有補(bǔ)瀉之分。最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有運用推拿補(bǔ)瀉對疾病進(jìn)行治療的記錄[3]。《靈樞·刺節(jié)真邪》有云：“大熱遍身，狂而妄見、妄聞、妄言，視足陽明及大絡(luò)取之，虛者補(bǔ)之，血實者瀉之，因其偃臥，居其頭前，以兩手四指挾按頸動脈，久持之，卷而切推，下至缺盆中，而復(fù)止如前，熱去得止，此所謂推而散之者也?！薄夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》亦有云：“而氣血之流行未暢，不宜接、整、端、提等法，惟宜推拿手法，以通經(jīng)絡(luò)氣血也。蓋人身之經(jīng)穴，有大經(jīng)細(xì)絡(luò)之分，一推一拿，視其虛實酌而用之，則有宣通補(bǔ)瀉之法，所以患者無不愈也?！盵4]常規(guī)來說，推拿手法的補(bǔ)法應(yīng)該能通過提高臟腑的興奮性來對臟腑功能起到激活或增強(qiáng)的作用，推拿手法的瀉法應(yīng)該能通過降低臟腑的興奮性來對臟腑功能發(fā)揮抑制作用[5- 6]。

手法與補(bǔ)瀉

1.手法方向與補(bǔ)瀉

手法的方向補(bǔ)瀉有兩種，一種是遵循經(jīng)絡(luò)的迎隨補(bǔ)瀉，另外一種是特定穴的方向補(bǔ)瀉。

所謂遵循經(jīng)絡(luò)的迎隨補(bǔ)瀉，也就是順經(jīng)為補(bǔ)，逆經(jīng)為瀉?！鹅`樞·九針十二原篇》有云：“逆而奪之，惡得無虛？追而濟(jì)之，惡得無實？”《靈樞·終始篇》亦有云：“瀉者迎之，補(bǔ)者隨之。”就是說推拿時候順著經(jīng)絡(luò)走行的方向操作為補(bǔ)法，逆著經(jīng)絡(luò)走行的方向為瀉法[7]。具體到臨床應(yīng)用上，在治療痰濁壅肺引起的實證咳嗽時候，我們可以沿著魚際、太淵、尺澤的順序推拿，也就是逆著手太陰肺經(jīng)的走行方向進(jìn)行治療；治療肺氣不足引起的虛證咳嗽時候，我們可以沿著中府、天府、尺澤、太淵的順序推拿，也就是順著手太陰肺經(jīng)的走行方向進(jìn)行治療[8]?；谶@一理論，劉歡等[9]采用隨機(jī)對照試驗，用補(bǔ)瀉平衡手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，獲得了優(yōu)于常規(guī)推拿手法的療效，且中遠(yuǎn)期療效更佳。

特定穴的方向補(bǔ)瀉主要體現(xiàn)于小兒推拿手法方面?！队卓仆颇檬址貢酚性疲骸白札斘膊辽掀吖?jié)骨為補(bǔ)，自七節(jié)骨擦下龜尾為瀉；運脾土，曲指左旋為補(bǔ)，直推為瀉?！币簿褪钦f，針對小兒推拿特定穴七節(jié)骨來說，上推七節(jié)骨有明顯的止瀉作用，可用于治療小兒泄瀉，下推七節(jié)骨有明顯的通便作用，可用于治療大便秘結(jié)[10]。治療小兒脫肛時候，針對氣虛而致的脫肛，可以在大腸穴由指尖推向虎口，這個手法有明顯的補(bǔ)氣升提作用，針對實熱導(dǎo)致的脫肛，可以在大腸穴由虎口推向指尖，這個手法有明顯的清理腸腑積熱之效[11]。以上是得到公認(rèn)的方向補(bǔ)瀉應(yīng)用，臨床上還有一些特定穴的方向補(bǔ)瀉則存在一定爭議。首先是最常用的五經(jīng)穴。長期以來，旋推五經(jīng)為補(bǔ)這一理念是得到公認(rèn)的，但是直推五經(jīng)穴的方向補(bǔ)瀉則眾說紛紜。鄭娟娟等[12]綜合查閱多項古籍和不同版本的教材，分析后認(rèn)為，在直推五經(jīng)操作上，肝、心、脾、肺四經(jīng)“向指根直推為補(bǔ)，向指尖直推為瀉”， 而腎經(jīng)反之，即“向指根直推為瀉，向指尖直推為補(bǔ)”。陳穎等[13]經(jīng)過調(diào)查研究以及臨床實踐后，更是得出了“推拿手法不盡相同甚至方向相反，療效相同”的結(jié)論。還有摩腹治療方面，俞大方、王國才、廖品東等[14- 16]主編的推拿學(xué)教材普遍認(rèn)為“逆摩為補(bǔ)，順摩為瀉”，需要健脾和胃、固腸止瀉、增強(qiáng)消化功能的時候，可以逆時針方向進(jìn)行手法操作，需要瀉下通便的時候，可以順時針方向進(jìn)行手法操作。而張星賀等[17]在綜合查閱了古今文獻(xiàn)、基礎(chǔ)研究和臨床研究資料后認(rèn)為，摩腹的補(bǔ)瀉作用是客觀存在的，但是并非絕對的“逆摩為補(bǔ)，順摩為瀉”，應(yīng)該結(jié)合患者的年齡、體質(zhì)、穴位特點、手法特性以及刺激量綜合分析。這些不明確的地方，有待醫(yī)師學(xué)者們在未來進(jìn)一步探索。此外，揉太陽，推中脘，推肝、心、脾、肺、腎、胃經(jīng)，推大腸、小腸，揉板門，運水土等[18]35- 41，這些小兒推拿手法均有臨床的補(bǔ)瀉運用?？梢哉f，小兒推拿手法處處都體現(xiàn)著推拿手法治療的補(bǔ)和瀉，這里就不一一展開說了。

2.手法輕重與補(bǔ)瀉

一般而言，推拿用力輕者為補(bǔ)法，用力重者為瀉法。用力輕，患者對手法接受程度高，臟腑比較容易接受刺激，進(jìn)而維持較長時間的興奮，所以可以起到增強(qiáng)臟腑功能的作用，亦即補(bǔ)法；用力重，患者對手法接受程度弱，強(qiáng)刺激會很容易導(dǎo)致經(jīng)穴疲勞，進(jìn)而抑制臟腑功能，亦即瀉法。具體表現(xiàn)在臨床上，對于脾胃虛弱的患者可以用補(bǔ)法，在脾俞、胃俞、中脘、氣海等穴用輕柔的一指禪推法進(jìn)行較長時間的節(jié)律性刺激，可取得強(qiáng)壯脾胃的效果；對于胃腸痙攣引起的劇烈腹痛或者膽絞痛可以用瀉法，在背部相應(yīng)的腧穴用點、按等手法做較短時間的重刺激，可取得緩解痙攣的效果[19]。在高血壓的治療上，對肝陽上亢型高血壓用瀉法，在頸項部(橋弓穴)用推、按、拿等手法做由輕而重的刺激，可平肝潛陽而降低血壓；對痰濕內(nèi)阻型高血壓用補(bǔ)法，在腹部及背部脾俞、腎俞用推、摩等手法，做較長時間的輕刺激，可健脾化濕而降低血壓[20]。在治療軟組織損傷方面，既可以通過長時間輕柔的手法加強(qiáng)局部的血液循行，改變相應(yīng)軟組織的系統(tǒng)功能，提高組織的痛閾，起到補(bǔ)的作用，又可以通過短時間局部的強(qiáng)刺激促進(jìn)局部水腫、血腫的吸收，使扭傷、錯位恢復(fù)到正常位置，消除軟組織疾患的致病因素，起到瀉的作用[21]。

3.手法頻率與補(bǔ)瀉

手法操作頻率的快慢，對治療也有很大的影響。體現(xiàn)到臨床上，一般頻率的一指禪推法(120～160次/min)，可調(diào)和營衛(wèi)、健脾和胃，常用于治療臟腑虛損類疾病，是為補(bǔ)法；而頻率高的一指禪推法(220～250次/min)稱為纏法，可活血消腫、托膿排毒，常用于治療癰腫、瘡癤等外科疾病，起到活血消腫、托膿排毒的作用，是為瀉法[22]。明代周于蕃有言“急摩為瀉，緩摩為補(bǔ)”。針對于此，尤卓等[23- 27]采用臨床隨機(jī)對照試驗的方式驗證得出結(jié)論，以頻率快慢補(bǔ)瀉的推拿手法治療便秘，療效要明顯好于不考慮頻率補(bǔ)瀉的小兒推拿手法。此外，梁禪等[28]采用臨床隨機(jī)對照試驗的方式研究發(fā)現(xiàn)，一指禪腹部補(bǔ)瀉推法(天樞穴瀉法、中脘穴和氣海穴補(bǔ)法)，聯(lián)合針刺治療痰濕阻絡(luò)型周圍性面癱，可加快病人面神經(jīng)功能的恢復(fù)，明顯縮短療程。

4.手法持續(xù)時間與補(bǔ)瀉

操作手法持續(xù)時間的長短，也是影響推拿手法補(bǔ)瀉治療的重要因素。一般認(rèn)為，推拿手法時間長者為補(bǔ)，推拿手法時間短者為瀉。輕手法的長時間刺激，可以使患者感受舒適，得到身心的極大放松，從而振奮精神、蓄積氣血，屬補(bǔ)法；重手法要求中病即止，刺激時間要短，不宜施用太久，以免受術(shù)者承受不了，反受其害，屬瀉法。比如臨床治療腰痛，許多慢性腰痛，如腰肌勞損、腰椎骨質(zhì)增生癥、椎管狹窄癥等屬于虛證，可以應(yīng)用補(bǔ)法，治療上選用較為緩慢的按、摩法手法操作，一般需要持續(xù)20 min以上時間；而對于急性腰扭傷之類的實證，則需要酌情應(yīng)用瀉法，治療上多選用點按、提拉、牽抖、背顛之類的手法，一般只需幾分鐘就能完成[21]。另外需要注意的是，推拿手法操作時間的長短和補(bǔ)瀉的關(guān)系并無固定要求，需要治療者根據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱、耐受程度以及操作手法的強(qiáng)弱配合臨床經(jīng)驗斟酌決定。

5.手法介質(zhì)與補(bǔ)瀉

手法操作過程中，在推拿手法部位的皮膚上配合使用的膏劑、油劑、水劑或粉劑等，統(tǒng)稱為推拿手法介質(zhì)，又稱推拿手法遞質(zhì)。除了起潤滑和保護(hù)皮膚的作用外，具有藥效作用的介質(zhì)還能通過手法由皮膚滲透到體內(nèi)，達(dá)到更好的治療效果，而介質(zhì)也是可以用于補(bǔ)瀉的。含有人參、五加皮等滋補(bǔ)成分的藥酒等可以用于虛證，是為補(bǔ)；而云南白藥酊、紅花油等具有活血化瘀作用的介質(zhì)可以用于血瘀實證，是為瀉[18]101。

6.特定手法與補(bǔ)瀉

從推拿各個手法的操作特征來看，不同手法也有補(bǔ)或瀉的偏性。叩擊類手法，如手掌扣、拳背扣等，摩擦類手法，如摩法、擦法、推法、搓法、抹法等，振動類手法，如抖法等，一般刺激強(qiáng)度輕，持續(xù)時間長，偏補(bǔ)法；運動關(guān)節(jié)類手法，如扳法、提拉法等，擠壓類手法，如按、點、壓、拿、提、擠、捻等，一般刺激強(qiáng)度大，持續(xù)時間短，偏瀉法[29]。臨床上可以酌情選用。

7.特定穴位與補(bǔ)瀉

特定穴位補(bǔ)瀉主要是依據(jù)穴位本身具有的特性進(jìn)行補(bǔ)瀉。比如足三里、腎俞、百會、膻中、氣海、腰陽關(guān)可升補(bǔ)氣機(jī)，血海、三陰交、太溪可補(bǔ)養(yǎng)陰血等，這些穴位本身就能振奮陽氣、調(diào)動元氣、強(qiáng)壯筋骨、補(bǔ)益骨髓，以補(bǔ)為主要功能；有些穴位，如居髎、環(huán)跳、合谷、曲池、陽陵泉，有通、開、散、降等作用，可用于氣機(jī)壅遏阻滯而變生的各種病證，以瀉為主要功能[30]。臨床治療時候，酌情選用這些穴位進(jìn)行治療就能有補(bǔ)瀉的作用。

小 結(jié)

經(jīng)過上文各個角度的分析，我們可以知道，推拿補(bǔ)瀉是指在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，推拿醫(yī)生運用一定的手法，持續(xù)一定的操作時間，作用于患者體表相應(yīng)的部位和穴位，以起到扶正祛邪或促進(jìn)機(jī)體生理功能、抑制亢進(jìn)臟腑組織活動的中醫(yī)治療方法。要想正確地理解和運用推拿的補(bǔ)瀉作用，需要在臨癥時候考慮和協(xié)調(diào)好推拿手法的方向、輕重、頻率時間、特定穴位或手法特性等多個方面，不能機(jī)械地認(rèn)為某些手法就是補(bǔ)法，某些手法就是瀉法，只有全面地掌握病人的情況，加之具體細(xì)致地分析推理，配合因人、因地、因時制宜，才能在推拿手法臨床應(yīng)用時得心應(yīng)手，更快地治愈疾病，更好地為病人服務(wù)。