楊新艷 徐素美

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310018

噫即噯氣，是一種臨床常見癥狀，長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作的噯氣會(huì)干擾人們的生活作息，稱為噯氣癥，中醫(yī)學(xué)又稱之為噫病。在臨床治療噫病的過程中易出現(xiàn)癥狀反復(fù)、效果不明顯等問題，故如何提高噫病的診療效果亟待解決。筆者法宗《內(nèi)經(jīng)》及《傷寒論》，將噫病從解表理論進(jìn)行闡述，以饗同道。

1 噫病源流

噫病即噯氣癥，是指胃失和降，胃中濁氣上逆，經(jīng)口排出的病癥?！端貑枴ば魑鍤狻菲赋觯骸拔鍤馑?，心為噫?！睆堉倬霸凇督饏T要略》中提到：“上焦受中焦氣未和，不能消谷，故能噫耳?！薄兜は畏ㄐ囊分刑岢鰢啔庥伞拔钢杏谢鹩刑怠彼??！额愖C治裁》記載到：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，為噯……皆肝氣橫決也?！备鶕?jù)上述觀點(diǎn)，臨床治療噫病多從和胃降氣化痰和疏肝理氣養(yǎng)心等[1]方面入手。但根據(jù)臨床觀察，噫病的治療并非上述方法皆能取效，筆者在學(xué)習(xí)《傷寒論》和臨床過程中發(fā)現(xiàn)解表法對(duì)治療噫病亦有不可小覷的作用?！秱摗て矫}法》云：“三焦不歸其部，上焦不歸者，噫而酢吞?！贝颂幗忉尀闃s衛(wèi)不和造成三焦無所依附，不歸其部，上焦不歸會(huì)導(dǎo)致“噫”。上焦主要為肺臟所居，肺為華蓋，在體合皮，其華在毛，在竅為鼻，外邪大都經(jīng)口鼻、皮毛而入，正氣抗邪于肌表后出現(xiàn)表證。表邪不解，肺衛(wèi)不宣，氣機(jī)失常，脾升胃降功能紊亂，胃氣不降反升，濁氣上逆，出現(xiàn)噫病。故運(yùn)用解表法治療噫病有一定的理論基礎(chǔ)。

2 解表法內(nèi)涵

表證是指六淫、疫氣等外邪，經(jīng)過口鼻、皮毛入侵機(jī)體的初起時(shí)段，正氣抗邪于肌表淺層，以新起發(fā)熱惡寒為主要臨床表現(xiàn)的輕淺病證。解表法是祛除表邪的一種治療方法，主要針對(duì)外邪侵襲肌表所致的病證。依據(jù)《素問?陰陽應(yīng)象大論》中“因其輕而揚(yáng)之”的理論，解表法運(yùn)用辛散透發(fā)的藥物，以發(fā)散、和解、調(diào)補(bǔ)等方法因勢(shì)利導(dǎo)，引邪外出來祛除表證。解表法主要涵蓋辛溫解表、辛涼解表、化濕解表、扶正解表等，在運(yùn)用解表法的過程中往往伴隨汗出，以致造成“解表法”與“汗法”概念混淆。然而解表法不止于發(fā)汗，汗法的運(yùn)用也不止于表證[2]?！毒霸廊珪吩疲骸胺仓伪硇爸?，有宜發(fā)散者，有宜和解者，有宜調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)者。如果邪實(shí)而無汗……以待其自解自汗為宜?！庇墒强芍?，解表法非汗法也，表證也并不一定用汗法，解表過程中可有汗出亦可無汗出[3]。戴天章《廣瘟疫論》曰：“疫邪汗法，不專在乎升表，而在乎通其郁閉，和其陰陽……必察其表里無一毫阻滯，乃汗法之萬全。”運(yùn)用汗法既可以治療表證，也可以治療內(nèi)傷雜病、外科疾患等[4]。在臨床上，運(yùn)用發(fā)汗法解表之后，并不等同于表邪已解，表證已除，應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況辨證論治，審察是否有表邪未解盡之病機(jī)。

3《傷寒論》中噫病機(jī)理探微

《傷寒論》398條條文提到“噫”的就2條，即157條：“傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭……生姜瀉心湯主之?！?61條：“傷寒發(fā)汗……噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！苯滩膶?duì)這2條條文都釋義為傷寒發(fā)汗后表邪已解，因里不和（脾胃不和、寒熱錯(cuò)雜、水飲食滯的生姜瀉心湯證和胃虛痰阻、肝胃氣逆的旋覆代赭湯證）而導(dǎo)致的噫病[5]。筆者在學(xué)習(xí)這2條條文時(shí)，認(rèn)為這里的“噫”有表邪不解病機(jī)存在。雖條文中都提到“傷寒汗出（發(fā)汗）解后”，但這里的“發(fā)汗（汗出）解后”是否等同于“表邪已解”有待商榷。觀其方劑藥物組成，生姜瀉心湯和旋覆代赭湯中生姜都處于君臣之位，且用量較大。瀉心湯方更是以“生姜”命名，旋覆代赭湯中生姜用至五兩。歷代醫(yī)家解釋此2處的生姜主要起到和胃化飲、降逆止嘔的作用，但回歸臨床，生姜為解表藥，其解表功效不言而喻?！侗静萸笳妗分^生姜“氣味辛竄，走而不守”，指出了生姜辛溫發(fā)散的特點(diǎn)，能解在表之邪。在《傷寒論》六經(jīng)辨證中太陽主一身之大表，太陽病篇共有52方，其中配伍生姜的就有24方之多[6]，如：桂枝湯、桂枝加厚樸杏子湯等，都是配伍生姜以加強(qiáng)發(fā)散風(fēng)寒表邪，可見生姜解表祛邪功不可沒?！秱摗分兄委熎ψC的常用代表方劑有生姜瀉心湯、旋覆代赭湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯，后二者條文中有“嘔（半夏瀉心湯證的嘔而腸鳴，甘草瀉心湯證的干嘔心煩不得安）”癥狀，無“噫”癥狀，方中并無用到生姜。生姜為嘔家圣藥，此2條條文中有“嘔”但未用生姜，何其意也？縱觀《傷寒論》全書，仲景用藥非常嚴(yán)謹(jǐn)，無表證者不用解表之藥，半夏瀉心湯與甘草瀉心湯雖有嘔，但無表證，故不用生姜。但在生姜瀉心湯和旋覆代赭湯中卻又重用生姜，故筆者認(rèn)為此處的“噫”有表邪不解原因存在。綜上，筆者以為這里的“發(fā)汗（汗出）”后，傷寒的“解”可能僅僅是癥狀上（如發(fā)熱惡寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，脈?。┑慕獬浔硇拔唇獗M的病機(jī)始終貫穿?！端貑?至真要大論》曰“有者求之，無者求之”，我們?cè)谂R床過程中應(yīng)該辨別癥狀和病機(jī)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，對(duì)有病機(jī)而無此癥狀者也應(yīng)該謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治。

4 桂枝加厚樸杏子湯運(yùn)用心得

桂枝加厚樸杏子湯首載于《傷寒論?辨太陽病脈證并治》第18條和第43條。第18條“喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳”。素有喘疾的人，患了太陽中風(fēng)證，在給桂枝湯的基礎(chǔ)上要加上厚樸、杏子。第43條“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”。此條應(yīng)與15條“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯”聯(lián)系在一起，“微喘”與“氣上沖”有著相同的病機(jī)。患者本是太陽中風(fēng)病應(yīng)當(dāng)祛風(fēng)解表、開泄腠理，使表邪隨汗而解，而醫(yī)者誤用下法后導(dǎo)致表邪未解內(nèi)迫，氣逆上沖，出現(xiàn)了“喘”的癥狀，此時(shí)應(yīng)給予桂枝加厚樸杏子湯外解表邪，兼下氣除滿。臨床上用桂枝加厚樸杏子湯治療咳嗽、哮病、喘證[7-9]等病，鮮少有對(duì)噫病的治療報(bào)道。但在臨床診療中外感后引起的噫病病機(jī)與條文中“喘”的病機(jī)幾乎相似。表有邪氣束縛，內(nèi)有胃氣（肺氣）上逆，表現(xiàn)為噫（喘）。中醫(yī)治病講究辨證論治，本著異病同治的觀點(diǎn)，筆者嘗試運(yùn)用桂枝加厚樸杏子湯治療噫病，收效頗佳。茲將臨證驗(yàn)案介紹如下。

患兒，男，10歲，江蘇泰州人。2018年7月來診。主訴：反復(fù)噯氣半年余?；颊甙肽昵案忻昂蟪霈F(xiàn)噯氣，時(shí)有腸鳴，稍惡寒，自汗、盜汗。當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)予和胃降逆化痰法、疏肝理氣和胃法等效果甚微?？滔乱娀純何该?，納可，噯氣時(shí)有氣滯不順感，大便調(diào)，日一行，小便無頻急，舌紅、苔薄膩，脈浮、細(xì)緩、稍弦。中醫(yī)診斷：噫病。治法：解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，下氣除滿。給予桂枝加厚樸杏子湯原方：桂枝、生白芍、生姜、杏仁各9g，紅棗12g，炙甘草、厚樸各6g。7劑，水煎服，每日1劑，分3次服。二診：噯氣已不明顯，盜汗亦除，日間仍有汗出，無胃痛胃脹，大小便調(diào)，舌淡紅、苔薄白滿布，脈浮細(xì)。效不更方，考慮患者居住地較遠(yuǎn)，遂繼續(xù)以桂枝加厚樸杏子湯原方7劑，告安。

按語：本案中患兒因感冒后所致噯氣，并有氣滯不順暢感，這是表邪未解盡，有內(nèi)迫之勢(shì)，里氣不得旁流，只能逆而沖上形成噯氣。因表上之邪始終存在，故噯氣時(shí)有不順暢感?；颊呱詯汉?，自汗、盜汗，脈浮細(xì)緩的癥狀是典型的太陽中風(fēng)證，故在選方上予桂枝加厚樸杏子湯解肌發(fā)表，下氣除滿。桂枝加厚樸杏子湯由具有解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的桂枝湯與下氣除滿的厚樸、杏子組成，桂枝和生姜味辛能開，解表散寒；厚樸、杏子味苦能降，藥對(duì)病機(jī)，故噫病治療效佳。

5 結(jié)語

辨證論治是中醫(yī)治病的精髓，異病同治是辨證論治的重要組成部分。外感引發(fā)本病在臨床演變過程中雖經(jīng)汗法或解表法等消除一些表證，但表邪是否完全祛除值得我們進(jìn)一步辨別。噫病，胃氣上逆，是否也是機(jī)體衛(wèi)外功能的一種外延。筆者通過論述解表法在本病中的運(yùn)用及體會(huì)，認(rèn)為臨床診治噫病應(yīng)審證求因、審因論治，對(duì)于一些常法療效不佳時(shí)，不忘解表法在此中的重要地位。要綜合患者病機(jī)演變規(guī)律及四診合參，探討是否有表邪未解的病機(jī)存在，也提醒醫(yī)者平素應(yīng)當(dāng)重視經(jīng)典閱讀，勤于思考，善于總結(jié)，把臨床落到實(shí)處，真正做到理論指導(dǎo)實(shí)踐，實(shí)踐檢驗(yàn)真理，同時(shí)也進(jìn)一步擴(kuò)大經(jīng)方的運(yùn)用，造福百姓。