侍鑫杰 韓 政 盛軼蕾 廖祥偉 韓 燕#

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437

2 上海市中醫(yī)醫(yī)院 上海 200071

3 上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200010

4 上海市第六人民醫(yī)院 上海 200233

已故全國名老中醫(yī)韓哲仙乃海派丁氏內(nèi)科韓哲仙流派傳承基地創(chuàng)始人,清利活血方是其經(jīng)驗(yàn)方，由丹參、郁金、蛇舌草、雞骨草等組成。處方以蛇舌草配伍雞骨草發(fā)揮其清解之力。白花蛇舌草可清熱解毒、利濕。主治肺熱喘咳、咽喉腫痛、癌腫?！度荼静荨吩破洹扒鍩嵘?，消癰解毒。又能清肺火，瀉肺熱。治肺熱喘促、嗽逆胸悶”。雞骨草功效為利濕退黃、清熱解毒、舒肝止痛?！稁X南草藥志》言其“清郁熱，舒肝，和脾，續(xù)折傷”。兩藥相伍共圖清熱解毒之功。丹參、郁金涼血活血行氣。丹參有活血祛瘀，通經(jīng)止痛，清心除煩，涼血消癰之功效。郁金可活血止痛，行氣解郁，清心涼血?！侗静輩R言》云“郁金，清氣化痰，散瘀血之藥也。其性輕揚(yáng)，能散郁滯，順逆氣，上達(dá)高巔，善行下焦，心肺肝胃氣血火痰郁遏不行者最驗(yàn)”。兩藥相伍，活血涼血，行氣化瘀。此四藥乃清利活血方基礎(chǔ)藥。然而具體運(yùn)用時(shí)要根據(jù)不同情況施展其“清、利、活血”功效。若需加強(qiáng)其清熱功效，可加蒲公英、板藍(lán)根、金錢草等，還可根據(jù)熱象是否傷及陰分，酌加白茅根、蘆根、南沙參來清熱固陰。若痰濕重，舌苔厚膩可加半夏、枳實(shí)、草果、大腹皮、車前草清熱利濕；若熱病日久，耗傷正氣，煎熬津液，阻礙氣血運(yùn)行，漸成瘀象，可加雞血藤、僵蠶、地龍行活血之功。今舉具體案例三則如下。

1 頑固性發(fā)熱案

患者，男性，76歲。2020年3月15日初診：因“反復(fù)發(fā)熱、乏力、納差2月余”于2020年3月15日收入院?；颊呒韧写驜細(xì)胞淋巴瘤病史，2017年行4次化療后病情平穩(wěn)。2019年12月30日再次出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、納差，前往血液科就診，考慮淋巴瘤復(fù)發(fā)，予以化療后體溫恢復(fù)正常。住院期間查肺部CT示右肺上葉前段，中葉外側(cè)段微小結(jié)節(jié)。2020年1月10日予以出院。囑隨訪，擇期再化療。2020年1月底至2月初患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，乏力，納差。2月11日至黃陂區(qū)人民醫(yī)院查胸部CT示兩肺多發(fā)感染，2月13日、2月22日兩次新冠病毒核酸檢測(cè)陽性。住院期間予以左克抗感染；利巴韋林、干擾素、阿比多爾抗病毒；連花清瘟清熱解毒治療近1月。患者仍然每日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.6℃，胸部CT提示炎癥吸收不明顯。為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)診雷神山醫(yī)院?？滔拢喊l(fā)熱，無惡寒，每日體溫下午最高，每日波動(dòng)于36.4～38.6℃。無咳嗽，晨起喉中痰黏感。無胸悶心悸，胃納不佳，自覺乏力，大便間日行，小便黃，舌黯、苔白膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：新冠肺炎、淋巴瘤。中醫(yī)診斷：外感發(fā)熱—疫毒內(nèi)結(jié)，痰瘀互擾證。處方：蛇舌草、雞骨草、丹參、郁金、蒲公英、車前草、杏仁、桃仁、冬瓜子、升麻、赤芍、丹皮、澤蘭、益母草、肉蓯蓉、香附各10g，白芥子6g，白術(shù)、鴨跖草、南沙參各15g。5劑。3月20日二診：患者服藥后大便日行，胃納轉(zhuǎn)佳，乏力依舊，昨日體溫最高37.6℃。今日體溫36.8℃。余無殊。再擬前法出入。處方：蛇舌草、雞骨草、丹參、郁金、蒲公英、車前草、杏仁、桃仁、竹茹、冬瓜子、升麻、赤芍、丹皮、澤蘭、益母草、肉蓯蓉、香附各10g，鴨跖草、南沙參、白術(shù)各15g。5劑。3月25日三診：患者自3月20日起至今未出現(xiàn)發(fā)熱。胃納可，乏力改善。

按語：患者老年男性，有淋巴瘤病史，第1次發(fā)熱考慮內(nèi)傷發(fā)熱，予以相關(guān)治療后體溫恢復(fù)正常。后期在未知傳染途徑情況下，再次出現(xiàn)發(fā)熱、肺炎、核酸陽性，考慮患者正虛邪入。外邪疫毒入體，衛(wèi)氣抗?fàn)?，邪正膠著，故反復(fù)發(fā)熱，日久不愈，屬外感熱病。治療以清為大法。蛇舌草、雞骨草清熱解毒，再予以鴨跖草、蒲公英、車前草、升麻輔佐蛇雞二草?；颊叻磸?fù)發(fā)熱2月余，久病必瘀，瘀則氣滯。選丹參、郁金行氣化瘀，配澤蘭、益母草、赤芍、丹皮涼血活血，利濕行水。南沙參配伍白術(shù)益氣養(yǎng)陰，健脾利水。蓯蓉、升麻乃取濟(jì)川煎之意。肺與大腸相表里，腑氣下行，則臟氣清利。多管齊下，故能在五日內(nèi)清解疫毒之熱。

2 痰濕咳嗽案

患者，女性，43歲。2020年2月24日初診：因“咳嗽1月，加重伴惡心1天”于2020年2月23日入院?；颊?月25日因感冒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.2℃，有咽痛咽癢，有咳嗽咯痰，無胸悶氣促，有腰酸乏力，有肌肉酸痛，當(dāng)日自行服退熱藥后體溫降至正常，故未予就診。之后半月患者咳嗽咳痰反復(fù)，未見明顯好轉(zhuǎn)。2月17日前往湖北榮軍醫(yī)院行肺部CT檢查示雙肺多發(fā)毛玻璃樣影，考慮病毒性肺炎，查咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)陰性。收入榮軍醫(yī)院予以更昔洛韋、頭孢孟多等治療未見好轉(zhuǎn)，昨日咳嗽加重伴惡心予以轉(zhuǎn)雷神山醫(yī)院治療。刻下：咳嗽咳痰未見明顯好轉(zhuǎn)，痰色白，間斷發(fā)熱，體溫偶至37.8℃，時(shí)有惡心，胃納差，二便可，夜寐安，舌紅苔白膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：新冠肺炎臨床診斷病例。中醫(yī)診斷：咳嗽病—痰濕內(nèi)蘊(yùn)證。治擬清熱解毒，化痰利濕。處方予以韓氏清利活血方加味。蛇舌草、雞骨草、半夏、丹參、郁金、浙貝母、杏仁、枳實(shí)、大腹皮、蘇子、百部各10g，厚樸、白芥子、陳皮、黃芩各6g，草果3g，蒼術(shù)、白術(shù)各15g。5劑。2月29日二診：藥后咳嗽明顯減少，無發(fā)熱，惡心消失，胃納轉(zhuǎn)佳，大便日2行。余無不適，舌質(zhì)淡紅、苔薄膩，脈滑數(shù)。再擬前法施治。處方：蛇舌草、雞骨草、半夏、丹參、郁金、杏仁、枳實(shí)、大腹皮、竹茹、百部、山藥各10g，白芥子、陳皮各6g，草果、豆蔻各3g，蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁各15g。7劑。3月7日三診：咳嗽消失，無胸悶惡心，大便日行1次，胸部CT明顯好轉(zhuǎn)，擬明日出院。處方六君子湯加味。半夏、陳皮、茯苓、南沙參、白術(shù)、蒼術(shù)、藿香各10g，甘草6g。14劑。

按語：肺為嬌臟，其性清宣肅降，上連咽喉，開竅于鼻?；颊咄飧行岸?，疫邪從口鼻而入，邪侵于肺，肺氣不宣，清肅失職而發(fā)生咳嗽咳痰、咽痛咽癢。病久傷正，脾氣不足，則使脾失健運(yùn)，水濕不能化生津液、水谷不能化生精微，釀為痰濁，上貯于肺。肺臟嬌嫩，不能敷布津液，化液成痰，痰阻氣道，肺失宣降，氣機(jī)不暢，則致咳嗽痰色白[1]。治療乃“一清二宣三補(bǔ)”。清乃清熱解毒，化痰利濕，蛇舌草、雞骨草清熱，浙貝母、杏仁、陳皮、半夏化痰利濕；二宣乃宣肺化痰止咳，百部、杏仁、厚樸，枳實(shí)、白芥子、蘇子乃厚樸杏仁湯三子湯之意；三補(bǔ)乃補(bǔ)脾利肺，枳實(shí)白術(shù)湯。后期六君子湯調(diào)理帶藥出院。

3 肺部滲出吸收緩慢案

患者，男性，39歲。2020年3月1日初診：因“發(fā)熱、咳嗽胸悶20余天”于2020年2月29日入院?；颊?月7日無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽。體溫最高38.5℃，自行服藥后體溫恢復(fù)正常，咳嗽基本消失，出現(xiàn)胸悶。2月10日前往武漢中心醫(yī)院查胸部CT示病毒性肺炎。予以中藥以及阿比多爾、氨溴索治療后患者胸悶改善不明顯，2月24日復(fù)查胸部CT示病毒性肺炎，較前未見明顯好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療轉(zhuǎn)雷神山醫(yī)院?？滔聼o發(fā)熱，偶有咳嗽，無咳痰，時(shí)有胸悶，活動(dòng)后氣促明顯，需要吸氧。胃納一般，二便調(diào)，夜寐安。舌黯紅、苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：新冠肺炎臨床確診病例。中醫(yī)診斷：咳嗽病—疫毒郁肺證。治擬清熱利肺，理氣寬胸，化瘀通絡(luò)。處方，韓氏清利活血方加味：蛇舌草、雞骨草、半夏、丹參、郁金、雞血藤、蒲公英、杏仁、桃仁、地龍、僵蠶、香附各10g，白芥子、陳皮、木香、黃芩各6g，蒼術(shù)、白術(shù)各15g，降香、檀香各3g。5劑。3月6日二診：患者3月2日胸部CT示雙肺多發(fā)異常，考慮病毒性肺炎。藥后患者胸悶減輕，無發(fā)熱，偶咳嗽，房間內(nèi)活動(dòng)未見氣促，胃納可，二便調(diào)，夜寐安，舌黯、苔薄白，脈細(xì)。再進(jìn)前法，處方：蛇舌草、雞骨草、丹參、郁金、雞血藤、杏仁、桃仁、地龍、僵蠶、香附各10g，橘絡(luò)、白芥子、陳皮、木香、黃芩各6g，蘆根、蒼術(shù)、白術(shù)各15g，降香、檀香各3g。7劑。3月13日三診：患者3.11胸部CT示雙肺病毒性肺炎，與前片比較，部分吸收明顯。患者自覺無特殊不適主訴，活動(dòng)后未見胸悶氣促，符合新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）出院標(biāo)準(zhǔn)，予以出院。

按語：患者雖近不惑之年，然疫毒傷體日久。治療半月后雖發(fā)熱、咳嗽緩解，但胸部CT提示炎性滲出吸收不明顯，時(shí)有胸悶，活動(dòng)后氣促。根據(jù)中醫(yī)久病入絡(luò)理論，處方在清利活血方基礎(chǔ)之上佐加蟲蟻搜剔之品，收到良效。久病入絡(luò)的理論淵源于《內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》。久病入絡(luò)實(shí)質(zhì)是指一些久病難愈之頑癥，應(yīng)用通絡(luò)法，疏通絡(luò)道以取效。除行氣活血之外，仲景尤重蟲類藥之應(yīng)用。后世葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)”“久嗽,絡(luò)血易瘀”。新冠肺炎疫毒初染之時(shí)正氣未虛，正邪相爭，一決勝負(fù)。然后期正虛邪戀之時(shí)，必有瘀象。處方予以清利活血方配雞血藤、地龍、僵蠶加強(qiáng)活血通絡(luò)。取檀香、降香辛香溫通，宣暢氣機(jī)。