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世界衛(wèi)生組織《2017年全球結(jié)核病報(bào)告》指出2016年全球全年新發(fā)病例1040萬,中國仍是結(jié)核病負(fù)擔(dān)最重的國家之一[1]。標(biāo)準(zhǔn)化的抗結(jié)核初治方案分為2個(gè)月的強(qiáng)化期和4個(gè)月的鞏固期,且治療效果與結(jié)核患者的服藥依從性有關(guān),不規(guī)則用藥是導(dǎo)致結(jié)核病治療失敗或耐藥的最主要原因[2]。知信行模式(knowledge,attitude/belief,practice,KAP)是一種行為管理模式,應(yīng)用范圍比較廣泛。一般情況下,知識(shí)水平越高,其執(zhí)行力度或者行為傾向性越強(qiáng)烈。在此模式下,通過學(xué)習(xí)知識(shí)、樹立相應(yīng)信念,影響行為傾向性,而改變其行為模式。將知信行模式應(yīng)用于經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)患者、糖尿病患者、高血壓患者的自我管理中,能夠取得良好的臨床效果[3]。經(jīng)倫理委員會(huì)同意本研究將知信行模式應(yīng)用于初治結(jié)核病患者的護(hù)理中,效果良好,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月本院收治的初治肺結(jié)核患者80例為研究對(duì)象,根據(jù)知信行模式實(shí)施前后分為對(duì)照組和觀察組,每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],并經(jīng)胸片或CT確診的初治；經(jīng)治療處于恢復(fù)期即出院前1 d；愿意參加此項(xiàng)調(diào)查,理解能力正常,知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神障礙史；合并心、肝、腎等器官嚴(yán)重疾病者；復(fù)治患者。觀察組：男25例,女15例；年齡29～71歲,平均(39.2±18.1)歲；教育背景：小學(xué)及以下11例,中學(xué)19例,大專及以上10例；繳費(fèi)方式：醫(yī)保28例,自費(fèi)12例。對(duì)照組：男26例,女14例；年齡28～70歲,平均(39.4±17.8)歲；教育背景：小學(xué)及以下12例,中學(xué)19例,大專及以上9例；繳費(fèi)方式：醫(yī)保29例,自費(fèi)11例。兩組性別、年齡、教育背景和繳費(fèi)方式比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)健康教育：(1)住院期間由管床醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行健康教育,內(nèi)容包括結(jié)核病治療和護(hù)理相關(guān)知識(shí)。(2)發(fā)放結(jié)核病相關(guān)知識(shí)小冊(cè)子。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上實(shí)施知信行模式健康教育,具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 團(tuán)隊(duì)的建設(shè)和培訓(xùn) 組建知信行模式團(tuán)隊(duì),包括護(hù)士長1名(主管護(hù)師,團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人)、結(jié)核科副主任醫(yī)師1名(負(fù)責(zé)結(jié)核病相關(guān)知識(shí)宣教和用藥指導(dǎo))、結(jié)核科護(hù)士5名(結(jié)核科工作5～10年,護(hù)師以上職稱,每人負(fù)責(zé)8例患者的知信行護(hù)理干預(yù)和信息反饋等)。護(hù)士長根據(jù)研究目的和團(tuán)隊(duì)建議,制定知信行模式健康教育方案和流程,并對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2.2.2 具體實(shí)施方案 (1)知識(shí)宣教。制定并發(fā)放結(jié)核病健康教育手冊(cè),以及宣傳音、視頻,內(nèi)容包括結(jié)核病流行情況、臨床表現(xiàn)、常規(guī)檢查項(xiàng)目、治療方案、按時(shí)按量服藥的意義、各種抗結(jié)核藥物的作用、不良反應(yīng)和相關(guān)注意事項(xiàng)、結(jié)核病的護(hù)理及預(yù)防等。為保證每個(gè)患者及時(shí)收到有效信息,建立人數(shù)≤40例的患者群,鼓勵(lì)患者間多交流,收集患者或家屬在群內(nèi)提出的問題,就提問最多的幾個(gè)問題,由專家每周五下午14:00-15:00定期在線答疑,其余問題,在患者及家屬與責(zé)任護(hù)士一對(duì)一交流時(shí)解決,在責(zé)任護(hù)士講解后,由患者及家屬復(fù)述講解的內(nèi)容,可將錄音或者文字版本發(fā)給患者或家屬,責(zé)任護(hù)士督促其了解并盡量記住講解內(nèi)容,并在下一次交流時(shí),由患者或家屬再次復(fù)述,若未能完整復(fù)述或復(fù)述內(nèi)容未能達(dá)到基本完整者,予以口頭批評(píng),并且鼓勵(lì)其繼續(xù)努力學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容,并由患者或家屬相互督促、彼此監(jiān)督,共同提升對(duì)肺結(jié)核相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的了解程度；鼓勵(lì)患者或家屬參與團(tuán)體授課或在線答疑,對(duì)于積極參與者予以比如口頭表揚(yáng)等適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)；將每周在線答疑視頻上傳至網(wǎng)絡(luò),并在視頻下方評(píng)論中選取點(diǎn)贊量較高的評(píng)論,收集典型的錯(cuò)誤認(rèn)知,由專家回答或?qū)⑵渥鳛閷ｎ}講座內(nèi)容進(jìn)行講解,每2周進(jìn)行1次專題講座,每次主題均不相同,講座前20 min為主題內(nèi)容講解,后20 min為答疑時(shí)間。(2)信念培養(yǎng)。團(tuán)隊(duì)護(hù)士通過與患者的溝通,評(píng)估患者對(duì)結(jié)核病的態(tài)度,強(qiáng)調(diào)按時(shí)按量服用藥物的重要性和必要性,了解并分析存在的服藥困難障礙和問題,鼓勵(lì)患者及家屬參與共同尋找有效的解決方法；開展家屬培訓(xùn),如有需要,可建立患者家屬群,群內(nèi)包括患者及其家屬,促使患者與親屬互動(dòng),從而建立家庭支持系統(tǒng),給予患者來自家庭的關(guān)愛與支持,使其有信心建立按時(shí)按量服用抗結(jié)核藥物、加強(qiáng)自我管理、改進(jìn)行為模式的信念。(3)行為指導(dǎo)。團(tuán)隊(duì)護(hù)士通過檢查患者服藥情況,督促患者按時(shí)按量服用抗結(jié)核藥物,對(duì)于年齡較大,記性較差的患者,幫助其設(shè)置手機(jī)鬧鐘,提示按時(shí)服藥,并及時(shí)觀察和處理藥物不良反應(yīng)。

1.2.2.3 定期總結(jié) 團(tuán)隊(duì)周召開1次總結(jié)會(huì),討論分析實(shí)施過程中遇到的問題,制定解決方案,并發(fā)布到微信群內(nèi),同時(shí)對(duì)按時(shí)按量服藥有改進(jìn)的患者及時(shí)給予鼓勵(lì)和支持。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組入院72 h、出院時(shí)的服藥依從性和護(hù)理滿意度。(1)采用Morisky服藥依從性量表[5]評(píng)價(jià)服藥依從性。該量表包括8個(gè)條目,總分為0～8分,<6分為依從性低、6～7分為依從性中等、8分為依從性高。服藥依從性量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.79,在結(jié)核病患者中的應(yīng)用具有較好的信度。(2)兩組患者在出院時(shí)后,采用我院自制的住院患者護(hù)理滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查,調(diào)查問卷共有6大項(xiàng),12個(gè)條目,依次為：服務(wù)態(tài)度、基礎(chǔ)護(hù)理工作、護(hù)理告知、病房管理、關(guān)愛患者、工作能力。采用Likert 5級(jí)計(jì)分,即非常滿意5分、滿意4分、一般3分、不滿意2分、非常不滿意1分,總分為12～60分。統(tǒng)計(jì)非常滿意和滿意的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者服藥依從性得分比較(表1)

表1 兩組服藥依從性得分比較(分,

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較(表2)

表2 兩組護(hù)理滿意度比較(例)

3 討 論

3.1 知信行模式健康教育有助于提高患者服藥依從性

知信行理論模式認(rèn)為知信行是3個(gè)連續(xù)的過程：(1)“知”是建立信念和改變行為的基礎(chǔ)。首先確定一個(gè)學(xué)習(xí)主題,并針對(duì)這個(gè)主題開展對(duì)其相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)行為,其次在學(xué)習(xí)的過程中對(duì)知識(shí)進(jìn)行理解,提升對(duì)相應(yīng)知識(shí)的掌握程度。(2)“信”是指在學(xué)習(xí)的過程中。理解知識(shí)后,要建立堅(jiān)定的信念,培養(yǎng)積極的學(xué)習(xí)態(tài)度,改變行為的動(dòng)力和發(fā)自內(nèi)心的動(dòng)機(jī)。(3)“行”是指在改變行為后,要達(dá)到的最終目的,或者說學(xué)習(xí)目標(biāo),也就是前進(jìn)的“燈塔”。但需要注意的是,在人們通過知信行模式達(dá)到一定的目標(biāo)的過程中,能夠受到一定程度上外界條件的影響,良好的外界條件有助于提升知信行模式執(zhí)行效果[3]。行為學(xué)研究表明,健康教育是把知識(shí)轉(zhuǎn)變成行為的重要外界條件[6]。本研究發(fā)現(xiàn),未實(shí)施前患者的服藥依從性均較差,這與張丞等[7]研究結(jié)果一致。通過知信行健康教育干預(yù)后,觀察組服藥依從性高于對(duì)照組(P<0.05)。究其原因,常規(guī)健康模式對(duì)患者信念、行為的干預(yù)程度不高,而且其對(duì)肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)也不足,參與度不高,這使得患者的行為難以改變；而干預(yù)后一方面,通過多種形式的宣教,重塑了患者對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí),使知識(shí)上升為信念。另一方面,通過心理社會(huì)支持,能幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,以積極的態(tài)度去改變行為。

3.2 知信行模式健康教育有助于提高患者的護(hù)理滿意度

患者的護(hù)理滿意度是指患者在接受某種醫(yī)療保健服務(wù)前先對(duì)其有一定的心理期望,這是其在實(shí)際接受醫(yī)療保健服務(wù)后對(duì)服務(wù)的評(píng)價(jià)[8]。鐘敏等[9]研究表明,患者護(hù)理滿意度在護(hù)理質(zhì)量評(píng)估占據(jù)著關(guān)鍵位置,并且認(rèn)為滿意度具有公平性以及客觀性。據(jù)國外研究[10]顯示,好的信息支持,即符合患者的需求并且能使患者有效應(yīng)對(duì)疾病的信息支持能夠消除焦慮、緊張等心理反應(yīng),提高患者滿意度。在知信行健康教育過程中,一方面,多途徑的健康宣教形式能滿足不同年齡和文化層次患者的需要；另一方面,通過一對(duì)一溝通,患者能主動(dòng)表達(dá)自身的感受和信息需求,護(hù)士及時(shí)給予針對(duì)性的宣教,有利于建立良好的護(hù)患協(xié)作關(guān)系,從而提升護(hù)理滿意度。研究結(jié)果顯示,觀察組護(hù)理滿意度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述,知信行模式健康教育能有效提升初治結(jié)核病患者服藥依從性,對(duì)護(hù)理滿意度提升也有一定作用。本研究不足：本研究樣本量不大,干預(yù)時(shí)間只有2周,對(duì)初治結(jié)核病的治愈情況沒有做進(jìn)一步的研究,在后續(xù)研究中將繼續(xù)關(guān)注。