蔡羽瑩，劉 焰

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院眼科，上海 200080

干眼癥（dry eye disease，DED）是一種全球性的多因素眼表疾病。Paulsen等［1］研究顯示，美國(guó)DED的總體患病率為14.5%；在黃種人中，DED的患病率更高，如中國(guó)人的患病率為52.4%［2-3］。DED 體征的嚴(yán)重程度可通過(guò)一些臨床檢查手段進(jìn)行評(píng)估，包括熒光素染色、淚膜破裂時(shí)間、麗絲胺綠染色、淚液分泌試驗(yàn)等，且上述檢查對(duì)于DED的篩查和診斷至關(guān)重要；而大量研究發(fā)現(xiàn)，其體征與患者的癥狀、生活質(zhì)量指標(biāo)的相關(guān)性均較差［4］。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，生活質(zhì)量是個(gè)體對(duì)自己生活地位的看法，受身體健康、心理狀態(tài)、獨(dú)立程度、社會(huì)關(guān)系等影響［5］。且生活質(zhì)量包含多個(gè)維度，即身體健康狀態(tài)、精神健康狀態(tài)和心理健康狀態(tài)等［6］。而DED 患者的癥狀（眼干、眼痛、眼癢、發(fā)紅、燒灼感、異物感、視力波動(dòng)和眼疲勞等）不僅會(huì)影響其身體健康狀態(tài)，還會(huì)對(duì)其視覺功能產(chǎn)生負(fù)面影響，引發(fā)一系列心理問(wèn)題，從而降低患者的生活質(zhì)量。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外的大量相關(guān)研究［7］顯示，DED 患者的生活質(zhì)量評(píng)分低于健康人群，且下降程度隨疾病嚴(yán)重程度的增加而增加。有研究［8］發(fā)現(xiàn)，由中度至重度DED造成的生活質(zhì)量下降甚至可與透析、嚴(yán)重心絞痛和股骨骨折造成的生活質(zhì)量下降相當(dāng)；且該下降已對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)產(chǎn)生了實(shí)質(zhì)性影響［9］，如中、重度DED 患者的工作效率出現(xiàn)明顯下降［7］，預(yù)計(jì)每年會(huì)給每例患者造成799美元的社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失［10］。

由于現(xiàn)代生活水平的提高，人們（如DED 患者［11］）對(duì)生活質(zhì)量的要求也越來(lái)越高，因此用于量化生活質(zhì)量的自我評(píng)估量表也越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的重視。而作為生活質(zhì)量的維度之一，心理健康狀態(tài)在臨床常用的多個(gè)生活質(zhì)量評(píng)估量表中被忽視；同時(shí)，在該領(lǐng)域的相關(guān)研究中，也缺少對(duì)DED 患者的專業(yè)心理評(píng)估工具的總結(jié)，及該類評(píng)估工具與其他生活質(zhì)量指標(biāo)的評(píng)估量表組合應(yīng)用的歸納［12-14］?；诖?，本文就臨床常用的DED 患者生活質(zhì)量評(píng)估量表進(jìn)行總結(jié)，對(duì)專業(yè)心理評(píng)估工具與其他生活質(zhì)量指標(biāo)的一致性進(jìn)行歸納，為科學(xué)規(guī)范地評(píng)估DED 患者生活質(zhì)量提供參考，同時(shí)還可加深醫(yī)護(hù)人員對(duì)DED的認(rèn)識(shí)，提高其臨床診治水平。

1 DED患者生活質(zhì)量評(píng)估量表

1.1 眼表疾病指數(shù)量表

眼表疾病指數(shù)量表（Ocular Surface Disease Index，OSDI）由美國(guó)Allergan 公司于1997 年設(shè)計(jì)開發(fā)，是一份包括12 個(gè)問(wèn)題的調(diào)查問(wèn)卷，可用于評(píng)估過(guò)去1 周的干眼癥狀及其對(duì)視覺功能的影響。OSDI 含有部分心理評(píng)估指標(biāo)，包含3個(gè)模塊，即視覺功能、眼部癥狀和環(huán)境誘發(fā)因素［15］。其中，視覺功能模塊由6 個(gè)問(wèn)題組成，用于評(píng)估患者因DED 導(dǎo)致日常生活（如閱讀、看電視、駕駛、使用電腦或銀行提款機(jī)等）受限的頻率，可反映DED 患者的部分生活質(zhì)量。目前，OSDI 已廣泛應(yīng)用于臨床診治及科學(xué)研究［16］，是一份有效、可靠的干眼問(wèn)卷。但其也存在一定的局限性，如未將異物感列入眼部癥狀模塊，導(dǎo)致對(duì)DED患者生活質(zhì)量的評(píng)估不夠完善。

研究［17］表明，女性及高齡（＞60 周歲）的DED 患者的OSDI評(píng)分較低，這可能與激素水平變化［18］、老年人的淚腺、瞼板腺功能減退和屈光狀態(tài)異常相關(guān)。一項(xiàng)基于東莞市某醫(yī)院眼科門診的研究［19］顯示，中度至重度的瞼板腺功能障礙是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量較差的危險(xiǎn)因素之一。Barta等［20］研究發(fā)現(xiàn)，炎癥性腸病會(huì)影響DED患者的生活質(zhì)量；其中，患有克羅恩病的患者比潰瘍性結(jié)腸炎患者的OSDI 評(píng)分更高，生活質(zhì)量下降更為顯著。除疾病外，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)也會(huì)影響DED 患者的生活質(zhì)量［21］。一項(xiàng)基于越南DED患者的研究［22］表明，超過(guò)60%的患者在多風(fēng)、低濕及空調(diào)環(huán)境下會(huì)感到眼部不適。一項(xiàng)基于邁阿密退伍軍人中的干眼人群的研究［23-24］顯示其在春季和秋季的OSDI評(píng)分較高，這是由于春季為過(guò)敏高發(fā)季節(jié)，而秋季較上一季節(jié)發(fā)生了溫度驟降，且同期氣象數(shù)據(jù)表明一年四季中春季的風(fēng)速為最大風(fēng)速。綜合上述OSDI的調(diào)查結(jié)果顯示，女性、高齡、春秋季、瞼板腺功能障礙、炎癥性腸病及白內(nèi)障手術(shù)史等均是DED患者生活質(zhì)量降低的危險(xiǎn)因素。因此，為減少DED對(duì)生活質(zhì)量的影響，患者應(yīng)避免在多風(fēng)、低濕度及空調(diào)環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)。

1.2 干眼對(duì)日常生活的影響問(wèn)卷

干眼對(duì)日常生活的影響（Impact of Dry Eye on Everyday Life，IDEEL）問(wèn)卷是一份能夠全面評(píng)估DED患者生活質(zhì)量的調(diào)查問(wèn)卷，幾乎覆蓋了生活質(zhì)量的所有相關(guān)指標(biāo)。IDEEL 問(wèn)卷于2003 年由Abetz 等［25］開發(fā)，包含3個(gè)模塊、6個(gè)分量表，共57個(gè)問(wèn)題。這3個(gè)模塊分別為干眼癥狀、DED對(duì)生活質(zhì)量的影響及患者的治療滿意度；其中，干眼癥狀模塊即為干眼癥狀分量表，DED對(duì)生活質(zhì)量的影響模塊包括DED 對(duì)日常生活的限制、DED 對(duì)工作的限制、DED對(duì)情緒的影響共3個(gè)分量表，患者的治療滿意度模塊包括治療滿意度與治療帶來(lái)的不便共2 個(gè)分量表。DED 對(duì)生活質(zhì)量的影響模塊共設(shè)置有31 個(gè)問(wèn)題，用來(lái)評(píng)估DED對(duì)患者情緒（如煩躁、悲傷）、日?；顒?dòng)（如開車、近距離用眼）和工作（如注意力不集中）的影響。

IDEEL 問(wèn)卷是一份經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的、包含干眼癥狀指標(biāo)最多的、有效且可靠的DED 調(diào)查問(wèn)卷，目前還在不斷地完善與修改中。同時(shí)，該問(wèn)卷可明顯區(qū)分輕、中、重度DED［26］，且設(shè)有專門的分量表并經(jīng)過(guò)單獨(dú)驗(yàn)證，可就DED 對(duì)情緒的影響進(jìn)行評(píng)估。但在臨床使用方面，IDEEL 問(wèn)卷不僅需要用戶購(gòu)買，填寫耗時(shí)也較長(zhǎng)（約30 min），可能限制了其廣泛應(yīng)用。

1.3 干眼相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分

干眼相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分（Dry Eye-Related Quality-oflife Score，DEQS）由Sakane 于2013 年開發(fā)，是一類用于評(píng)估主觀干眼癥狀及DED 對(duì)填寫前1 周內(nèi)個(gè)體日常生活活動(dòng)的影響的調(diào)查問(wèn)卷。DEQS是根據(jù)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的患者報(bào)告結(jié)局（Patient-Reported Outcomes，PROs）開發(fā)指南編寫而成，包括2 個(gè)模塊即DED 對(duì)患者日常生活的影響和眼部刺激癥狀，共15 個(gè)問(wèn)題。一項(xiàng)心理計(jì)量學(xué)分析顯示，DEQS具有良好的內(nèi)部一致性、重測(cè)信度和區(qū)分效度［27］。且另有研究［28］顯示，DEQS 與簡(jiǎn)明生活質(zhì)量量表-8 （Short Form 8 Health Survey，SF-8）的心理評(píng)估部分、美國(guó)國(guó)家眼科研究所視覺功能問(wèn)卷及OSDI（日文版）都具有較強(qiáng)的相關(guān)性。

1.4 美國(guó)國(guó)家眼科研究所視覺功能問(wèn)卷

美國(guó)國(guó)家眼科研究所視覺功能問(wèn)卷（National Eye Institute Visual Function Questionnaire，NEI VFQ）共包含51個(gè)項(xiàng)目，用于評(píng)估慢性眼病患者的視覺相關(guān)生活質(zhì)量。2001 年，Mangione 等［29］將其縮減為25 個(gè)項(xiàng)目，即NEI VFQ-25，且經(jīng)驗(yàn)證NEI VFQ-25 具有良好的同時(shí)效度、重測(cè)信度和內(nèi)部一致性［29-30］。研究［15］顯示NEI VFQ-25 的眼痛分量表與OSDI 具有較強(qiáng)的相關(guān)性，因此針對(duì)該分量表得分較低的慢性眼病患者，可行進(jìn)一步檢查以排除DED。

1.5 眼表疾病調(diào)查問(wèn)卷

眼表疾病調(diào)查問(wèn)卷 （Ocular Surface Disease questionnaire，OSD）是一份用于評(píng)估DED 患者生活質(zhì)量的重要問(wèn)卷。該問(wèn)卷包括80 個(gè)問(wèn)題，分為4 個(gè)模塊，其中的生活質(zhì)量模塊包括部分心理評(píng)估。OSD 尚存在一定的局限性［15］：①需進(jìn)一步驗(yàn)證除生活質(zhì)量模塊以外的其他模塊的有效性和可靠性。②由于該問(wèn)卷最初使用法語(yǔ)開發(fā)，缺乏對(duì)問(wèn)卷英文版的驗(yàn)證。③問(wèn)卷中未提及召回期。目前，該問(wèn)卷還需做進(jìn)一步的完善與驗(yàn)證，以期在臨床實(shí)踐中得到更廣泛的應(yīng)用。

1.6 McMonnies干眼問(wèn)卷調(diào)查表

McMonnies 干眼問(wèn)卷調(diào)查表（McMonnies Dry Eye Questionnaire，MQ）是最早用于患者對(duì)癥狀進(jìn)行自我評(píng)估的調(diào)查問(wèn)卷之一，主要用來(lái)篩查有DED 病史及癥狀的患者。該問(wèn)卷包括干眼癥狀（如眼痛、眼干和異物感）、治療方案和其他健康困擾，共12 個(gè)問(wèn)題。2004 年，Nichols 等［31］使用MQ 對(duì)DED 患者進(jìn)行心理計(jì)量學(xué)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該調(diào)查表可反映DED 患者癥狀的不穩(wěn)定性，但缺乏一致性（即重測(cè)信度95%CI為-8.6～9.6）。

1.7 標(biāo)準(zhǔn)干眼癥狀評(píng)估

標(biāo)準(zhǔn)干眼癥狀評(píng)估（Standard Patient Evaluation of Eye Dryness，SPEED）問(wèn)卷由8 個(gè)問(wèn)題組成，可用于觀察DED 患者在較長(zhǎng)時(shí)間段（3 個(gè)月以上）的干眼頻率及嚴(yán)重程度的變化。2013 年，Ngo 等［32］將SPEED 問(wèn)卷與其他調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行比較驗(yàn)證，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者能夠區(qū)分有癥狀（OSDI 評(píng)分≥13）和無(wú)癥狀（OSDI 評(píng)分＜13）的患者，但與臨床檢查結(jié)果之間無(wú)相關(guān)性；同時(shí)，該研究還發(fā)現(xiàn)SPEED 問(wèn)卷得分與瞼板腺功能評(píng)分具有良好的相關(guān)性，可用于瞼板腺功能障礙患者的癥狀評(píng)估。

2 DED患者心理評(píng)估工具及其意義

2.1 DED患者心理評(píng)估工具

2.1.1 抑郁-焦慮-壓力量表 抑郁-焦慮-壓力量表（Depression Anxiety Stress Scale，DASS）共42 個(gè)條目，由抑郁、焦慮和壓力3 個(gè)方面的子量表組成。該量表由Lovibond 等于1995 年編制，隨后由Antony 等對(duì)其進(jìn)行修訂，最終編制出DASS 精簡(jiǎn)版即DASS-21。Asiedu 等［33］使用DASS-21對(duì)211例年齡為16～35歲的干眼癥狀人群進(jìn)行心理分析，結(jié)果顯示：患者干眼癥狀的嚴(yán)重程度與抑郁、焦慮和壓力的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；且與患者的焦慮、壓力相比，干眼癥的嚴(yán)重程度對(duì)其抑郁的影響更大。

2.1.2 抑郁自評(píng)量表和焦慮自評(píng)量表 抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）的原型為Zung 編制的抑郁量表（1965年），可簡(jiǎn)便直觀地反映抑郁患者的主觀感受。與SDS 類似，焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）用于評(píng)價(jià)焦慮患者的主觀感受，包含20 個(gè)項(xiàng)目。Li 等［34］發(fā)現(xiàn)SAS、SDS 評(píng)分與OSDI 評(píng)分相關(guān)，與淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌試驗(yàn)1和角膜熒光染色的結(jié)果無(wú)關(guān)，這可能是由于DED 患者的生活質(zhì)量評(píng)分與上述臨床檢查的指標(biāo)存在偏差所致。而后，Li等［35］行進(jìn)一步的補(bǔ)充試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，OSDI 的綜合評(píng)分及其3 個(gè)模塊評(píng)分與SAS/SDS 評(píng)分均呈正相關(guān)（均P＜0.05），NEI VFQ評(píng)分與SAS/SDS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），繼而表明患者的生活質(zhì)量與其心理狀態(tài)間存在一定的相關(guān)性。

2.1.3 貝克焦慮量表和貝克憂郁量表 貝克焦慮量表（Beck Anxiety Inventory，BAI）和貝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）由貝克等設(shè)計(jì)并驗(yàn)證，是臨床上用于評(píng)估患者焦慮和抑郁癥狀的工具之一。貝克等根據(jù)美國(guó)的精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第四版）［Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders（Fourth Edition），DSM-Ⅳ］中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)貝克抑郁量表第一版（BDI-Ⅰ）進(jìn)行修訂，推出了貝克抑郁量表第二版（BDI-Ⅱ）。研究［36-37］顯示，上述量表均具有良好的信度與效度。Szakáts 等［38］使用BAI 和BDI-Ⅱ進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，有干眼癥狀的人群的焦慮及抑郁評(píng)分更高；且該研究認(rèn)為，心理因素可能是該疾病的主觀癥狀與客觀指標(biāo)間缺乏相關(guān)性的原因。

除以上介紹的心理評(píng)估工具外，漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）、廣泛性焦慮量表-7（Generalized Anxiety Disorder Scale-7，GAD-7）和9 項(xiàng)患者健康問(wèn)卷（Patient Health Questionaire-9，PHQ-9）等均可用于評(píng)估DED患者的心理狀態(tài)。

2.2 對(duì)DED患者進(jìn)行心理評(píng)估的意義

干眼相關(guān)癥狀引起的慢性不適和疼痛會(huì)對(duì)患者的認(rèn)知、睡眠、情緒和心理健康造成負(fù)面影響，且DED 導(dǎo)致的視覺功能降低會(huì)誘發(fā)并加重患者的抑郁和焦慮癥狀；而軀體化癥狀和中樞敏化的出現(xiàn)會(huì)增強(qiáng)心理障礙患者對(duì)干眼癥狀的感知。故干眼相關(guān)癥狀與心理障礙間可互相影響，即除疾病過(guò)程本身外，抗抑郁藥和抗焦慮藥對(duì)淚膜狀態(tài)的潛在作用會(huì)影響患者的干眼癥狀，且干眼癥狀的嚴(yán)重程度會(huì)受到患者抑郁和焦慮癥狀的影響。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)主訴為干眼癥狀且同時(shí)伴有情緒障礙的患者給予更詳細(xì)、客觀的評(píng)估，排除心理障礙因素的干擾，以提高DED 診斷的正確率；此外，臨床醫(yī)師還應(yīng)重視DED 患者的心理健康狀態(tài)，及時(shí)予以評(píng)估及干預(yù)，從而提高患者的生活質(zhì)量。

3 總結(jié)

綜上所述，本文簡(jiǎn)要分析了目前可用于評(píng)估DED 患者生活質(zhì)量和心理狀態(tài)的問(wèn)卷，列舉了各生活質(zhì)量評(píng)估量表的特點(diǎn)和其在不同場(chǎng)景下的應(yīng)用，并歸納了生活質(zhì)量指標(biāo)與專業(yè)心理評(píng)估工具的一致性。本文提示，臨床醫(yī)師應(yīng)優(yōu)化臨床思維，將臨床決策向改善癥狀方面傾斜，加強(qiáng)對(duì)DED 患者生活質(zhì)量的關(guān)注，同時(shí)還需重視DED 患者的心理狀態(tài)，明確其與癥狀感知之間的關(guān)系，從而同步實(shí)現(xiàn)眼部治療與心理治療，以最大程度提高患者的生活質(zhì)量及治療滿意度。