趙寶紅，任紅霞，吳曉霞，靳園園，劉文躍，趙 亮，張 暉，郭 鑫，孫 雪

山西省兒童醫(yī)院新生兒外科，太原 030025

先天性空腸閉鎖/狹窄發(fā)病率為1.3/10 000～2.9/10 000［1］，是新生兒腸梗阻常見原因。既往報道高位空腸閉鎖的死亡率約為27%以上［2］。隨著近年來診斷水平的提高、手術技術的精細化及腸內外營養(yǎng)的發(fā)展，目前治愈率明顯提高［2-3］。但高位空腸閉鎖/狹窄（本文指距屈氏韌帶30 cm以內的閉鎖和狹窄）由于病變位置特點，近端腸管擴張明顯、腸壁增厚、吻合口近遠端直徑比例相差較大，遠端腸管發(fā)育不確定等因素的影響，術后腸功能恢復慢、腸蠕動障礙和術后早期腸道喂養(yǎng)困難的發(fā)生率較高，相應的治療時間延長，這也是先天性腸閉鎖和狹窄治療中的難點［4］。腹腔鏡手術具有視野清晰、創(chuàng)傷較小、術后恢復快等優(yōu)點［5］，但國內外關于腹腔鏡下吻合或腹腔鏡輔助治療高位空腸閉鎖/狹窄以及腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術對比的研究報道不多。本研究通過回顧分析2009 年1 月—2019 年12 月在山西省兒童醫(yī)院經手術治療的新生兒高位空腸閉鎖/狹窄的病例資料，探討腹腔鏡診治高位空腸/狹窄的效果。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧分析2009 年1 月—2019 年12 月山西省兒童醫(yī)院新生兒外科手術治療的高位空腸閉鎖/狹窄患兒的臨床資料。入選標準：①新生兒高位空腸閉鎖/狹窄（距屈氏韌帶30 cm 以內）。②經手術治療。③病例資料完整。排除標準：①未進行手術或術后未達出院標準自動出院。②合并腸道或其他系統(tǒng)嚴重復雜畸形，無法行腹腔鏡治療而行開腹手術。最終符合標準的新生兒高位空腸閉鎖/狹窄患兒90例。34例產前發(fā)現(xiàn)消化道畸形，出生后即住院治療；其余56 例患兒均以嘔吐黃綠色膽汁樣物入院，其中2例伴發(fā)熱。所有患兒術前行腹部X線表現(xiàn)為高位腸梗阻，腹部X 線立位片提示“雙泡征”或“三泡征”，高位空腸閉鎖患兒下腹部致密無氣體影，空腸狹窄患兒下腹可見少量氣體影。行上消化道造影提示高位空腸梗阻或不全梗阻。根據(jù)是否采用腹腔鏡手術，將患兒分為腹腔鏡組（n=66）和開腹組（n=24）。

腹腔鏡組（66 例）：其中27 例距屈氏韌帶10 cm 以內Ⅰ型閉鎖/狹窄患兒直接行腹腔鏡鏡下吻合，39 例距屈氏韌帶10～30 cm 空腸閉鎖/狹窄行單部位腹腔鏡輔助下擴大戳孔提出體外手術。66 例中早產兒26 例，足月兒40 例，胎齡32～42 周；體質量1 950～4 000 g。產前檢查發(fā)現(xiàn)25例患兒發(fā)生消化道畸形；8例合并先天性心臟病（先心?。?，1例合并先心病+尿道下裂，1例合并脊柱多發(fā)畸形。病理類型：空腸狹窄28 例，Ⅰ型閉鎖13 例，Ⅱ型閉鎖2例，Ⅲ型閉鎖8例（Ⅲa型3例，Ⅲb型5例），Ⅳ型閉鎖15例。

開腹組（24例）：其中早產兒8例，足月兒16例，胎齡32～40+1周；體質量1 800～3 600 g；產前檢查發(fā)現(xiàn)9例患兒發(fā)生消化道畸形；3例合并先心病，1例合并內臟轉位。病理類型：空腸狹窄3例，Ⅰ型閉鎖8例，Ⅱ型閉鎖1例，Ⅲ型閉鎖7例（Ⅲa型2例，Ⅲb型5例），Ⅳ型閉鎖5例。

1.2 手術方法

2組患兒均于術前完善相關檢查，補液糾正脫水、電解質紊亂，行胃腸減壓治療。術者均為同一人。

1.2.1 腹腔鏡組 采用氣管插管全身麻醉，患兒仰臥位，腹腔鏡置于患兒頭側，臍輪右上側切開一約5 mm 的切口，直視下置入5 mm 戳卡，氣腹壓力控制在6～7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），導入腹腔鏡鏡頭。于臍輪左上側弧形切開3 mm 切口，置入3 mm 戳卡（圖1A），置入操作鉗行腹腔鏡探查。

（1）病變?yōu)槲挥诰嗲享g帶10 cm 以內的Ⅰ型閉鎖/狹窄則在右中腹處增加1 個3 mm 戳卡（圖1B），腹腔鏡下縱行切開粗細交界處（圖1C、D），縱行切口約2 cm，探查有隔膜則切除隔膜，用5-0可吸收線鏡下連續(xù)內翻縫合腸壁（圖1E），無隔膜直接吻合。根據(jù)術野要求，可用4-0 絲線經腹壁進針懸吊屈氏韌帶、橫結腸系膜、病變近端腸管，暴露視野。

對近遠端口徑差距大的患兒，可與麻醉師配合置入鼻空腸營養(yǎng)管［紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產的鼻胃管，產品型號為2.00 mm（CH6-60）］。具體操作方法：經鼻置入空腸營養(yǎng)管后，腹腔鏡直視下操作鉗牽拉幽門舒展胃體，可在胃前壁大致觀察到營養(yǎng)管頭端的位置，待營養(yǎng)管頭端快至幽門部時，用另1 只操作鉗鉗夾胃小彎側，順逼營養(yǎng)管入幽門，避免營養(yǎng)管頭端反折入胃內。置入過程中需要根據(jù)營養(yǎng)管在胃前壁的運行，進退結合，旋轉進入，或稱為“進二退一”的辦法逐漸進入。待營養(yǎng)管頭端通過幽門進入十二指腸后，繼續(xù)向遠端送入營養(yǎng)管，視野轉至空腸起始部，經切開的閉鎖盲端，尋及營養(yǎng)管，用操作鉗鉗夾營養(yǎng)管送入閉鎖遠端，囑麻醉師繼續(xù)經鼻腔向遠端送入營養(yǎng)管，邊送邊用操作鉗向近端捋直腸管，將營養(yǎng)管置于吻合口遠端15～20 cm 處。

（2）病變位于屈氏韌帶10～30 cm 的閉鎖/狹窄，則鉗夾閉鎖盲端，沿兩戳卡之間弧形切開擴大戳孔（圖1F），將閉鎖或狹窄端處及其近遠端腸管提出體外行手術，合并胎糞性腹膜炎者可在鏡下分離粘連后再提出體外。近遠端腸管口徑差距不大的Ⅰ型閉鎖/狹窄（圖1G），則行縱切橫縫術。若近遠端腸管直徑過大或其他類型的閉鎖（圖1H、I），則在保證腸管長度的基礎上，盡量切除擴張肥厚的盲端，切除后近遠端口徑差距仍較大者，則將近端腸管行部分裁剪或折疊后，劈開遠端腸管對系膜緣少許，行端端斜行單層吻合。

圖1 腹腔鏡手術影像Fig 1 Laparoscopic surgery images

所有患兒吻合前均行遠端腸管內注入溫生理鹽水直至從肛門排出，查看遠端腸管的通常情況，排除遠端多發(fā)閉鎖。若為多發(fā)閉鎖，要盡量保留可吻合腸管，保證腸管的長度，行多處吻合。鏡下吻合時遠端通暢性檢查的具體操作方法：經戳卡將針頭規(guī)格0.5 mm 的靜脈輸液針管置入腹腔，尾端端置于戳卡外連接注射器，將靜脈輸液針刺入閉鎖遠端腸腔，緩慢注入溫生理鹽水，觀察遠端腸管的充盈情況至回盲部（術前下消造影排除結腸異常）或生理鹽水經肛門排出。

1.2.2 開腹組 麻醉方法同腹腔鏡手術，取右中上腹探查切口約5 cm，探查整個腹腔及腸管，尋及閉鎖部位，吻合方法、遠端通暢性檢查、放置空腸營養(yǎng)管等方法同腹腔鏡組。

1.3 術后處理

給予保暖，生命體征檢測，胃腸減壓、抗生素預防感染、補液、腸外營養(yǎng)支持、溫鹽水灌腸促進腸功能恢復等治療，胃腸減壓由黃綠色逐漸變淺，量變少時逐步開奶。留置鼻空腸營養(yǎng)管患兒術后48～72 h 開始泵控葡萄糖水，如無不適可逐步過渡到深度水解配方乳，等胃腸減壓由黃綠色逐漸變淺、量變少時開始逐步經口喂養(yǎng)，等過渡到全量經口喂養(yǎng)時，拔除鼻空腸營養(yǎng)管。所有患兒經口達到足量喂養(yǎng)后，若無腹脹、嘔吐、化驗異常等表現(xiàn)，則可出院，定期門診隨訪。

1.4 觀察指標

統(tǒng)計2組患兒性別、年齡、體質量、早產、低出生體質量、合并其他系統(tǒng)畸形、病理類型、手術時間、術后開始經口喂養(yǎng)時間、術后全量經口喂養(yǎng)時間［喂養(yǎng)量達生理需要量150 mL/（kg·d）］、住院時間、病死率及術后并發(fā)癥發(fā)生率等資料。術后并發(fā)癥包括傷口感染、吻合口漏、吻合口狹窄、粘連性腸梗阻、功能性腸梗阻、壞死性小腸結腸炎。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學處理。符合正態(tài)分布的定量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗分析；定性資料以頻數(shù)（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗法分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

2組患兒的性別、年齡、體質量、早產、低出生體質量、合并其他系統(tǒng)畸形、病理類型等一般資料如表1 所示，差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 腹腔鏡組與開腹組患兒一般資料比較Tab 1 Comparison between laparoscopic group and laparotomy group in general data

2.2 手術情況

2.2.1 腹腔鏡組 所有患兒均順利完成手術，均未發(fā)生嚴重酸中毒等腹腔鏡相關并發(fā)癥。27例病變?yōu)槲挥诰嗲享g帶10 cm 以內的Ⅰ型閉鎖/狹窄，在腹腔鏡下完成吻合，無中轉開腹病例。39例距屈氏韌帶10～30 cm 空腸閉鎖/狹窄均在單部位腹腔鏡輔助下擴大戳孔提出體外完成手術。腹腔鏡組66例中4例合并腸旋轉不良；3例合并胎糞性腹膜炎；1例為Ⅳ型多發(fā)閉鎖患兒，近端空腸多處閉鎖，遠端腸管通暢性檢查發(fā)現(xiàn)末端回腸亦存在1 處隔膜樣閉鎖，切除近端空腸多處閉鎖腸管，行2處腸吻合，其余14Ⅳ型閉鎖患兒均切除多發(fā)閉鎖段腸管行1 處吻合。7 例患兒術后出現(xiàn)并發(fā)癥：1例傷口感染；1例Ⅳ型多發(fā)閉鎖行2處吻合的患兒于術后出現(xiàn)吻合口漏，二次手術行修補術后痊愈；2 例粘連性腸梗阻，行粘連松解后痊愈；1 例Ⅲb 型“蘋果皮”樣閉鎖患兒術后并發(fā)壞死性小腸結腸炎（因家長拒絕手術，最終感染性休克死亡）；2例患兒術后出現(xiàn)功能性腸梗阻，經腸外營養(yǎng)治療、中藥灌腸促進腸蠕動等保守治療后治愈。

2.2.1 開腹組 所有患兒均順利完成手術。4例合并腸旋轉不良，2 例合并胎糞性腹膜炎。1 例Ⅳ型多發(fā)閉鎖患兒為保留可用腸管長度行2 處吻合。開腹組有6 例患兒術后出現(xiàn)并發(fā)癥：2 例傷口感染；1 例粘連性腸梗阻，二次手術行粘連松解后治愈；1 例Ⅲb 型“蘋果皮”樣閉鎖患兒術后合并壞死性小腸結腸炎，再次手術見腸管廣泛壞死，行引流術后感染性休克死亡；1例術中置鼻空腸營養(yǎng)管患兒術后腸穿孔，二次手術行修補術，術后感染性休克死亡；1 例患兒術后出現(xiàn)功能性腸梗阻，經腸外營養(yǎng)治療、中藥灌腸促進腸蠕動等保守治療后治愈。

2.3 術后觀察指標

如表2 所示，2 組患兒在合并消化道畸形、手術時間、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學意義；腹腔鏡組在術后開始經口喂養(yǎng)時間、全量經口喂養(yǎng)時間、住院天數(shù)明顯少于開腹組（均P＜0.05）。

表2 腹腔鏡組與開腹組患兒術中、術后情況比較Tab 2 Comparison between laparoscopic group and laparotomy group in intraoperative and postoperative conditions

2.4 術后隨訪情況

2 組治愈的患兒均門診隨訪6 個月～3 年。開腹組及腹腔鏡組各有1例患兒大便次數(shù)多且有潛血，結合化驗檢查考慮乳糖不耐受、牛奶蛋白過敏，給予更換氨基酸及深度水解配方乳后治愈，術后1年體格發(fā)育同同齡兒。腹腔鏡組1 例多發(fā)閉鎖剩余70 cm 小腸的早產兒，術后大便次數(shù)偏多，6 月齡時營養(yǎng)狀況稍落后于同齡兒，術后1 年基本同同齡兒。其余患兒體格發(fā)育正常，無胃腸道癥狀。

3 討論

先天性腸閉鎖和狹窄是新生兒腸梗阻常見原因，空腸閉鎖/狹窄是其發(fā)病率較高的部位之一［6-7］。高位空腸閉鎖/狹窄由于病變位置特殊，近端腸管擴張明顯，腸蠕動能力減弱，術后容易合并功能性腸梗阻，是腸閉鎖中難治的類型［8-9］。手術是腸閉鎖患兒唯一治療方法［10］，傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷、瘢痕均較大，影響美觀。目前國內外亦有關于腹腔鏡輔助治療腸閉鎖的文獻報道［4，11］。本研究通過對比腹腔鏡手術與開腹手術患兒，探討腹腔鏡診治高位空腸閉鎖/狹窄的效果。

3.1 腹腔鏡診治高位空腸閉鎖/狹窄的優(yōu)勢

對高位空腸閉鎖/狹窄而言，根據(jù)術前的臨床癥狀和影像學檢查，無法明確閉鎖遠端腸管的情況。在本研究中腹腔鏡組我們先行單部位腹腔鏡探查。腹腔鏡具有手術視野清楚、可全腹腔觀察等特點，因空腸閉鎖位置高，近端擴張腸較短，擴張腸管對腹腔鏡視野遮擋不明顯，可以準確快速尋及閉鎖盲端，明確病變類型和腸道伴發(fā)畸形的情況。傳統(tǒng)開腹手術或文獻報道［12］的臍上弧形隱性切口治療腸閉鎖的方法，都不能探查整個腹腔，要明確整個腸道的情況需延長切口或將整個腸道提出腹腔外探查，增加了腸管漿膜的損傷和腹腔的干擾，從而增加術后腸粘連的機會［4，11］。若合并胎糞性腹膜炎，傳統(tǒng)開腹手術往往需要擴大切口分離粘連，腹腔鏡手術可以在鏡下分離粘連，大大減少患兒的創(chuàng)傷。本研究中腹腔鏡組66 例患兒中均在腹腔鏡下明確診斷，對于病變在屈氏韌帶10 cm 以內的閉鎖和狹窄，因腸管較固定，同時在腹腔鏡下吻合行手術矯治。對于在距屈氏韌帶10～30 cm的高位空腸閉鎖/狹窄或復雜類型的閉鎖，因鏡下操作困難、操作時間長，所以鉗夾病變部位，適當擴大戳孔，將病變部位提出體外手術，可減少探查時間及腹腔的干擾。

腹腔鏡組雖然在鏡下操作，手術難度增大，本研究中腹腔鏡平均手術時間較開腹組時間短，但統(tǒng)計學上比較無明顯差異?？紤]可能與以下幾點有關：①與我們將腹腔鏡技術應用于十二指腸梗阻等新生兒胃腸道疾病10 余年來積累的較熟練的腹腔鏡操作有關。②腹腔鏡視野清楚，可以觀察全腹情況，很快尋及病變部位。③開腹組手術切口較大，開關腹時間較腹腔鏡手術適當延長。本研究中腹腔鏡組在術后開始經口喂養(yǎng)時間、全量經口喂養(yǎng)時間及住院時間均較開腹組明顯縮短?？紤]腹腔鏡手術可迅速探查全腹，尋及閉鎖部位，在鏡下吻合或擴大戳孔提出體外手術，減少了對腸管的損傷和腹腔的干擾，術后腸功能恢復快有關。

3.2 腹腔鏡診治高位空腸閉鎖/狹窄的體會

新生兒體質量輕，腹壁薄，操作空間小，對氣腹的耐受能力較差［13］。腹腔鏡診治高位空腸閉鎖/狹窄，我們的體會是：①氣腹壓力不能太高，我們認為6～7 mmHg比較適宜，術前需常規(guī)胃腸減壓，必要時留置導尿增加腹腔空間。②新生兒腹壁薄，腹腔小，操作空間小，操作過程中戳卡容易脫出，戳卡上套橡膠管，用絲線縫合橡皮圈與腹壁固定，避免戳卡脫出，扶鏡時一手抓腹腔鏡，一手抓戳卡上提腹壁，可適當增加操作空間。③鏡下吻合時如暴露困難，可進行懸吊技術暴露視野，盡可能減少手術時間。④對屈氏韌帶10 cm以上的病變，由于腸管比較游離，或病變比較復雜的Ⅲ、Ⅳ型閉鎖鏡下操作可能時間較長，我們認為提出體外手術比較適宜。⑤遠端腸管通暢性檢查是治療高位空腸閉鎖的重要環(huán)節(jié)［4，11］，所有患兒吻合前均行遠端腸管內注入溫生理鹽水，查看遠段腸管的通暢情況。本組中有1例多發(fā)閉鎖患兒，近端空腸多發(fā)閉鎖，遠端腸管通暢性檢查時末端回腸亦存在1 處隔膜樣閉鎖，行2 處吻合。⑥術中使用變溫毯保暖，避免低體溫和硬腫癥的發(fā)生。⑦有學者認為無合并嚴重心肺畸形，體質量大于2 kg 的足月兒是新生兒腹腔鏡治療的最佳選擇［5］。本研究中腹腔鏡組66 例患兒中早產兒有26 例，占39.4%，最小胎齡為32 周，所有患兒均順利完成手術，均未發(fā)生嚴重酸中毒、顱內出血等腹腔鏡相關并發(fā)癥，但手術醫(yī)師操作的熟練度、精細度及與麻醉師的良好配合是早產兒、低出生體質量兒腔鏡手術成功的關鍵。

3.3 腹腔鏡診治高位空腸閉鎖/狹窄的并發(fā)癥分析

文獻報道空腸閉鎖術后有14%～25%患兒出現(xiàn)并發(fā)癥［1］，術后并發(fā)癥包括傷口感染、吻合口漏、吻合口狹窄、粘連性腸梗阻、壞死性小腸結腸炎、功能性腸梗阻等［1，8］。本研究中腹腔鏡組與開腹組病死率和術后并發(fā)癥發(fā)生率間無明顯差異。有3 例患兒出現(xiàn)傷口感染（腹腔鏡組1 例，開腹組2 例），經換藥治療治愈，但腹腔鏡組為繞臍輪隱蔽小切口，切口隱蔽，術后幾乎看不見瘢痕。文獻報道［14］空腸閉鎖術后吻合口漏和狹窄的發(fā)生率為6%，粘連性腸梗阻的發(fā)生率為14.5%。腹腔鏡組有1 例Ⅳ型提出體外吻合的多發(fā)閉鎖行2 處吻合患兒，術后發(fā)生吻合口漏行修補術后治愈。3 例粘連性腸梗阻（腹腔鏡組2 例，開腹組1 例）二次手術行粘連松解后治愈。本研究中腹腔鏡組和開腹組各有1 例患兒術后并發(fā)壞死性小腸結腸炎而死亡，空腸閉鎖術后壞死性小腸結腸炎的原因尚不清楚。有研究［15］認為其和貧血、低出生體質量等因素有關。本研究中此2 例患兒均為Ⅲb 型閉鎖，壞死性小腸結腸炎的發(fā)生是否和Ⅲb 型閉鎖遠端腸管發(fā)育不良有關，尚需進一步研究。功能性腸梗阻是腸閉鎖術后最常見的并發(fā)癥［1，9］，大多數(shù)學者認為要盡量切除擴張腸管，縮小近遠端腸管差距，但過多的切除有可能導致短腸綜合征的發(fā)生，所以如何兼顧兩者也是手術醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。但有文獻報道［1］即使遵循切除近端擴張的腸管，使近遠端口徑差距在5∶1 以內，術后仍有14%的患者發(fā)生功能性腸梗阻?？紤]與閉鎖腸管兩端腸壁腸神經系統(tǒng)、平滑肌和腸間質細胞的發(fā)育異常有關［16］。高位空腸閉鎖/狹窄位置特殊，部分患兒閉鎖近端空腸全部擴張，甚至十二指腸也擴張，手術無法切除或無法過多切除近端擴張腸管。本研究中腹腔鏡組及開腹組Ⅰ型閉鎖/空腸狹窄位于距屈氏韌帶下10 cm 以內患兒，由于距離屈氏韌帶太近，且大多數(shù)閉鎖近端包括十二指腸在內全部腸管均擴張，所以均未行近端切除，行腹腔鏡下縱切橫縫術。腹腔鏡組經單部位腹腔鏡輔助提出體外吻合及開腹組距屈氏韌帶下10～30 cm 的患兒，保證腸管長度的基礎上，盡量切除近端擴張、肥厚的盲端，劈開遠端腸管對系膜緣少許，行端端斜行單層吻合。若近遠端口徑差距大，行近端部分裁剪吻合。有文獻報道［17］對近遠端差距大的患兒置鼻空腸營養(yǎng)管，給予早期腸內營養(yǎng)，可以促進腸功能恢復。本研究中對于無法裁剪近遠端差距大的部分患兒置鼻空腸營養(yǎng)管。開腹組有1 例患兒術后因空腸營養(yǎng)管致腸穿孔，二次手術行修補術，術后感染性休克而死亡。警示我們置空腸營養(yǎng)管需要注意營養(yǎng)管的粗細及柔韌性的選擇［18］，更要注意放置時的輕柔操作。目前病例數(shù)較少，需要進一步積累經驗。本研究中腹腔鏡組2 例和開腹組1 例術后發(fā)生功能性腸梗阻。經腸外營養(yǎng)治療，中藥灌腸促進腸蠕動等保守治療后治愈。為了解決術后功能性腸梗阻這一問題，學者們報道了近端腸管裁剪、近端腸管折疊、用Bishop-Koop 腸吻合腸造口術等［4，16，19-20］多種方法，但上述方法各有優(yōu)缺點，目前尚無標準術式，且有些方法對高位空腸閉鎖/狹窄并不適用。對于術后出現(xiàn)功能性腸梗阻患兒，我們認為在造影明確無機械性梗阻的前提下，通過腸內外營養(yǎng)支持、對癥治療、中醫(yī)輔助、微波理療等治療，耐心等待腸功能恢復即可。

綜上所述，在新生兒高位空腸閉鎖/狹窄診治中，腹腔鏡下直接吻合或腹腔鏡輔助下擴大戳孔提出腹腔吻合是一種安全、有效的方法，其術后并發(fā)癥的發(fā)生率與開腹手術無明顯差異，尚需進一步積累經驗以減少或避免術后并發(fā)癥的發(fā)生。