陳鵬，陶倩

(南京市六合區(qū)中醫(yī)院，江蘇 南京 211500)

0 引言

伴隨著我國經(jīng)濟(jì)實(shí)力、綜合國力的提升，人民的生活方式及飲食結(jié)構(gòu)較以前有很大的改變。近年來我國特別是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，的發(fā)病率在逐年升高[1]。漸漸成為影響人們的身體健康的重要因素。NAFLD已經(jīng)逐漸成為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地域常見的代謝性疾病之一[2]，所以，NAFLD的預(yù)防及治療也日趨變成人們關(guān)注及醫(yī)療研究的新熱點(diǎn)。非酒精性脂肪肝(NAFLD)是以彌漫性肝細(xì)胞脂肪變性為主要特征的常見肝病，根據(jù)本病的發(fā)展程度分為非酒精性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪肝炎伴肝纖維化及肝硬化[3-6]。研究表明本病與胰島素抵抗有較為密切的關(guān)聯(lián)[7]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過調(diào)節(jié)血脂、改善胰島素抵抗、抗氧化劑、肝細(xì)胞保護(hù)劑，抗炎藥物、進(jìn)而肝移植等治療手段進(jìn)行間接治療[8-9]，目前尚無明確有效的西藥療法，而大量研究表明中醫(yī)藥在本病中有著較好的療效，并且有著不良反應(yīng)小的優(yōu)勢[10]。在長久的臨床治療過程中，周仲瑛教授對NAFLD的辨證治療及遣方用藥形成了獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將周教授的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，與同道分享。

NAFLD是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病名稱，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無統(tǒng)一規(guī)范的病名。周老認(rèn)為根據(jù)其癥狀、體征應(yīng)將其歸屬于“脅痛”“積證”“黃疸”“濕阻”等證范疇。輕癥患者可僅表現(xiàn)為實(shí)驗(yàn)室或檢查結(jié)果異常，可無明顯不適，還有部分患者表現(xiàn)為雙側(cè)或者單側(cè)脅肋肝區(qū)脹悶不適，隱痛、病情較重者食可出現(xiàn)，惡心欲吐，食納欠振、脘腹部飽脹不適，肝功能損害者可出現(xiàn)目膚黃染，精神萎靡、乏力，舌苔可表現(xiàn)為白膩或者黃膩，舌質(zhì)多表現(xiàn)為隱紫偏暗，脈象多表現(xiàn)為弦滑。

1 病因探幽

本病由外感濕熱毒邪、情志不暢、暴飲暴食、稟賦不足及邪盛正虛等因素誘發(fā)[11]。

①外感濕熱疫毒：外感濕熱疫毒之邪，由表入里，或直中于里，致使肝膽濕熱，滯久難除，肝膽疏泄失司，氣機(jī)不利，痰濁內(nèi)生，瘀血內(nèi)阻膽汁不循常道。

②飲食不節(jié)：暴飲暴食、過食肥甘厚膩之品，濕邪久蘊(yùn)而生熱，滋生痰邪，濕熱痰邪淤阻絡(luò)脈，濕熱痰飲瘀血互相博結(jié)，聚而成積；

③情志不舒：情志不舒，木失條達(dá)，疏泄不利，氣機(jī)郁結(jié)，日久氣滯血瘀痰阻，肝絡(luò)阻塞。

④稟賦不足邪盛正虛：稟賦不足，素體虛弱，氣虛而痰濕郁結(jié)于內(nèi)，易于感受濕毒熱邪及飲食情志因素的影響。

2 病機(jī)闡微

由于過食膏粱厚味、外感濕熱疫毒、情志內(nèi)傷、先天稟賦不足及久病正虛等因素的影響，導(dǎo)致脾虛不運(yùn)，濕邪內(nèi)停，水濕久留郁而化熱，痰濁滋生，濕熱痰濁停聚于肝，血絡(luò)痹阻，同時(shí)痰濕滯留，壅塞氣機(jī)，肝膽疏泄不利，氣機(jī)郁結(jié)日久則血瘀痰阻，肝絡(luò)痹塞而成本病。周老認(rèn)為濕熱毒瘀壅盛，氣滯痰瘀互結(jié)是NAFLD的病機(jī)關(guān)鍵，本病以標(biāo)實(shí)為主，病位在肝，與膽脾相關(guān)。古代文獻(xiàn)對本病病因病機(jī)早有論述。如 《靈樞》曰：“邪在肝，兩脅中痛，塞中，惡血在內(nèi)”；《證治準(zhǔn)繩》有言：“脾虛不分清濁，停留津液而痰生”；《古今醫(yī)鑒》云：“脅痛或痰，積流注于血，與血相搏留為病”。

3 治法用藥

周老認(rèn)為本病以標(biāo)實(shí)為主，治療祛邪為主，扶正其次，疏泄、清利、解毒為治療關(guān)鍵，故而常用理氣、活血化瘀且入肝膽經(jīng)的中藥。如醋柴胡、麩炒枳殼、牡丹皮、香附、桔梗、青皮、炒赤芍、川芎、郁金；并多配合清熱解毒化濕瀉濁、通下降脂法，選用茵陳、虎杖、姜厚樸、黃連、炒黃芩、矮地茶、黃柏、龍膽草、苦參、炒山梔、澤瀉、制大黃、云茯苓、石菖蒲、麩炒蒼術(shù)、決明子之類；也可根據(jù)具體癥狀酌情加入清熱化痰，活血祛瘀、泄?jié)峤抵饔玫闹兴?，如：海藻、茺蔚子、昆布、法半夏、制膽星、炒荷葉、生蒲黃、生山楂、丹參、澤瀉、三七等。脂肪肝合并代謝綜合癥及血糖升高，出現(xiàn)口干，口苦，肢體麻痹、咽干咽燥，治當(dāng)配合滋陰潤燥，涼血化瘀之品，如天花粉、知母、雞血藤、衛(wèi)矛等。

4 驗(yàn)案賞析

案一：初診：患者，女，34歲。因體檢發(fā)見脂肪肝于1996年5月18日前來就診，平時(shí)食納一般、時(shí)有四肢水腫，月經(jīng)周期正常，月經(jīng)量少顏色暗，舌質(zhì)暗苔黃膩。此乃食納不歸正化，濕邪困脾進(jìn)而生痰，水液停留、瘀血阻絡(luò)。治當(dāng)化痰燥濕，利水消腫、活血祛瘀。

學(xué)習(xí)效果：所布置的相同做作業(yè)完成情況表明，兩個(gè)班學(xué)生在基礎(chǔ)知識部分成績相近，但在知識運(yùn)用上，（1）班學(xué)生對知識理解更加到位，能以問題為切點(diǎn)自主去探尋答案。

處方：炒蒼術(shù)10g，澤蘭10g，法半夏10g，海藻10g、膽南星10g、澤瀉20g，炒萊菔子20g，生山楂15g、僵蠶10g，荷葉15g，衛(wèi)矛15g，天仙藤15g，馬鞭草15g。

二診：上述處方服用1個(gè)月后，體重下降約5kg，四肢水腫大減，偶有頭昏不適，食納欠振，月經(jīng)量、色改善不顯。舌苔黃膩，舌質(zhì)暗紅，脈濡。初診辨證屬脂濁內(nèi)聚、痰瘀痹阻、水濕內(nèi)停辨，擬方治療效果明顯。予原方加炒決明子15g繼服。

三診：繼續(xù)服藥1月，體重又減輕3kg，頭暈少有再發(fā)，納谷不馨，近來大便溏薄，每日2～3次，腹痛，舌苔黃厚膩，邊尖紅，脈細(xì)。上方去制南星、炒決明子及炒萊菔子，加黑豆衣，路路通。續(xù)予燥濕化痰，活血利水。

處方：法半夏10g，海藻20g，麩炒蒼術(shù)10g、澤瀉15g，黑豆衣20g、澤蘭15g，僵蠶10g，生山楂15g，衛(wèi)矛12g，天仙藤15g，荷葉15g，路路通10g。

四診：藥用3月，體重共減輕10kg，但仍然經(jīng)行量少，2日即凈，舌苔黃膩，邊尖紅，脈細(xì)，此為脂濁滯留、痰瘀痹阻、水濕內(nèi)停。上方去海藻，黑豆衣繼續(xù)鞏固治療。

處方：麩炒蒼術(shù)10g，法半夏10g，澤蘭15g，澤瀉15g，生山楂15g，衛(wèi)矛15g，天仙藤15g，荷葉15g，大腹皮10g，云茯苓10g，路路通10g，僵蠶10g。

按：患者因飲食不節(jié)，脾胃失于健運(yùn)，水谷精微疏布失常，濕邪聚集，蘊(yùn)而生痰；痰濕久停，絡(luò)脈瘀阻，痰瘀互結(jié)，從而導(dǎo)致肝臟脂肪變性；《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“清陽出上竅，濁陰出下竅； 清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑”，清陽不升則氣血津液難以上承，清空之府失于溫煦、濡養(yǎng)，功能失司，故見頭昏；濁陰不降，津液停聚溢于肌膚，故可見肢體浮腫。治當(dāng)燥濕化痰，活血利水。以麩炒蒼術(shù)、云茯苓、澤瀉燥濕健脾，利水降濁；制南星、法半夏、海藻、萊菔子、僵蠶化痰祛濕；衛(wèi)矛、馬鞭草活血祛瘀；天仙藤、僵蠶、路路通活血通絡(luò)兼以利水；生山楂，萊菔子消食健胃，化痰降氣；配合荷葉、海藻等有良好的消脂作用。服藥1月，體重即見明顯下降，原法續(xù)用療效顯著。

處方：柴胡5g，香附9g，赤芍10g，黃柏10g，丹皮12g，紫丹參12g，麩炒枳殼10g，虎杖12g，苦參10g，夏枯草10g，半枝蓮30g，郁金10g，生山楂10g，炒決明子15g，知母10g，澤蘭10g，天花粉15g，澤瀉10g。

二診2003年7月12日：上方服用后，右脅部滿悶不適好轉(zhuǎn)，隱痛減輕，口干緩解、出汗稍減，大便日行一次，不硬，食納欠佳，舌質(zhì)暗紅苔黃膩，脈弦滑。首診處方加霍香12g、炒內(nèi)金10g、佩蘭12g。

三診2003年8月17日：二診處方服用1月后，癥狀基本消失，但近日小便有分叉，排尿等待、視物時(shí)有模糊，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈弦滑數(shù)。7月12日方加炮山甲6g，枸杞子10g，石葦12g。

四診2003年10月2日：復(fù)查肝功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：41U/L，血脂示：甘油三酯：2.09mmol/L，空腹血糖5.8mmol/L，肝膽胰脾彩超示：輕度脂肪肝?；颊咴V脅肋部無明顯不適，口不干，汗出減少色不黃，無明顯心煩不適，手足心不熱，大便可，小便稍渾濁，舌質(zhì)暗苔薄黃膩，脈弦滑。6月29日方去半枝蓮、苦參，加入海藻10g、石菖蒲15g。治療有效，原法續(xù)服。

按：該患者為代謝綜合癥，具體包括有糖尿病、高脂血癥、脂肪肝。臨床表現(xiàn)為濕困脾胃證，如納谷欠佳、倦怠乏力、周身困頓；又有肝脾濕熱的表現(xiàn)，如汗多色黃、煩躁、手足心灼熱、尿黃、大便偏干；更有濕熱蘊(yùn)毒成瘀的癥候，如舌質(zhì)暗及肝功能損害。治當(dāng)調(diào)和肝脾，清化濕熱瘀毒。方選柴胡、紫丹參、赤芍、香附 、麩炒枳殼 、澤蘭、郁金疏肝理氣活血；以虎杖、知柏、夏枯草、半枝蓮、苦參清熱解毒；用炮山甲，石韋散瘀通絡(luò)，利尿痛淋；加生山楂、澤瀉、炒決明子泄?jié)犰钪?。本病雖表現(xiàn)復(fù)雜多端但周老通過辨證抓住肝脾不調(diào)、濕熱瘀毒互結(jié)的病機(jī)。采用清熱化濕，調(diào)和肝脾之法，治療3個(gè)月后，患者血糖、肝功能及血脂降至正常范疇，脂肪肝明顯減輕。

周老同時(shí)指出除了辨證施治，注意根據(jù)患者主訴、現(xiàn)病史及既往史之外還應(yīng)結(jié)合西醫(yī)檢查手段，如血脂、空腹血糖、肝功能及肝膽胰脾彩超等項(xiàng)目的檢測，根據(jù)客觀實(shí)驗(yàn)室檢查等相關(guān)結(jié)果，判斷療效，及時(shí)調(diào)整用藥。

5 討論

研讀周老著作時(shí)可發(fā)現(xiàn)，周老認(rèn)為，非酒精性脂肪肝的基本病機(jī)特征是痰熱瘀毒互結(jié)，久病時(shí)有伴隨肝脾不調(diào)，肝腎陰虛等正虛表現(xiàn)，治療上以“清化瘀毒”法為基本原則，“清化扶正(調(diào)養(yǎng)肝脾、滋養(yǎng)肝腎)法”為主要治法[12-14]，把握好痰熱瘀毒互結(jié)及其與正虛之間的聯(lián)系.能夠更好地提升非酒精性脂肪肝病的治療效果[15]。非酒精性脂肪肝現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的發(fā)生機(jī)制主要為代謝紊亂及脂質(zhì)在肝細(xì)胞中沉積等，這與中醫(yī)對本病病機(jī)中痰濕郁結(jié)，久而化熱的認(rèn)知不謀而合[16]，中醫(yī)治療講究辨證論治，對于不同患者、不同階段的非酒精性脂肪肝的個(gè)體差異，可以更加靈活的遣方用藥，以達(dá)到更好的療效。