程繼芳，項海燕

主動脈夾層(Aortic Dissection，AD)指由于各種原因?qū)е碌闹鲃用}內(nèi)膜、中膜撕裂，血液沿破裂處進(jìn)入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，從而形成真假兩腔的嚴(yán)重心血管急癥。有報道顯示，如不進(jìn)行干預(yù)，主動脈夾層患者24 h內(nèi)病死率高達(dá)20%～40%，且48 h內(nèi)每小時病死率增加1%[1-3]。胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(Thoracic Endovascular Aortic Repair，TEVAR)已逐漸成為胸主動脈瘤和Stanford B型主動脈夾層的主要治療方式。但對于主動脈弓或鄰近主動脈弓的降主動脈病變，因其累及頭向血流，給治療帶來一定的難度。既往采取煙囪支架、旁路搭橋、分支支架技術(shù)延長錨定區(qū)使TEVAR成為可能，但都有其不足之處[4]。2012年國外首次報道鈥激光原位三開窗技術(shù)[5]，該手術(shù)先在主動脈弓部植入覆膜支架，通過主動脈弓分支動脈逆行原位破膜以恢復(fù)分支動脈血流，對于復(fù)雜主動脈夾層患者，原位三開窗術(shù)是TEVAR的有效補充。2017年8月至2020年7月，我院對5例累及頭向血流的胸主動脈夾層患者采用鈥激光原位三開窗聯(lián)合TEVAR手術(shù)，保留主動脈弓上分支血管，手術(shù)效果良好，護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 5例患者中，男3例，女2例；年齡66～84(73.2±17.5)歲。因突發(fā)胸痛入院，CTA檢查確診累及主動脈弓的夾層，均確診為胸主動脈夾層。其中升主動脈慢性夾層2例，主動脈弓急性夾層3例。破口與無名動脈距離均小于1.5 cm。1例夾層局限在主動脈弓，其余夾層撕裂至降主動脈遠(yuǎn)端。

1.2手術(shù)方法 均行急診手術(shù)治療，采取氣管插管全身麻醉，依次切開暴露右側(cè)股動脈、雙側(cè)肱動脈、雙側(cè)頸總動脈，肝素化(低分子肝素用量為3 mg/kg)使活化凝血時間達(dá)480 s以上，雙側(cè)肱動脈置入8Fr長鞘(COOK 70 cm)，左頸總動脈置入12.0Fr鞘(COOK 13 cm)到達(dá)主動脈弓，分別在雙側(cè)8Fr鞘及左頸總12Fr鞘內(nèi)進(jìn)入0.035導(dǎo)絲(Teruumo 260 cm)經(jīng)股動脈鞘將導(dǎo)絲依次穿過主動脈弓三分支預(yù)置的圈套導(dǎo)絲內(nèi)，置入造影導(dǎo)管，造影確認(rèn)位于真腔并定位標(biāo)記。股靜脈插管，雙側(cè)頸動脈插管建立體外循環(huán)，經(jīng)股動脈進(jìn)造影導(dǎo)管交換超硬導(dǎo)絲，在超硬導(dǎo)絲支撐下置入合適的胸主動脈覆膜支架，開始體外循環(huán)，流量15 mL/(kg·min)，患者收縮壓降至90 mmHg后釋放覆膜支架。依次完成三分支鈥激光原位開窗，并置入球囊擴張裸支架，造影評估滿意后停體外循環(huán)，拔管后縫合。

1.3結(jié)果 5例均手術(shù)成功，2例因術(shù)中出血大于400 mL，各輸注紅細(xì)胞2 U。手術(shù)時間265～410(304.0±52.0)min。手術(shù)結(jié)束前胸主動脈DSA造影評估所有病例胸主動脈支架位置良好，無Ⅰ型或Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生，無名動脈、左鎖骨及左頸總動脈下顯影良好，無狹窄；其中1例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)左側(cè)大腦中動脈栓塞，發(fā)生右側(cè)偏癱，病情穩(wěn)定(術(shù)后1個月)后轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療。所有患者無其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院5～12(7.2±1.8)d。隨訪3～36(11.6±2.7)個月，均無院外死亡或腦血管意外、無Ⅰ型或Ⅱ型內(nèi)漏、分支動脈閉塞等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，雙上肢血壓無明顯差異，橈動脈及足背動脈搏動均良好。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1術(shù)前訪視 術(shù)前查閱電子病歷了解患者基礎(chǔ)疾病、用藥情況、出凝血時間、主動脈CT等常規(guī)檢查，重點做好心肺功能及手術(shù)相關(guān)宣教。通過CICARE溝通獲悉家屬焦慮的重點主要對疾病專業(yè)知識缺乏了解，其中1例家庭經(jīng)濟困難，擔(dān)心手術(shù)費用。訪視中護(hù)士向其講解手術(shù)方式、手術(shù)成功率、術(shù)中配合要點、術(shù)后如何適應(yīng)及相關(guān)注意事項，并告知進(jìn)口與國產(chǎn)支架總體價格、醫(yī)保報銷比例，患者自由選擇支架。通過訪視，患者及家屬認(rèn)識到手術(shù)的必要性，鈥激光原位三開窗與開放手術(shù)比較存在創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、成功率高、恢復(fù)快的優(yōu)點。本組5例患者對手術(shù)有一定的認(rèn)知，焦慮都有不同程度的緩解。

2.1.2手術(shù)物品及儀器準(zhǔn)備 鈥激光原位三開窗對技術(shù)和器材的要求較高，術(shù)前1 d責(zé)任護(hù)士根據(jù)手術(shù)物品清單完善手術(shù)用物，高值耗材提前備貨。備好22F靜脈插管和16F動脈插管手術(shù)體外轉(zhuǎn)流用物，550 um鈥激光光纖開窗用物，直徑4～10 mm的外周球囊全套，7～10 mm分支血管支架全套，胸主動脈覆膜支架/球囊(RelayNBS或Gore TAG)。所有用物結(jié)合術(shù)中護(hù)士取物便利性原則定點存放，調(diào)試儀器使其處于有效備用狀態(tài)。

2.1.3合理安排和布置導(dǎo)管室 本組手術(shù)穿刺部位多，術(shù)中儀器所占空間比例大，優(yōu)先選擇空間較大的百級層流雜交手術(shù)間，合理布置房間格局，確保方便給患者擺放DSA造影體位(左前斜30～50°)。安置患者前，導(dǎo)管床單下預(yù)鋪水溫毯，為術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流做好降溫和復(fù)溫準(zhǔn)備。麻醉機置于手術(shù)床頭，鈥激光機器、電刀及高壓泵置于手術(shù)床左側(cè)靠床尾端，手術(shù)者和器械護(hù)士均站在手術(shù)床右側(cè)，其后放置體外循壞機及無菌器械臺。

2.2巡回護(hù)士配合

2.2.1患者核查及體位安置 患者入手術(shù)室后護(hù)士檢查靜脈通路及管道通暢程度，核查手術(shù)標(biāo)記。全身麻醉后協(xié)助手術(shù)醫(yī)生安置手術(shù)體位，患者術(shù)中采取平臥位，頭端靠近導(dǎo)管床頭端，肩下墊一軟枕，頸部過伸，雙臂平放于軀干兩側(cè)外旋30°。安置體位時注意保持各種管道的通暢，同時避免患者肢體接觸金屬物。

2.2.2體外循環(huán)體溫護(hù)理 整個體外循環(huán)期間不需用氧合器的變溫裝置對患者進(jìn)行血流降溫，但為減輕阻斷動脈對機體造成的缺血影響，術(shù)前必須進(jìn)行體表降溫。手術(shù)開始后，護(hù)士提前將室溫降至18～20℃，可降低患者生理代謝;體外循環(huán)轉(zhuǎn)流結(jié)束前將室溫升至24～26℃，使其體溫逐漸恢復(fù)至37℃。

2.2.3體外循環(huán)轉(zhuǎn)機護(hù)理 有研究表明，在國內(nèi)體外循環(huán)肝素化發(fā)生出血的不良事件仍明顯多于栓塞[6]。因此，最佳的肝素化方案應(yīng)使肝素用量相對較少，以保證體外循環(huán)安全。體外循環(huán)開始前護(hù)士提前備好復(fù)方電解質(zhì)液、代血漿、甘露醇、碳酸氫鈉、甲潑尼龍、白蛋白、動靜脈插管用物(16F動脈鞘管、22F靜脈鞘管)。抽取備用低分子肝素，外貼藥物標(biāo)簽，注明患者信息、藥物配制濃度、藥物有效期，放在冰箱內(nèi)低溫保存，確保效價穩(wěn)定。本手術(shù)在完全暴露各部位切口、游離雙側(cè)頸總動脈后，采取深靜脈途徑按照3 mg/kg的用量給予全身肝素化，肝素化后5 min抽取血標(biāo)本監(jiān)測激活全血凝固時間(Activated Clotting Time，ACT)值，1 h后復(fù)測ACT值，整個體外循環(huán)期間維持ACT在480 s以上，停機后抽取魚精蛋白3 mg/kg中和肝素，10 min后復(fù)測ACT，根據(jù)檢測結(jié)果決定是否追加魚精蛋白中和劑量。使用魚精蛋白時注意觀察全身皮膚情況、血壓等的變化，注意有無過敏反應(yīng)的發(fā)生，本組患者未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。

2.3器械護(hù)士配合

2.3.1游離及穿刺血管配合 切開暴露右側(cè)股動脈、雙側(cè)肱動脈、雙側(cè)頸總動脈，遞給術(shù)者0/5Prolene縫線連續(xù)縫合荷包，血管上下各套血管牽引帶，帶子末端用蚊血管鉗進(jìn)行牽引?？p合完畢協(xié)助術(shù)者進(jìn)行穿刺，器械護(hù)士預(yù)先用1 U/mL肝素水沖洗鞘管，檢查血管鞘的完整性，確保性能良好，沖洗完畢關(guān)閉血管鞘三通閥；依次遞給術(shù)者6Fr、8Fr、12Fr鞘進(jìn)行動脈置管;雙側(cè)及左頸總12Fr鞘內(nèi)護(hù)士遞給術(shù)者親水涂層導(dǎo)絲進(jìn)行圈套。

2.3.2股靜脈-雙側(cè)頸動脈轉(zhuǎn)流的配合 由于覆膜支架釋放后，弓上三分支血管均被覆蓋，為避免顱內(nèi)出現(xiàn)缺血狀態(tài)，需要股靜脈-雙頸動脈建立體外循環(huán)，以保障開窗過程腦灌注。有研究報道，采用鞘管轉(zhuǎn)流施行開窗過程的腦灌注是安全的[7]。腦灌注時間長短與預(yù)后有密切的關(guān)系，器械護(hù)士熟練配合非常重要。為減少顱內(nèi)缺血時間，護(hù)士術(shù)前提前備好動靜脈插管用物(16F動脈鞘管、22F靜脈鞘管)、阻斷鉗、導(dǎo)絲；在穿刺血管時配合醫(yī)生進(jìn)入導(dǎo)絲，當(dāng)感知到進(jìn)導(dǎo)絲有阻力時告知醫(yī)生，反復(fù)或者遇到有阻力，提示進(jìn)入假腔；體外循環(huán)建立后，器械護(hù)士遞給術(shù)者造影導(dǎo)管進(jìn)行造影，根據(jù)造影結(jié)果巡回護(hù)士在屏幕上用白板筆做好標(biāo)記，選擇合適支架，在超硬導(dǎo)絲支撐下從股動脈處置入合適的胸主動脈覆膜支架，當(dāng)患者收縮壓降至90 mmHg后釋放覆膜支架。在體外循環(huán)期間，巡回護(hù)士準(zhǔn)確記錄阻斷時間，嚴(yán)密監(jiān)測流量的變化，保持流量15 mL/(kg·min)，避免流量過大引起的顱內(nèi)高灌注損傷，或流量過小引起的腦灌注不足。本組病例出現(xiàn)1例左側(cè)大腦中動脈栓塞，可能與左側(cè)頸動脈插管過程斑塊脫落有關(guān)，術(shù)后蘇醒延遲，并發(fā)右側(cè)肢體偏癱，肌力0級，2周后氣管切開，1個月后轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療。

2.3.3鈥激光儀器破膜配合 目前開窗方法主要有針刺開窗和激光開窗，激光開窗的可行性及安全性已不斷得到認(rèn)可[8-9]。本組患者采用鈥激光開窗，其原理是應(yīng)用Diomed激光光纖產(chǎn)生點狀高溫灼燒主動脈覆膜支架，能瞬間完成開窗，較普通激光更具優(yōu)勢。鈥激光波長2.1 μm，對人體組織的穿透深度很淺，僅為0.4 mm，采用脈沖式發(fā)射，具有極高的準(zhǔn)確性和安全性，無明顯的組織炭化作用，減少栓塞發(fā)生率[10]。此過程中要求護(hù)士熟練掌握鈥激光機器的性能和使用方法、激光光纖的配合，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)輸出頻率5 Hz，根據(jù)支架覆膜厚度，能量選擇0.5～1.0 J。鈥激光光纖昂貴且易折，在手術(shù)臺上操作時洗手護(hù)士時刻關(guān)注光纖的彎曲度，避免成角折斷；在完成1次開窗后撤回的光纖應(yīng)順勢用濕紗布擦拭并盤成圈妥善放置。鈥激光光纖在DSA透視下是無法顯影的，因而正確判斷鈥激光光纖是否到達(dá)需要覆膜支架需要開窗的位置至關(guān)重要。鞘膜分離現(xiàn)象是指鈥激光光纖及球囊導(dǎo)管頂住覆膜支架后血管鞘被動后移的現(xiàn)象[11]。光纖沿著血管壁成功進(jìn)入血管后，護(hù)士可觀察鞘膜分離現(xiàn)象，協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)確判斷，當(dāng)DSA透視下出現(xiàn)鞘膜分離現(xiàn)象，護(hù)士與主刀醫(yī)生再次核對鈥激光儀器輸出頻率，并啟動鈥激光破膜，如果1次破膜未成功，提示可能打在支架的金屬鋼絲上，需要重新破膜。如果未觀察到上述現(xiàn)象而直接破膜，容易引起夾層等并發(fā)癥，在操作過程中護(hù)士關(guān)注患者每個細(xì)節(jié)及DSA影響變化，及時提醒術(shù)者。本組均未發(fā)生上述并發(fā)癥。

2.4術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士三方評估患者生命體征、肌張力、足背動脈搏動，確認(rèn)患者一切正常后與病房護(hù)士電話交接班，告知做好接收患者準(zhǔn)備，包括呼吸機、輸液泵、氧氣、監(jiān)護(hù)儀等；轉(zhuǎn)運過程中根據(jù)患者病情準(zhǔn)備好應(yīng)急藥物、轉(zhuǎn)運呼吸機、有創(chuàng)模塊將患者安全護(hù)送到病房并進(jìn)行床邊交班。TEVAR后最常見的死因是主動脈破裂，可能與患者的血壓控制、假腔血栓化、夾層本身對患者造成的臟器損傷以及手術(shù)的損傷有關(guān)[12]。因此，術(shù)后早期識別并發(fā)癥尤為重要，導(dǎo)管室護(hù)士根據(jù)術(shù)中情況，對可能發(fā)生的并發(fā)癥觀察要點進(jìn)行重點交接，嚴(yán)密監(jiān)測患者胸部體征、足背動脈搏動、肌張力、生命體征、傷口出血情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時向醫(yī)生匯報。本組1例患者術(shù)后4 h蘇醒，護(hù)士評估四肢肌力對稱，術(shù)后12 h后查體出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，立即告知主管醫(yī)生，CTA評估主動脈支架及開窗支架位置良好，顱內(nèi)CT檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦中動脈栓塞，術(shù)后7 d遺留右側(cè)偏癱轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療。

3 小結(jié)

本組5例患者手術(shù)過程順利、創(chuàng)傷小，復(fù)查CTA覆膜支架位置良好，無內(nèi)漏，開窗后分支動脈通暢，較好地保留了弓上血管。為確保手術(shù)順利進(jìn)行，手術(shù)室護(hù)士需要根據(jù)患者病情及手術(shù)方案，做好人員之間的溝通，術(shù)前做好充分的物品準(zhǔn)備和應(yīng)急預(yù)案，備齊體外循環(huán)動靜脈插管用物、預(yù)充液體，熟練掌握鈥激光機器的性能和使用方法，術(shù)中傳遞手術(shù)器械精、準(zhǔn)、快，以縮短術(shù)中體外循環(huán)時間，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，減少因手術(shù)配合欠佳造成的風(fēng)險，從而提高手術(shù)效率。