董敏，殷學(xué)利，黃素群，李敏，畢科，羅成琴

慢性傷口(Chronic Wounds)是指由于各種因素的影響，超過1個月仍未愈合或無愈合傾向的傷口[1]。伴隨人們生活方式的改變及老齡化的加重，壓力性損傷、糖尿病足、靜脈性潰瘍等慢性傷口的發(fā)病率逐年上升[2]。研究顯示，全球每年受難愈合傷口困擾的人數(shù)約占1%[3]。慢性傷口種類繁多、病因復(fù)雜，常合并多種基礎(chǔ)疾病，容易繼發(fā)感染等并發(fā)癥，經(jīng)久不愈且反復(fù)發(fā)作，同時持續(xù)高昂的治療給患者家庭和社會造成沉重的負擔[4-5]。慢性傷口的治療、護理和康復(fù)是個長期的持續(xù)性過程，需要醫(yī)院、社區(qū)、家庭多方努力[6]。然而，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在大城市大醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)優(yōu)質(zhì)資源薄弱，醫(yī)療資源未有效整合，導(dǎo)致偏遠地區(qū)和行動不便的慢性傷口患者創(chuàng)面因多種原因不能得到及時有效的診療[7]。面對醫(yī)療資源的不均衡，醫(yī)聯(lián)體已成為國內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大方向和必然選擇[8]。但目前醫(yī)聯(lián)體護理管理工作沒有成熟的模式，如何與醫(yī)聯(lián)體工作目標相契合值得深入研究和探討[9]。在此背景下，筆者所在醫(yī)院也開始相關(guān)探索，于2018年初成立?？谱o理聯(lián)盟。本聯(lián)盟由牽頭單位(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)和成員單位(65所醫(yī)院)組成，輻射重慶市城區(qū)及周邊奉節(jié)、大足、彭水、石柱、秀山等多個區(qū)縣范圍，旨在通過技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)等方式，搭建重慶地區(qū)?？谱o理的交流平臺，帶動和輻射基層醫(yī)療護理技術(shù)，推動區(qū)域醫(yī)療資源共享，并根據(jù)聯(lián)盟發(fā)展及成員單位需求，適時開展其他業(yè)務(wù)合作。為了構(gòu)建和實施基于該聯(lián)盟的慢性傷口專科協(xié)作服務(wù)模式，本研究以直接利益相關(guān)者(慢性傷口患者)為訪談對象，了解患者基層醫(yī)院就診體驗和感受，明確其對基層醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)需求，對比供求差異，從而為基于聯(lián)盟的慢性傷口管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 采用目的抽樣法，于2018年8～11月對專科聯(lián)盟內(nèi)基層醫(yī)院就診的慢性傷口患者進行半結(jié)構(gòu)式訪談。納入標準：確診為糖尿病性潰瘍、壓力性損傷、下肢靜脈潰瘍等慢性傷口；有基層醫(yī)院就診經(jīng)歷；無交流障礙，能有效溝通；知情并愿意參與研究。樣本量遵照質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)研究的要求，以達到資料信息飽和，不再產(chǎn)生新主題為止[10]。本研究共對10例慢性傷口患者進行訪談，男7例，女3例；年齡41～74(59.10±11.34)歲；小學(xué)2例，初中3例，高中4例，大專1例；糖尿病性潰瘍5例，壓力性損傷3例，靜脈性潰瘍2例；傷口病程 1～個月2例，12～個月4例，36～60個月4例。

1.2方法

1.2.1設(shè)計基本信息采集表和訪談提綱 結(jié)合研究目的自行設(shè)計基本信息采集表，主要收集被訪談?wù)咭话闵鐣丝趯W(xué)資料，包括年齡、性別、學(xué)歷等信息。訪談提綱是在廣泛查閱文獻、征求專家意見以及預(yù)訪談后修訂的基礎(chǔ)上完成。內(nèi)容包括：①您有傷口以來遇到哪些困難？②請談?wù)勀诨鶎俞t(yī)院就醫(yī)的感受和需求。③您希望得到哪些幫助和支持？

1.2.2資料收集方法 本研究采用質(zhì)性研究的方法，以詮釋主義范式下現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)，運用半結(jié)構(gòu)化訪談的形式收集資料。按照納入標準選取訪談對象，訪談前進行自我介紹，向其講解訪談目的及程序，并向受訪者強調(diào)自愿和保密原則，獲取其理解后簽署知情同意書，然后再確定訪談時間和地點。盡量選擇在放松、安靜的空間內(nèi)進行，征詢被訪談?wù)呤欠窨射浺?，如被訪談?wù)弑硎静槐沅浺簦瑒t由研究者根據(jù)實際情況進行筆錄。訪談過程依據(jù)訪談提綱進行，并適時給予追問及復(fù)述，以確定信息。在訪談過程中，避免出現(xiàn)暗示性語言，并注意觀察和記錄受訪者表情及動作。確定訪談資料無新信息出現(xiàn)時結(jié)束訪談，每次訪談時間控制在30～60 min。

1.2.3資料分析方法 每次訪談結(jié)束后及時整理訪談錄音和訪談筆記，借助Nvivo11.0軟件進行資料管理和輔助分析。仔細閱讀訪談記錄，提取有意義的陳述，對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼并歸類，寫出詳細、無遺漏的描述，辨別出相似的觀點，提煉主題概念，最后再根據(jù)資料特點進行類屬分析和情景分析。

1.3質(zhì)量控制

1.3.1設(shè)計階段 訪談小組成員均具備良好的訪談經(jīng)驗和技巧以及豐富的慢性傷口護理研究背景，包括2名副教授、1名講師和1名碩士研究生。正式訪談前，分別對2～3例訪談對象進行預(yù)訪談后進一步修改提綱，提高與訪談對象溝通技巧。

1.3.2訪談實施階段 訪談實施階段，取得相關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)的支持配合，保證研究工作的順利開展。選擇環(huán)境適宜的訪談地點，保證訪談的私密性。研究團隊成員在訪談的過程中不對訪談對象進行任何價值判斷，保證訪談的公正性。資料收集由2名研究者共同進行，一人筆錄，一人錄音，保證訪談資料的質(zhì)量和完整。

1.3.3資料整理和分析階段 所有訪談錄音資料在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)由2名研究者逐字轉(zhuǎn)錄為文字，并對比筆錄的內(nèi)容，以減少研究者的回憶誤差，提高資料的真實性。由導(dǎo)師協(xié)同進行資料分析，避免觀點過于局限。

2 結(jié)果

2.1主題一：基層醫(yī)院醫(yī)療資源不足，患者缺乏信任感 9例患者一致認為基層醫(yī)院醫(yī)療資源不足，護理人員專業(yè)化程度低。P1：“給我的感覺社區(qū)護士就只會打針、發(fā)藥，我這個傷口她們處理不來，去換過幾次藥，給我包的沒有以前在市里醫(yī)院包的好，而且問一些相關(guān)的問題她們也答不上來，以前我在市里醫(yī)院用的一種敷料問她們，也沒有。”P7：“我除了傷口的問題還有很多基礎(chǔ)疾病，比如高血壓、糖尿病，還有偏癱。我覺得如果發(fā)生緊急情況，小醫(yī)院根本就處理不了，只能往上級醫(yī)院轉(zhuǎn)。”

2.2主題二：慢性傷口患者對基層醫(yī)院支持性醫(yī)療服務(wù)需求 10例受訪患者均表示對基層醫(yī)院有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，主要包括4個方面。①傷口規(guī)范化護理需求。8例患者表示首要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是基層醫(yī)院能提供規(guī)范化的傷口護理，包括傷口專科知識需求和傷口護理技術(shù)需求。P1：“我最主要需求的當然還是跟我傷口有關(guān)的了，比如有什么方法能讓我的傷口好起來啊，好了過后還會不會復(fù)發(fā)啊，在生活中我該注意些啥的?！盤2：“我希望我們鄉(xiāng)鎮(zhèn)上的醫(yī)療技術(shù)能提高一些，跟大醫(yī)院的換藥技術(shù)接近一些。”②衛(wèi)生資源可及性需求。衛(wèi)生資源可及性主要包括距離可及性和經(jīng)濟可及性兩個方面。前者指到達醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的方便程度，通常用離最近醫(yī)療機構(gòu)的距離和去往該處所需的時間表示；后者一般指有無支付能力。部分患者表示衛(wèi)生資源距離可及性較差，希望能改變現(xiàn)狀。P1：“我這個病得了很多年了，兒子女兒又都上班，我們兩老年紀大了，腿腳也不麻利，到大醫(yī)院去換個藥或拿敷料都很不方便，離我家近點的醫(yī)院要是可以開展這些基本的服務(wù)，就可以解決我最實際的困難?！盤2：“我們家在鄉(xiāng)下，附近只有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，離專業(yè)強的大醫(yī)院比較遠，要是我家附近的醫(yī)院能看我這個病就好了?！雹刍A(chǔ)生活護理和健康教育需求。5例患者表示想了解疾病有關(guān)健康生活習(xí)慣以及基本護理知識。P9：“這個病把我搞得我都不知道該吃些啥，這樣也不能吃，那樣也不能吃，讓我覺得生活沒得意思。”P10：“現(xiàn)在這個樣子，生活上還是很多不便，比如我洗澡的時候生怕碰到傷口，怕它沾水不好，不知道有沒有什么方法可以教給我?！雹苄睦碇С中枨?。經(jīng)久不愈的傷口會使患者產(chǎn)生擔憂、焦慮、恐懼等心理問題，與此同時高額的醫(yī)療費用給個人和家庭帶來沉重負擔，會導(dǎo)致患者產(chǎn)生內(nèi)疚、自責(zé)等消極情緒。因此慢性傷口患者需要專業(yè)人員及時提供心理支持。P2：“我的心理壓力蠻大的，很想快點好。我有時候也挺郁悶的，(停頓)會想不開(苦笑)。有時候我也挺想找人聊天的，或許說出來要好受些?！盤8：“我感覺我就是個累贅，一個負擔，把家里的積蓄全花在我身上了，很對不起我的家人?！?/p>

3 討論

3.1增強基層醫(yī)院慢性傷口?？品?wù)能力，緩解信任危機 訪談結(jié)果顯示，慢性傷口患者從他們在基層醫(yī)院就診的真實體驗道出了基層醫(yī)院慢性傷口管理專業(yè)化程度低，對基層醫(yī)院護士傷口?？品?wù)能力不信任的事實。這也從側(cè)面反映出聯(lián)盟區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院慢性傷口管理不能滿足患者實際需求的現(xiàn)狀?；鶎俞t(yī)院作為三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的終端，是解決人們就醫(yī)問題的關(guān)鍵。隨著經(jīng)濟的發(fā)展和生活水平的提高，居民對基層醫(yī)療的期待越來越高。然而，受諸多因素的制約，基層醫(yī)療水平無法滿足居民日益增長的醫(yī)療護理需求，阻礙了慢性傷口一體化管理進程。這與基層醫(yī)院缺乏專業(yè)的傷口處理人員、有效的新型敷料和規(guī)范化的傷口護理新理念等有關(guān)[11]。也與部分居民對基層醫(yī)院要求過高，對其能力不足、設(shè)備局限等問題無法理解，從而降低了對基層醫(yī)療的信任感有關(guān)[12]。這些實實在在的問題表明，基于?？坡?lián)盟構(gòu)建慢性傷口管理模式的必要性和緊迫性，也啟示我們在開展工作時要立于現(xiàn)狀，著眼于解決好慢性傷口患者所面臨的切身利益問題，切實落實與聯(lián)盟成員單位建立長期對口協(xié)作關(guān)系，以技術(shù)、管理、科研、教學(xué)為主線，通過開展遠程會診、遠程教學(xué)，暢通雙向轉(zhuǎn)診，結(jié)合現(xiàn)場指導(dǎo)、線下繼續(xù)教育培訓(xùn)等方式，多管齊下地促進聯(lián)盟區(qū)域內(nèi)慢性傷口?？品?wù)能力整體提升。

3.2以慢性傷口患者為中心，滿足其多樣化衛(wèi)生服務(wù)需求 從訪談中了解到，慢性傷口患者首要的需求是傷口規(guī)范化護理需求，并希望衛(wèi)生資源在距離上和經(jīng)濟上能有可及性。這與慢性傷口的康復(fù)需要專業(yè)的傷口護理產(chǎn)品和專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員參與，而優(yōu)質(zhì)資源卻集中于三級醫(yī)院，基層醫(yī)院慢性傷口護理水平低下有關(guān)，也與慢性傷口護理本身會耗費大量人力、物力、財力，對患者家庭造成的沉重負擔有關(guān)[13]。罹患慢性傷口患者對基礎(chǔ)生活護理方面也有較高需求，這可能與慢性傷口會出現(xiàn)滲液、出血、疼痛、惡臭等情況，嚴重影響生活質(zhì)量有關(guān)[14]。提示在護理傷口時，應(yīng)根據(jù)患者滲液、出血等情況合理選擇敷料，并加強營養(yǎng)支持，提高患者舒適度，改善患者生活質(zhì)量。訪談結(jié)果顯示，部分患者對慢性傷口相關(guān)治療與護理認識有限，渴望了解疾病相關(guān)信息與健康生活行為、并發(fā)癥預(yù)防等方面的知識，這與趙青等[15]的研究相似。此外，據(jù)訪談結(jié)果，患者存在擔憂、焦慮、恐懼、內(nèi)疚等心理問題，需要被幫助。相關(guān)研究表明，因傷口經(jīng)久不愈和經(jīng)濟負擔重，慢性傷口患者會出現(xiàn)抑郁、擔憂等問題，嚴重者會采取極端的方式緩解疼痛[16]。因此，在護理傷口的同時，還應(yīng)密切關(guān)注患者的心理支持需求，及時幫助治療和開導(dǎo)，通過傾訴等合理的方式得以宣泄[17]，緩解其內(nèi)心的痛苦。

4 小結(jié)

慢性傷口患者認為基層醫(yī)院傷口管理專業(yè)化程度低，其主要衛(wèi)生服務(wù)需求為傷口規(guī)范化護理需求、衛(wèi)生資源可及性需求、基礎(chǔ)生活護理和健康宣教需求以及心理支持需求4個方面。提示要增強基層醫(yī)院慢性傷口?？品?wù)能力，緩解信任危機；還需以慢性傷口患者為中心，滿足其多樣化的衛(wèi)生服務(wù)需求。本研究僅對慢性傷口患者進行了訪談，有一定的局限性，下一步可對基層醫(yī)院管理者、從事慢性傷口護理的護士進行訪談，結(jié)合實地調(diào)研考察進一步展開深入研究。