馮麗娟，余琪，孫杉杉，余忠貞，楊凌艷

妊娠期乳腺癌(Pregnancy-associated Breast Cancer，PABC)是指懷孕期間或圍生期確診的乳腺癌。雖然PABC僅占全部乳腺癌患者的0.2%～0.4%[1]，但卻是妊娠期最常見的惡性腫瘤，每十萬孕婦中就有15～35例診斷為乳腺癌[2]。PABC是乳腺癌的特殊類型，預(yù)后較差，任何治療方案都需要考慮患者和胎兒兩方面的因素。留置經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)對PABC患者而言，是順利進(jìn)行化療的重要保證。判斷PICC導(dǎo)管頭端位置可以采取胸部X線攝片、胸部CT、腔內(nèi)心電圖等方式。但是X線攝片、CT有一定輻射，可能對胎兒造成不良影響。鑒此，本研究對11例PABC患者聯(lián)合采用腔內(nèi)心電圖和心臟彩超確定PICC定位，護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2015年12月至2020年1月我院腫瘤科接診34例PABC患者。其中23例為孕早期，選擇終止妊娠后行手術(shù)治療；11例中晚期妊娠乳腺癌患者選擇繼續(xù)妊娠，經(jīng)PICC行化療。11例患者年齡28～38歲，孕28～31周，其中5例為第2次妊娠。均無心臟疾患和妊娠期其他合并癥。11例患者行乳腺彩超檢查發(fā)現(xiàn)乳腺實質(zhì)性包塊，穿刺活檢示乳腺浸潤型導(dǎo)管癌。臨床分期：T2N0M0期5例，T2N1M0期3例，T3N2M0期3例。

1.2治療 11例患者妊娠期采用表阿霉素+環(huán)磷酰胺方案化療，即表阿霉素90 mg/m2，環(huán)磷酰胺600 mg/m2，每3周1次。舌下含服鹽酸昂丹司瓊口腔崩解片(瞬吉)8 mg鎮(zhèn)吐治療，1次/d。行1～2個周期化療，待孕34周后行剖宮產(chǎn)手術(shù)。新生兒Apgar評分7～8分，均正常存活，各項生長發(fā)育指標(biāo)正常。剖宮產(chǎn)術(shù)后1個月內(nèi)，行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后行2～4個療程多西他賽方案化療，即多西他賽75 mg/m2，每3周1次?；熃Y(jié)束后行病理檢查，若為激素受體陽性乳腺癌，則行內(nèi)分泌治療5年(戈瑞林3.6 mg皮下注射，每月1次；來曲唑片2.5 mg口服，每日1次)。

1.3結(jié)果 11例患者在治療初期均行PICC置管，留置順利，均順利完成化療，無原發(fā)和繼發(fā)異位。1例患者留置192 d擬拔管前超聲篩查發(fā)現(xiàn)無癥狀導(dǎo)管相關(guān)性血栓，經(jīng)血管外科會診給予低分子肝素抗凝治療7 d后拔除導(dǎo)管，拔管后抗凝治療3個月。11例隨訪10～48個月，患者乳腺癌無復(fù)發(fā)，嬰兒各項生長發(fā)育指標(biāo)正常，取得良好治療護(hù)理效果。

2 護(hù)理

2.1建立多學(xué)科合作團(tuán)隊 由于中晚期PABC患者接受化學(xué)治療的病例少見，國內(nèi)未見此類患者接受PICC置管定位的報道，實施的過程中障礙較多。因此建立了PICC科主導(dǎo)，腫瘤科、婦產(chǎn)科、乳腺外科、超聲影像科、精神心理科分工合作的多學(xué)科合作團(tuán)隊。PICC科主導(dǎo)召集多學(xué)科團(tuán)隊評估患者，負(fù)責(zé)患者靜脈評估、PICC置管維護(hù)、帶管風(fēng)險管理以及居家護(hù)理隨訪；婦產(chǎn)科落實胎兒監(jiān)測及相關(guān)培訓(xùn)、產(chǎn)前產(chǎn)后護(hù)理和新生兒評估護(hù)理；乳腺科負(fù)責(zé)乳腺癌根治術(shù)術(shù)前和術(shù)后護(hù)理；超聲影像科負(fù)責(zé)胎兒發(fā)育與畸形篩查、PICC術(shù)后心臟彩超和血栓篩查；精神心理科負(fù)責(zé)患者精神狀態(tài)評估和干預(yù)。

2.2置管前準(zhǔn)備 由腫瘤科、婦產(chǎn)科、乳腺外科共同制定審核治療方案，精神心理科醫(yī)生對患者進(jìn)行心理評估和疏導(dǎo)后，行PICC置管。置管護(hù)士均為經(jīng)過腔內(nèi)心電圖定位知識與技能培訓(xùn)的PICC專科護(hù)士。將患者安置在專用置管室，遠(yuǎn)離大型電器設(shè)備，室溫控制在18～26℃，避免因寒冷所致的肌電干擾?；颊叽┲鴮捤桑瑪M粘貼電極的部位進(jìn)行皮膚清潔，以減少電阻；操作前2 h患者保持平靜狀態(tài)。11例患者均無心臟節(jié)律異常、P波異?；驀?yán)重的心動過速，未植入起搏器。

2.3PICC置管操作 置管前評估血管直徑、走向、深度，選擇最佳穿刺血管、穿刺點及導(dǎo)管規(guī)格。本研究均采用前端開口式導(dǎo)管。11例患者因考慮患側(cè)后續(xù)的乳腺癌根治術(shù)均采用健側(cè)肢體置入PICC，置管過程中采取多專科合作，嚴(yán)密監(jiān)測孕婦和胎兒生命體征；采取超聲引導(dǎo)穿刺并排除頸靜脈異位，置管中腔內(nèi)心電圖定位。

2.4PICC置管頭端定位方法 清潔電極片粘貼處皮膚并待干，確保皮膚完整、潔凈、干燥。連接心電導(dǎo)聯(lián)線與電極片，按標(biāo)準(zhǔn)電極放置位置粘貼電極片，描記肢體Ⅱ?qū)?lián)心電圖。待體表心電圖穩(wěn)定、連續(xù)，觀察P波的形態(tài)和節(jié)律，保存體表心電圖，取下右上Ⅱ?qū)?lián)線備用。置管中行腔內(nèi)心電圖定位，置管后彩超排查右心房異位，以保證理想的導(dǎo)管頭端位置，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[3]。腔內(nèi)心電圖是將記錄電極置于心腔或脈管腔內(nèi)某一部位后記錄心臟電活動。應(yīng)用腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管頭端定位，即當(dāng)導(dǎo)管頭端接近上腔靜脈與右心房交界處時，P波逐漸增高，比體表心電圖P波振幅高出4～6倍，此時說明導(dǎo)管頭端已進(jìn)入正確的靜脈部位;PICC進(jìn)入右心房后，高峰P波回落;至右心房中部時，可出現(xiàn)負(fù)向P波[4-5]。穿刺成功后修剪導(dǎo)管備用，將右Ⅱ心電導(dǎo)聯(lián)線套上無菌保護(hù)罩，連接無菌導(dǎo)聯(lián)夾并夾在PICC尾端導(dǎo)絲上。導(dǎo)絲突出導(dǎo)管頭端2 cm，置入導(dǎo)管后觀察心電圖P波的改變，待腔內(nèi)心電圖連續(xù)、穩(wěn)定后，觀察P波的形態(tài)和節(jié)律，出現(xiàn)高尖或反向P波時，打印心電圖。

2.5定位后護(hù)理 輕柔撤出導(dǎo)絲2 cm，關(guān)閉延長管拇指夾，去除延長管；再次觀察心電圖P波的改變，P波恢復(fù)正常波形，打印心電圖。將患者頭部偏向置管側(cè)對面，超聲探查頸靜脈，頸靜脈內(nèi)無超聲影，推注生理鹽水無水花顯示，判斷導(dǎo)管未出現(xiàn)頸靜脈異位[6]。置管后行心臟彩超確認(rèn)導(dǎo)管位置，排除導(dǎo)管異位右心房或永存左上腔靜脈[7]。

2.6分娩后PICC定位核查 11例分娩后行胸部X線攝片檢查PICC頭端位置。9例右側(cè)貴要靜脈置入患者復(fù)查胸片示PICC頭端平第6后肋(即第二前肋下緣)，2例左側(cè)貴要靜脈置入患者復(fù)查胸片示PICC頭端平第5后肋(即第二前肋上緣)。兩者胸片定位可能為患者分娩后膈肌下移所致，且左側(cè)因左頭臂靜脈解剖位置差異大，且妊娠期心影多向左上方向上移，左側(cè)置入PICC患者分娩后導(dǎo)管頭端位置只位于上腔靜脈上1/3，說明分娩前置管定位準(zhǔn)確。

2.7隨訪 PICC留置成功后患者需留存2～3個聯(lián)系電話，以防聯(lián)系方式變更。采用電話隨訪、門診復(fù)診、微信視頻等方式與患者和家屬進(jìn)行溝通，電話與微信視頻每月1次，門診復(fù)診化療結(jié)束后1年內(nèi)每3個月1次，次年每6個月1次。隨訪時了解患者PICC管理情況，管道穿刺點觀察、功能鍛煉和沐浴方法的掌握度。定期完成置管側(cè)靜脈超聲篩查排查導(dǎo)管相關(guān)深靜脈血栓。2例患者因產(chǎn)后多汗導(dǎo)致貼膜下皮疹，經(jīng)PICC護(hù)士隨訪發(fā)現(xiàn)后更換無菌紗布固定。1例患者留置192 d完成化療后超聲篩查發(fā)現(xiàn)無癥狀導(dǎo)管相關(guān)性血栓，予低分子肝素抗凝治療7 d后拔除導(dǎo)管，拔管后抗凝治療3個月。8例患者均無導(dǎo)管相關(guān)性感染和其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

中晚期PABC患者PICC置管面臨的主要困難是臨床參考病例少，患者妊娠晚期腹部體積增大膈肌上移，PICC置管體外測量準(zhǔn)確性差和定位困難。PICC頭端位置不當(dāng)會引起血栓形成、心律失常和血管穿孔等常見并發(fā)癥，PICC頭端位于上腔靜脈的位置過淺，導(dǎo)管頭端和血管壁的摩擦風(fēng)險增加，可能導(dǎo)致血管壁的損傷，這種損傷的嚴(yán)重后果是引起血栓和血管壁破損穿孔[8]。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(INS)推薦：PICC頭端位置應(yīng)位于患者上腔靜脈下1/3到上腔靜脈與右心房連接處。此處上腔靜脈的管徑大于鎖骨下靜脈及頭臂靜脈，導(dǎo)管頭端與血管壁平行減少了頭端與管壁的接觸。此外，上腔靜脈血流量豐富，經(jīng)導(dǎo)管輸注液體可被快速稀釋，避免了藥物對血管壁的刺激。Harako等[9]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)導(dǎo)管末端位于上腔靜脈近端1/3時，導(dǎo)管末端很容易發(fā)生自然移位；而置管長度過深，導(dǎo)管異位于心臟可誘發(fā)心律失常，損傷右心房瓣膜，甚至引起急性心臟壓塞[10]。此外，導(dǎo)管誤入頸靜脈可發(fā)生化療藥致后組顱神經(jīng)受損、冠狀竇損傷致血栓形成，甚至引起卒中發(fā)生或雙側(cè)肺部纖維化[11-12]。應(yīng)用腔內(nèi)心電圖定位在妊娠患者中尚未見報道，且因妊娠期患者心率加快，是否可以導(dǎo)出特征性P波，是本文重點關(guān)注的焦點。

本研究采用置管中常規(guī)超聲排查頸靜脈異位加腔內(nèi)心電圖定位，以及置管后心臟超聲排查導(dǎo)管右心房異位，保證了導(dǎo)管頭端的準(zhǔn)確定位，幫助患者順利完成化療。同時也給后續(xù)研究提供了方向，如因分娩前后膈肌的變化對PICC定位的影響是否增加血栓風(fēng)險，可在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上繼續(xù)研究。本次研究均使用前端開口導(dǎo)管，配備專用電極夾和無菌電極夾及導(dǎo)線保護(hù)罩，避免操作中污染。使用親水導(dǎo)絲可直接進(jìn)入右心房，采集心電波形更連續(xù)和穩(wěn)定。且因患者行有心臟毒性蒽環(huán)類藥物化療常規(guī)需行心臟彩超評估心臟功能，故本方法既減少放射線輻射，又未增加患者醫(yī)療成本，可行性較強(qiáng)。