朱建妹，梁志金，萬玫，馬歡歡

患者安全一直是醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注的重點內(nèi)容。2016年有研究報告顯示，可預(yù)防的醫(yī)療差錯是美國患者的第三大死亡原因，每年造成40多萬人死亡[1]。接近失誤是指已經(jīng)發(fā)生但并沒有到達(dá)患者的醫(yī)療事件[2]。接近失誤的發(fā)生率很高，據(jù)估計約為不良事件的3～300倍[3]，因其尚未對患者造成傷害而容易被忽視。但接近失誤與不良事件有相同的原因和發(fā)展路徑，對即將發(fā)生的醫(yī)療事件具有預(yù)警作用，通過識別和改善可以防止事故的發(fā)生[4]，因此在促進(jìn)患者安全方面有更重要的價值。2017年中國醫(yī)院協(xié)會在患者安全十大目標(biāo)中首次提出接近失誤并鼓勵主動上報[5]。護(hù)士是患者安全的最后一道防線，對護(hù)理接近失誤進(jìn)行原因分析并采取改善措施對保障患者安全至關(guān)重要。沒有任何一種干預(yù)措施可以降低用藥過程中所有環(huán)節(jié)接近失誤的風(fēng)險，系統(tǒng)化原因分析更有利于發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全管理各環(huán)節(jié)存在的缺陷，優(yōu)化護(hù)理管理防范決策，減少護(hù)理接近失誤的發(fā)生。瑞士奶酪模型作為事故原因分析的基本理論框架，已應(yīng)用在風(fēng)險評估和安全管理領(lǐng)域中[6]。本文對接近失誤的識別與上報現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并引用瑞士奶酪模型對造成接近失誤的原因及所采取的措施進(jìn)行分類總結(jié)，為今后更好的從原因入手以減少接近失誤提供參考。

1 接近失誤的識別與上報現(xiàn)狀

護(hù)士主動上報接近失誤可提供豐富的信息來源，為原因分析及制訂預(yù)防策略提供依據(jù)。目前國內(nèi)接近失誤上報研究較少，國外的研究表明接近失誤的上報率只有5%[4]。為確定接近失誤上報所存在的障礙，國內(nèi)外學(xué)者均開展了相關(guān)研究，結(jié)果顯示影響接近失誤上報的個人因素有缺乏相關(guān)知識、對上報系統(tǒng)不了解、恐懼、負(fù)擔(dān)、尚未認(rèn)識到上報價值等，組織因素主要是缺乏有效的管理、缺乏反饋等[7-8]。護(hù)士對接近失誤認(rèn)識不足就無法有效識別，從而影響上報率。Haw等[7]對精神科護(hù)士上報接近失誤的障礙進(jìn)行訪談研究結(jié)果顯示，42%的調(diào)查者不愿報告與自己有關(guān)的接近失誤，主要與害怕丟臉和懲罰、上報所需時間較長、對接近失誤定義及上報系統(tǒng)認(rèn)識不足等因素有關(guān)，且大多護(hù)士認(rèn)為上報接近失誤是一種負(fù)擔(dān)，沒有必要上報。于淼等[8]研究顯示，護(hù)士對接近失誤認(rèn)識不統(tǒng)一以及面子問題是影響上報的主要原因，而管理者的變革型領(lǐng)導(dǎo)會通過領(lǐng)導(dǎo)-成員交換關(guān)系和差錯管理氛圍的中介作用負(fù)向影響接近失誤的報告。護(hù)理管理者缺乏有效的反饋也是影響上報的因素。研究表明，反饋與接近失誤的上報呈正相關(guān)[9]。由此可見，接近失誤的上報存在多方面的障礙因素，護(hù)理管理者應(yīng)從系統(tǒng)、組織管理及個人因素著手，充分提高護(hù)士上報接近失誤的主動性與積極性。

2 接近失誤原因分析

目前，國內(nèi)外研究者均采用相關(guān)理論模型對差錯事件進(jìn)行原因分析，在醫(yī)療系統(tǒng)中，瑞士奶酪模型作為分析差錯事件重要的理論框架，已應(yīng)用于護(hù)理安全管理中，可從多方面分析事故發(fā)生的背后原因，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)人員根據(jù)事故分析結(jié)果采取預(yù)防措施，避免事故發(fā)生。瑞士奶酪模型最早是由Reason[10]提出，故又叫Reason模型，每一片奶酪代表一層防御體系，每片奶酪中的空洞即代表防御系統(tǒng)所存在的漏洞或缺陷，奶酪上的洞都是動態(tài)變化的，當(dāng)每片奶酪上的洞都排列在一條直線上時，就形成了事故機會洞道，危險就會穿過孔道，導(dǎo)致事故發(fā)生。該模型認(rèn)為，在一個組織中事故發(fā)生有4個層面的因素，單一層面的因素還不至于導(dǎo)致事故發(fā)生，只有當(dāng)4個層面的因素同時存在并重疊形成洞道才會導(dǎo)致差錯發(fā)生，即組織影響、不安全的監(jiān)督、不安全行為的先兆、不安全的行為，具體分析如下。

2.1組織影響

組織管理包括組織資源管理和組織過程管理，組織影響較隱蔽，不會直接導(dǎo)致事故的發(fā)生，但卻具有較大的影響，因此，找出并糾正組織管理方面的漏洞對改善護(hù)理安全至關(guān)重要。

2.1.1資源管理 資源管理包括藥物管理以及人力資源的管理。藥物管理方面最主要的問題是相似藥品的管理不當(dāng)。相似藥品包括外觀、包裝或標(biāo)簽及發(fā)音相似的藥品，極易造成混淆[11]。研究表明，接近失誤的發(fā)生率與藥物相似度顯著相關(guān)[12]。由于護(hù)士工作繁忙以及慣性思維，容易在其取藥及配藥過程中發(fā)生失誤。在美國,每年由藥品名稱相似所致的用藥差錯占25%，包裝或標(biāo)簽相似占33%[11]。護(hù)理人力資源不足，缺乏有效的資源管理，使每位護(hù)士分管的患者數(shù)量增多，造成護(hù)士工作負(fù)荷過重，增加了接近失誤的風(fēng)險[13]。

2.1.2組織過程管理 組織過程管理方面的因素主要表現(xiàn)為對接近失誤的管理不夠，包括上報及原因分析的管理等。目前，醫(yī)院管理者大多將重點集中于更為嚴(yán)重的不良事件，而對接近失誤的管理關(guān)注較少，且缺乏規(guī)范化的管理模式。國外研究發(fā)現(xiàn)，較少醫(yī)護(hù)人員會從接近失誤中反思學(xué)習(xí)[14]，體現(xiàn)管理者及員工對接近失誤的重視程度較低。

2.2不安全監(jiān)督 不安全的監(jiān)督包括監(jiān)督不充分、工作計劃不恰當(dāng)、未解決已知問題、違規(guī)監(jiān)督。監(jiān)督不充分表現(xiàn)在護(hù)理工作繁忙、護(hù)理人員安全意識缺乏的情況下，如雙人查對流于形式，缺乏有效的監(jiān)督等[15]，從而導(dǎo)致接近失誤的發(fā)生。護(hù)理管理者對發(fā)生的接近失誤未予上報、對出現(xiàn)的問題未予以重視，屬于未解決已知問題。違規(guī)監(jiān)督是使操作者的任務(wù)超出其能力范圍，因而造成安全隱患。

2.3不安全行為先兆

安全行為的前提包括硬件、軟件、環(huán)境和人員等能夠?qū)е虏话踩袨榈囊蛩豙16]，具體到護(hù)理工作中，主要是個體因素和環(huán)境因素。個體因素為護(hù)理人員精神狀態(tài)不良、溝通不足、經(jīng)驗缺乏，環(huán)境因素表現(xiàn)為護(hù)理人員執(zhí)業(yè)環(huán)境不佳。

2.3.1個體因素

2.3.1.1護(hù)理人員精神狀態(tài)不良 由于分管的患者人數(shù)較多，護(hù)理人員工作繁忙，而且需要經(jīng)常值夜班，容易導(dǎo)致其身心疲勞。Seki等[17]在調(diào)查工作環(huán)境對接近失誤的影響時發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員疲勞程度低，有良好的精神狀態(tài)有助于及時發(fā)現(xiàn)錯誤。Westley等[18]研究表明，每周工作60 h以上的護(hù)理人員其平均接近失誤發(fā)生率為4.0%，而每周工作60 h以下者為3.0%。

2.3.1.2溝通不足 護(hù)理人員與醫(yī)生溝通不及時、交接班時溝通不到位、與患者溝通效果不佳都有可能導(dǎo)致用藥差錯。國外研究表明，溝通不佳的主要方面是護(hù)理人員與患者的溝通[19]。護(hù)患溝通不佳主要是護(hù)理人員對患者的用藥指導(dǎo)及健康教育不明確，也未注重患者的反饋，沒有采用正確的指導(dǎo)方式與技巧，患者的依從性較差，導(dǎo)致用藥過程中出現(xiàn)接近失誤。

2.3.1.3經(jīng)驗缺乏 工作經(jīng)驗缺乏主要為新入職護(hù)理人員以及護(hù)生。相關(guān)研究表明，護(hù)理人員工作經(jīng)驗越少，發(fā)生給藥錯誤的概率越高[20]。主要是因為護(hù)理人員工作年限低、不熟悉操作流程、相關(guān)經(jīng)驗不足，而豐富的工作經(jīng)驗可能與早期的錯誤識別有關(guān)。護(hù)生由于專業(yè)基礎(chǔ)知識不扎實、臨床操作技能缺乏，是臨床上較容易發(fā)生接近失誤的群體。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)護(hù)生被問及是否經(jīng)歷過接近失誤時，41%表示有發(fā)生過接近失誤[21]。

2.3.2環(huán)境因素 護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境為護(hù)理工作場所中所有可影響護(hù)理人員操作的因素，包括物理環(huán)境和組織環(huán)境。研究表明，護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境與人為差錯存在顯著負(fù)相關(guān)，越好的執(zhí)業(yè)環(huán)境，護(hù)理人員發(fā)生差錯的可能性越低[22]。環(huán)境中存在的影響因素如電話、呼叫鈴、嘈雜以及患者與家屬的詢問等均可導(dǎo)致護(hù)理人員注意力不集中，護(hù)理操作中斷，而因中斷所導(dǎo)致的接近失誤發(fā)生率為11.39‰[23]。有研究顯示，護(hù)理人員在操作過程中頻繁被打斷，頻率為平均每小時10次，6 min/次[24]。可見護(hù)理人員在工作過程中容易受多方面的干擾，中斷頻率較高，故環(huán)境對醫(yī)療安全的影響不容忽視。

2.4不安全的行為 不安全行為是由護(hù)理人員直接表現(xiàn)出的顯性錯誤行為，分為失誤和違規(guī)，失誤包括認(rèn)知失誤、技能失誤、決策失誤，違規(guī)是護(hù)理人員違反制度、流程等行為。主要表現(xiàn)為未遵守操作流程，沒有嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。正確的操作流程可有效保證患者的安全。國內(nèi)外研究顯示，護(hù)理人員出現(xiàn)不安全行為均是在操作過程中沒有遵守流程導(dǎo)致。Spe-roni等[19]調(diào)查顯示，21%的護(hù)理人員報告在操作時沒有遵守相關(guān)的流程導(dǎo)致接近失誤，其中包括自己上報以及目睹他人而上報。在國內(nèi)，不遵守相關(guān)操作流程為給藥失誤的主要原因，占48.61%，主要表現(xiàn)在患者身份識別錯誤，沒有嚴(yán)格執(zhí)行查對制度等[15]。

3 接近失誤預(yù)防措施

3.1規(guī)范藥品管理，鼓勵患者參與用藥安全管理

3.1.1規(guī)范藥品管理 國內(nèi)外均采取措施對易混淆藥品進(jìn)行規(guī)范化管理，如從藥品的命名、標(biāo)簽及包裝等方面改進(jìn)，將易混淆藥品名稱的不同部分用大寫字母表示或字體改進(jìn)以及用顏色區(qū)分[25]。但國外對采用大寫字母以減少失誤的研究結(jié)論尚不統(tǒng)一，且采用顏色區(qū)分相似藥品的效果仍有待進(jìn)一步證實。中國醫(yī)院協(xié)會建議對易混淆藥品應(yīng)有嚴(yán)格的貯存、識別及使用要求[26]。目前國內(nèi)對于相似藥品的干預(yù)性研究仍然較少，且大多集中于藥房和藥物配置中心的相似藥品管理，在今后的研究中，可根據(jù)每個科室所用?？扑幬镏贫ㄏ鄳?yīng)的相似藥品管理規(guī)范，并探索更多實際有效的策略以減少相似藥品所致接近失誤。

3.1.2鼓勵患者參與用藥安全管理 患者是用藥安全的主體，在保證自身用藥安全方面起著非常重要的作用。美國醫(yī)院藥劑師協(xié)會關(guān)于預(yù)防化療和生物療法藥物用藥錯誤預(yù)防指南建議讓患者和家屬參與到藥物的安全管理與護(hù)理過程[27]，以避免接近失誤發(fā)生。2019年中國醫(yī)院協(xié)會在其發(fā)布的患者安全目標(biāo)中鼓勵患者及家屬參與患者安全[26]。國外學(xué)者調(diào)查研究顯示91%的患者認(rèn)為使其參與自身安全管理可以幫助預(yù)防錯誤[28]。國內(nèi)學(xué)者對住院患者參與自身用藥安全的認(rèn)知和態(tài)度進(jìn)行訪談，結(jié)果顯示大部分患者表示愿意參與[29]。國內(nèi)有研究在靜脈輸液時采取護(hù)患雙核對簽字模式[30]，其核心強調(diào)護(hù)理人員在操作過程中的各環(huán)節(jié)由自己查對后邀請患者及家屬再次核對并簽字，結(jié)果在實施期間沒有發(fā)生給藥錯誤。但實際工作中部分患者配合程度不高，對主動參與方式仍存在困惑。目前，我國尚缺乏指導(dǎo)患者參與的具體策略，醫(yī)院管理者應(yīng)著手制訂更多有效的策略，為患者提供切實可行的參與方案，提高患者參與自身安全的積極性。

3.2完善護(hù)理人力資源配置 醫(yī)院配備充足的人力資源可減少或避免護(hù)士因工作負(fù)擔(dān)過重引發(fā)疲倦、注意力不集中而造成護(hù)理接近失誤[27]。有研究建議通過減少護(hù)理工作量來降低接近失誤的發(fā)生率[13]，但尚未得到更多研究的證實。國外一項針對護(hù)理人力資源分配的討論指出目前國際上尚沒有明確的決策框架，在該框架內(nèi)考慮護(hù)理人員分配[31]。護(hù)理人力資源配置受到在職護(hù)理編制的制約，更多的研究應(yīng)從護(hù)理人員動態(tài)管理以及排班方面進(jìn)行改善，以充分利用稀缺的人力資源。

3.3加強不安全行為和不安全先兆管理

3.3.1加強不安全行為管理 不安全行為包括失誤和違規(guī)。為減少護(hù)理操作過程中的不安全行為，可采取一定的防范策略。目前，常用不安全行為防范策略包括替代、簡化、檢測和排除。替代即采用優(yōu)化流程代替?zhèn)鹘y(tǒng)流程，如采用條形碼、無線射頻識別技術(shù)查對患者代替?zhèn)鹘y(tǒng)的口頭核對[32]。簡化是通過設(shè)計簡單、清晰、可操作性強的核查表，既可指引護(hù)理工作，也可起到監(jiān)督與反饋的作用[33]。檢測是在缺陷即將進(jìn)入下一環(huán)節(jié)時進(jìn)行，如請患者參與查對、帶教老師對實習(xí)生操作的檢測。排除是指通過重新設(shè)計流程以避免可能發(fā)生的錯誤。此外，還可通過改進(jìn)信息化系統(tǒng)，如在醫(yī)生開具醫(yī)囑時有錯誤警示、彈窗提醒或護(hù)理人員給藥時PDA提醒；也可基于多理論模式優(yōu)化流程管理，如陳夢云等[34]將瑞士奶酪模型和醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析有機結(jié)合，可有效降低患者身份識別錯誤發(fā)生率。

3.3.2加強溝通 2017年中國醫(yī)院協(xié)會在患者安全十大目標(biāo)中提出加強醫(yī)務(wù)人員溝通，確保溝通過程中信息的正確、完整、及時[5]。SBAR溝通模式是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)溝通方式，施銀等[35]在傳統(tǒng)的SBAR溝通模式上進(jìn)行優(yōu)化，通過構(gòu)建預(yù)警分級交接模型，將其制定的預(yù)警評分工具與SBAR溝通模式聯(lián)合運用，使護(hù)士在交接班時及向醫(yī)生匯報病情時按照預(yù)警分級順序匯報并強調(diào)風(fēng)險級別，既可提高溝通效率及交接班質(zhì)量，又能及早識別潛在的危害，提高護(hù)士預(yù)警能力，降低接近失誤發(fā)生率。

3.3.3加強培訓(xùn) 為降低給藥錯誤發(fā)生率，呂冶芳等[36]對心內(nèi)科護(hù)理人員進(jìn)行安全文化、口服藥常識、專科常用及特殊藥物的培訓(xùn)，并定期考核，結(jié)果護(hù)理人員口服給藥安全水平均有所提高。針對護(hù)生相關(guān)知識不足、安全意識薄弱等問題，醫(yī)院和學(xué)校應(yīng)加強教育和培訓(xùn)。目前，國內(nèi)外通過網(wǎng)絡(luò)平臺、理論模式以及情景模擬訓(xùn)練等方式對新護(hù)士以及低年資護(hù)士開展安全文化培訓(xùn)，都具有良好的效果。但也有研究顯示，經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)院患者安全文化氛圍處于中等，仍未達(dá)到較高水平[37]。提示醫(yī)院管理者仍需加強護(hù)理人員的培訓(xùn)，包括從接近失誤中學(xué)習(xí)，并進(jìn)行多層次、多元化理論和操作培訓(xùn)，制訂個體化的培訓(xùn)方案，并開展更多新理論、新模式指導(dǎo)下的安全文化培訓(xùn)。

3.3.4減少中斷 在護(hù)理人員操作過程中盡量減少中斷對預(yù)防接近失誤至關(guān)重要。國外有研究通過給藥者身上的無中斷標(biāo)識以建立無中斷區(qū)，即護(hù)理人員身著勿干擾馬甲，結(jié)果顯示中斷顯著減少[38]。該研究也建議劃定固定區(qū)域作為無中斷區(qū)域，但無中斷區(qū)只能幫助護(hù)理人員減少外界干擾，而由護(hù)理人員自身注意力不集中所造成的中斷仍無可避免，且相關(guān)研究顯示52%護(hù)士并不支持身穿無干擾馬甲，主要與馬甲的舒適度以及穿脫時間有關(guān)[38]。護(hù)理人員也應(yīng)掌握一定的技巧，提高應(yīng)對及處理中斷事件的能力，如在操作過程中被打斷時，可采用STAR技術(shù)，S即停止，在被打斷時停止操作，T即思考，停止后認(rèn)真思考任務(wù)，A即行動，代表完成任務(wù)，R即回顧，操作完成后反思，可有效減少接近失誤發(fā)生[19]。為減少由中斷而造成的接近失誤，建議管理者詳細(xì)了解中斷背后的原因，從系統(tǒng)、整體環(huán)境及影響護(hù)理中斷事件的個人因素方面采取措施，以更好的從源頭改善。

3.4加強接近失誤上報管理 Haw等[7]認(rèn)為護(hù)士應(yīng)該上報所有的錯誤和接近失誤，以便能夠從中吸取教訓(xùn)，避免相同的錯誤再次發(fā)生。護(hù)理管理者可通過在組織層面上建立無責(zé)備、無懲罰的學(xué)習(xí)文化，開發(fā)匿名、簡單、高效的上報系統(tǒng)并向護(hù)士提供公開性反饋的支持性管理，開展接近失誤識別以及上報系統(tǒng)使用的培訓(xùn)等關(guān)鍵舉措來增加接近失誤的上報率。護(hù)理管理者在管理實踐中，應(yīng)注重自身領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格，構(gòu)建良好的差錯管理氛圍，不斷提高自身以及護(hù)理人員的安全意識以增加接近失誤上報。

4 小結(jié)

使用系統(tǒng)化的原因分析模型對接近失誤的原因進(jìn)行分析，根據(jù)系統(tǒng)化原因分析的結(jié)果，管理者可實現(xiàn)并強化接近失誤的管理，包括識別與上報、分析原因、優(yōu)化護(hù)理管理決策，提高管理過程中的安全控制。雖然較多管理者已經(jīng)開展接近失誤管理，但是國內(nèi)外的接近失誤管理仍處于起步階段且主要借鑒于護(hù)理不良事件，尚沒有形成完善的管理體系，未來的研究應(yīng)著力于系統(tǒng)化原因分析工具的改良應(yīng)用與創(chuàng)建，構(gòu)建結(jié)合回顧性分析和前瞻性分析的系統(tǒng)理論風(fēng)險管理工具。另外接近失誤管理的目的是從失誤事件中學(xué)習(xí)，從不同的人群收集更多的接近失誤事件，有利于發(fā)展一個完善的能預(yù)測傷害發(fā)生模型。也可根據(jù)系統(tǒng)化原因分析的結(jié)果與護(hù)理院校合作探討護(hù)理安全課程設(shè)置的科學(xué)性和合作性，從而使系統(tǒng)更加健全。