李潔，趙靜華

隨著人口老齡化加劇，認知障礙發(fā)生率也隨之增長。我國老年人認知障礙發(fā)生率為22.0%，女性、高齡、文化水平低、主要從事體力勞動、獨居、收入低、患有慢性疾病的老年人認知障礙發(fā)生率較高[1]。有研究表明，衰弱與認知障礙關系密切，兩者之間有著潛在的相同的發(fā)病機制，各機制間又相互作用，進一步引起軀體衰弱和認知損害[2]。老年癡呆患者衰弱發(fā)生率達31.9%，然而衰弱又與老年癡呆患者認知功能的減退、殘疾、死亡等結局密切相關[3]。本文對認知障礙老年人衰弱的評估及干預進行綜述，旨在為針對性護理干預策略的制訂和實施提供參考。

1 老年人認知障礙和衰弱的概念

老年人認知障礙是指老年人的注意力、記憶力、語言功能、執(zhí)行能力、計算能力、推理和定向力等一項或多項受損。認知障礙不同程度地影響著老年人社會功能及生活質量，嚴重時甚至導致患者死亡。常見的認知功能障礙包括輕度認知功能障礙(Mild Cognition Impairment，MCI)和癡呆兩類，MCI是介于認知功能正常和癡呆的中間狀態(tài)，MCI的干預對于延緩癡呆發(fā)生、發(fā)展至關重要[4]。衰弱是指由于老年人生理儲備能力下降，引起機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態(tài)[5]。認知衰弱是衰弱的一種亞型，指同時存在身體衰弱和MCI，包括可逆性認知衰弱(MCI前階段)和潛在可逆性認知衰弱(MCI階段)。因此，認知障礙老年人的衰弱包括可逆性認知衰弱、潛在可逆性認知衰弱和癡呆合并衰弱三種類型。研究發(fā)現(xiàn)，衰弱與多種不良健康結局密切相關，包括日常生活能力喪失、軀體活動障礙、跌倒、高入院風險及死亡等[6-7]。衰弱可以通過一定的干預措施實現(xiàn)動態(tài)變化，衰弱前期老年人可能被逆轉至健康狀態(tài)，衰弱老年人也可能被逆轉至衰弱前期，同時衰弱前期老年人對干預措施更為敏感[8]。所以，盡早篩查、積極開展衰弱評估及管理，給予有效的干預措施，對于衰弱的逆轉，改善或延緩衰弱的發(fā)生發(fā)展，提高認知障礙老年人生存質量、減輕家庭負擔、醫(yī)療負擔及社會負擔具有重要意義。

2 認知障礙老年人衰弱的測評

2.1認知障礙老年人衰弱的篩查工具

2.1.1衰弱表型定義(Fried Frailty Phenotype，F(xiàn)FP) FFP由Fried等[9]提出，是目前國際上運用最為廣泛的評估量表之一。由于生理儲備減少引起機體彈性和適應能力下降，導致機體易損性增加，抗應激能力減弱，同時制定了衰弱表型的診斷標準：體質量下降、步速減慢、握力下降、體力活動減少、疲勞感，符合3項以上標準即可診斷為衰弱。FFP分為兩種評估方法，即自評法和觀察法。FFP主要評估老年人的生理儲備功能，未納入環(huán)境、社會、認知、心理等層面的因素[10]。在具有認知障礙的老年人衰弱評估中，多采用認知功能評定量表和FFP結合使用[11]。FFP適用于MCI老年人的衰弱評估，對于長期臥床、無法正確回答問題的嚴重癡呆老年人，F(xiàn)FP標準的調適缺乏相關證據(jù)。

2.1.2愛特蒙特衰弱量表(Edmonton Frail Scale，EFS) EFS由Darryl等[12]于2006年制定的簡易篩查量表，包含9個維度(認知狀態(tài)、總體健康狀況、功能依賴狀況、社會支持情況、營養(yǎng)狀態(tài)、用藥情況、情緒狀態(tài)、失禁、功能表現(xiàn))共11個條目?？偡?7分，分數(shù)越高則衰弱程度越重，0～4分為健壯，5～6分為明顯衰弱，7～8分為輕度衰弱，9～10分為中度衰弱，11～17分為重度衰弱。EFS已經(jīng)通過衰弱評估的金標準即老年綜合評估(Comprehensive Geriatric Assessment，CGA)的驗證，結果顯示對非專業(yè)人員的常規(guī)使用是可行及可靠的[13]。葛曉紅[14]對該量表進行漢化，結果顯示中文版EFS的信效度良好，可以在我國住院老年人群中使用。該量表操作簡單，耗時短，可供非專業(yè)調查者在門診、病房、社區(qū)和家庭等多種場景下對認知障礙老年人的衰弱狀態(tài)進行快速準確篩查。

2.1.3臨床衰弱量表(Clinical Frailty Scale，CFS) 由Rockwood等[15]于2005年制定，CFS屬于等級評定量表，包括移動能力、精力、體力活動和功能狀態(tài)4個維度。該量表將老年人的衰弱狀態(tài)共分為9級，可用于評估老年癡呆患者的衰弱狀態(tài)。CFS使用圖文結合的方式，更便于評估者做出評定。該量表注重于通過醫(yī)生的角度對衰弱狀態(tài)及其程度進行評估，因此，臨床?？漆t(yī)生的評價結果更具有說服力。CFS能夠有效預測預后[16]。2010年中國臺灣學者在CFS基礎上研發(fā)了電話版本的CFS量表，主要包括日常生活活動能力以及自評健康狀況兩方面的評估，能夠快速、有效地對社區(qū)老年人的衰弱狀況進行篩查，電話版的CFS量表與衰弱表型的相關性較好[17]。

2.2認知障礙老年人衰弱的管理及隨訪工具

2.2.1衰弱指數(shù)(Frailty Index，F(xiàn)I) FI是Mitnitski等[18]2002年開發(fā)的累積缺陷模型，計算方法是被測量者的不健康測量指標數(shù)除以評估指標總數(shù)得出FI值。該量表涵蓋癥狀、體征、實驗室指標異常、疾病和殘疾等70個可能的缺陷。2013年Vic等[19]將FI與美國外科醫(yī)師學會國家外科改進計劃記錄的術前臨床變量進行比較，確定了簡化版FI。簡化版FI包括11個變量，總分11分(評分≥3分為衰弱，評分<3分無衰弱)，可以準確預測多種疾病的發(fā)生率和病死率。陳澤坤等[20]選取40個健康缺陷條目構建衰弱指數(shù)，探索腦鈉肽與衰弱的相關性，結果表明腦鈉肽與中國老年人群的衰弱相關。FI是從整體的角度進行衰弱描述，不聚焦單一健康缺陷，根據(jù)不同疾病的特點可對健康缺陷條目進行恰當篩選，從而有效、便捷地評估及管理衰弱人群。

2.2.2基于老年綜合評估的衰弱指數(shù)—照顧者評價(Care Partner Derived Frailty Index based upon Comprehensive Geriatric Assessment，CP-FI-CGA) 該問卷于2015年由Goldstein等[21]制定，共包括44個條目，得分越高衰弱程度越重，評分<0.3分為輕度衰弱，評分0.3～0.5分為中度衰弱，評分>0.5分為重度衰弱。2016年喬玉鳳等[22]對CP-FI-CGA進行漢化，漢化版CP-FI-CGA問卷綜合評估了患者的身心總體健康狀況，患者的接受度較高，信效度良好，適用于老年人衰弱篩查及衰弱等級的評定，對臨床分級護理具有一定的參考價值，也可作為老年科患者常規(guī)入院評估。該問卷是從直接照顧者角度進行評估，由老年人的直接照顧者填寫，避免了部分處于疾病急性期、終末期，存在語言溝通障礙、視力聽力障礙、認知功能障礙、意識不清或精力不足的老年人無法完成自評的缺陷，彌補了其他量表的不足，適用于認知障礙老年人衰弱的篩查、管理和隨訪，建議與其他量表結合使用，確保全面性。

3 認知障礙老年人衰弱的干預

3.1運動干預

3.1.1運動干預的有效性 運動可有效提高老年人的生活質量和功能，其中抗阻訓練與有氧耐力訓練是防治衰弱狀態(tài)的有效措施[5]。衰弱會導致步態(tài)能力差，疲勞、跌倒和進行日?；顒永щy，體育鍛煉可使衰弱的身體特征(如步態(tài)、肌肉力量、平衡和跌倒)明顯改善。另外，由于認知障礙與衰弱密切相關，運動是抵消輕度認知障礙和癡呆癥生理結果的有效干預措施[23]。體育鍛煉已被證明可以減少許多不良后果，如衰弱風險、跌倒次數(shù)、精神健康欠佳、認知功能降低等。對健康老年人、患有慢性疾病和殘疾的老年人，都建議進行有氧或力量形式的體育鍛煉[24]。運動可通過改變身體機能來扭轉衰弱，同樣，運動特別是有氧運動也能有效維持認知功能，延緩認知衰弱。

3.1.2運動干預的措施 運動干預的措施主要包括有氧運動、抗阻力訓練、本體感覺和平衡訓練、柔韌性訓練4個方面[25]。有氧運動主要通過有節(jié)奏的低阻力運動，如原地踏步、快步走、爬樓梯、爬山、打球等提高人體最大攝氧量。原地踏步或快步走對于認知障礙合并衰弱的老年人，其更安全、簡單、鍛煉強度容易控制，可作為非臥床老年人的主要推薦運動方式。抗阻力訓練主要通過克服阻力如自身阻力、外界阻力等增加肌肉體積和力量活動，具體形式包括坐式劃船、單腿下壓、坐式抬腿、側抬腿、半深蹲、全深蹲、橋式運動等，主要側重于下肢力量的訓練[26-27]。其適用于輕度認知障礙的老年人，對于中重度認知障礙的老年人可調整為被動運動，但目前缺乏被動抗阻力訓練的相關證據(jù)。本體感覺和平衡訓練主要通過姿勢搖擺、直線行走、單腿站立、起立等方式提高個體維持姿勢穩(wěn)定的能力[28]。柔韌性訓練主要借助彈力帶、不同大小彈力球等器械，進行各種屈曲和伸展運動增加肌肉柔韌性和關節(jié)的靈活性，其動作緩慢，可有效保證認知障礙老年人的安全。其中有氧運動和柔韌性訓練對認知障礙老年人安全性較高，適用于能下床活動的認知障礙的老年人?？棺枇τ柧?、本體感覺和平衡訓練在練習過程中注意預防跌倒等意外事件發(fā)生。研究者將上述措施進行改良，結合自行車、電子屏幕、移動手機等設備，將中醫(yī)、音樂、趣味計算、游戲、手指操、八段錦等融入運動鍛煉中，其中運動游戲、手指操等更易于被認知障礙的老年人接受[29-32]。

3.1.3運動強度、時間及頻率 運動強度是運動時的費力程度，分為低、中、高3個等級。運動強度的評估以達到最佳運動效果為目標，可量化的強度指標包括心率和最大肌力(one-Repetition Maximum，1 RM)評估[28]。有氧運動主要采用最大心率監(jiān)測運動強度，從開始時40%逐漸增加到65%[28]?？棺枇τ柧毜膹姸缺O(jiān)測主要采用1 RM，以高重復次數(shù)(30次)低強度(25%)，開始逐漸增加到低重復次數(shù)(8次)高強度(75%)[28]。運動以中等強度開始，逐漸增加到高強度。對于認知障礙合并衰弱的老年人，應在專業(yè)人員指導下，遵循循序漸進的原則，由低強度逐漸過渡到中高強度。目前，多數(shù)研究推薦[27-29，33]認知障礙老年人進行多模式的運動訓練，其頻率是每周2～5次，每次運動時間45～65 min，包括10 min熱身(平衡和柔韌性運動)，15～25 min有氧運動，10～20 min抗阻運動和10 min放松。

3.2營養(yǎng)支持

3.2.1營養(yǎng)支持的有效性 認知障礙老年人因存在主觀進食意愿異常、參與咀嚼和吞咽的肌群功能異常等問題，所以發(fā)生營養(yǎng)不良的概率較高。大多數(shù)營養(yǎng)相關參數(shù)與衰弱相關，低維生素D與不同水平衰弱的更高死亡風險相關[34]。研究表明，腸道菌群與衰弱密切相關，參與了衰弱的發(fā)生發(fā)展，主要參與途徑包括肌少癥、軀體活動能力下降、步速下降、疲乏以及認知功能減退等[35]。腸道菌群的調節(jié)可能是認知障礙老年人衰弱干預的新方向。同樣，口腔健康與營養(yǎng)是獨立相關的[36]。營養(yǎng)是與衰弱密切相關的因素：衰弱本身可能會對飲食產(chǎn)生負面影響，從而影響營養(yǎng)狀況。而營養(yǎng)不良會引發(fā)機體抵抗力的降低，進而導致或加重衰弱，所以合理有效的營養(yǎng)補充可以改善衰弱狀態(tài)。

3.2.2營養(yǎng)支持的方案 營養(yǎng)支持主要包括增加蛋白質、維生素D、左旋肉堿、Omega-3等補充劑，改善膳食結構及膳食形狀，改善口腔健康，其中蛋白質是最主要的補充劑。葉明等[37]將60例認知衰弱老年人分為兩組，對照組維持日常的習慣飲食，對患者及其家屬進行營養(yǎng)方面的健康教育，鼓勵患者增加營養(yǎng)，試驗組在日常習慣飲食的基礎之上增加普通標準配方的腸內營養(yǎng)混懸液(能全力)3 140 J/(500 mL·d)口服。試驗組3、6個月衰弱表型評分顯著低于對照組，蒙特利爾認知功能評分顯著高于對照組；試驗組3、6個月衰弱表型評分較基線下降、蒙特利爾認知功能評分較基線升高。口服補充腸內營養(yǎng)混懸液可改善認知衰弱患者的營養(yǎng)、衰弱狀態(tài)及輕度認知障礙。也有研究顯示，單獨補充蛋白質并不能顯著改善體弱者的肌肉強度或功能[38]。因此，建議營養(yǎng)干預和其他干預措施聯(lián)合進行。進一步的研究也應著眼于維持良好口腔健康的干預措施是否能預防或減緩衰弱的進展。

3.3多因素綜合干預

3.3.1多因素綜合干預的有效性 在有認知障礙的老年人中，考慮多領域干預非常必要，其中運動訓練與其他治療相結合，如認知訓練和社會強化，改善認知表現(xiàn)并預防認知障礙進展。其他建議還包括情感方面的因素，如溝通、尊重、安慰和移情[39]。衰弱的發(fā)生發(fā)展與多種因素相關，因此多因素的綜合干預措施比單一因素干預措施效果更明顯，使衰弱老年人獲益更多。研究表明，個體化的家庭運動和營養(yǎng)干預可以幫助衰弱前或衰弱老年人提高其衰弱評分和身體表現(xiàn)[40]。

3.3.2多因素綜合干預的方案 多因素干預措施中除運動干預、營養(yǎng)干預外，還將認知訓練、藥物審查及血管危險因素管理納入其中[41-42]。一項為期2年的預防認知障礙和殘疾研究中，多領域的干預措施包括：①體育鍛煉，每周2次有氧訓練和力量訓練，每次60～75 min；②認知訓練，每周3次紙筆認知訓練；③飲食，由亞洲蔬菜和水果組成的本地飲食為主；④血管危險因素管理，結果表明可以延緩具有認知障礙的老年人認知能力衰退[43]。基于初級保健的多因素干預包括4個方面[41]：①體育鍛煉，有氧運動為主，每周2次，每次60 min；②營養(yǎng)支持，每日攝入一份高蛋白營養(yǎng)奶昔；③記憶講習班包括書面、口頭、肢體和音樂方面的實踐練習，每周2次，每次90 min；④藥物審查。另一項多領域干預包括：①認知訓練，主要項目包括發(fā)現(xiàn)區(qū)別、分類命名和編碼、舉例推理練習、迷宮和七巧板游戲；②體能訓練，中等強度的阻力練習和平衡訓練，持續(xù)90 min；③營養(yǎng)干預，每日增加強化多纖維、鐵和葉酸補充劑，補充維生素B6和維生素B12、鈣和維生素D等。因此，在多因素綜合干預中，運動和認知干預是最主要的方式，能使認知障礙合并衰弱老年人受益最大。

4 小結

目前，認知障礙與衰弱之間的相互作用已初步被證實，其共同的危險因素及高危人群已逐漸明確，然而仍缺乏對中重度認知障礙老年人的特異性衰弱測評工具，認知障礙老年人衰弱的干預場所以社區(qū)和醫(yī)院為主，干預對象以輕度認知障礙老年人為主，適合中重度認知障礙老年人衰弱的干預策略有待進一步探索。如何通過有效的測評工具早期識別和干預個體衰弱及認知狀況，從而有效預防認知障礙和衰弱的發(fā)生、發(fā)展，可作為今后老年護理的研究方向。