康 欣

(平邑縣中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科，山東 平邑 273300)

鼻出血為耳鼻喉科常見癥狀之一，其病因可分為全身因素與局部因素，其中慢性肝病為中老年人常見的原因之一，但以鼻出血為首發(fā)癥狀的肝癌少見。近5年來，本科共收治2例以鼻出血為首發(fā)癥狀的肝癌患者，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

病例1，男，46歲，因“左鼻出血1 d”于2017年3月19日收入院。患者既往健康，無高血壓及肝病史。入院后查體見左鼻腔血凝塊，清理后發(fā)現(xiàn)鼻黏膜正常、鼻中隔稍右偏；局麻下行鼻內鏡檢查，見鼻中隔后方一較大火焰狀出血點，局部行微波治療，出血停止；生化檢查示：谷草轉氨酶74.5 U/L(正常值1540 U/L)，谷丙轉氨酶91 U/L(正常值9～50 U/L)，余大致正常；遂行肝臟B超檢查示：肝臟巨大占位；增強CT示：肝右葉巨大肝癌可能性大，大小(5.1×8.2×6)cm。轉上級醫(yī)院確診為低分化肝癌，鼻腔未再出血，患者1個月后離世。

病例2，男，57歲，因“右鼻出血3 h”于2020年11月13日收入院?；颊呒韧哐獕翰∈?0年，不規(guī)則服用抗高血壓藥物，否認病毒性肝炎病史(檢查后患者訴有乙肝病史)；血壓184/121 mmHg；查體見：慢性肝病病容，全身皮膚黏膜無出血點，無蜘蛛痣；右鼻腔見血凝塊，雙側鼻黏膜稍充血，鼻黏膜無明顯菲薄，鼻中隔基本居中；內窺鏡下見右Little區(qū)后一點狀出血點，局麻下行出血點微波治療，出血停止。血常規(guī)檢查示：白細胞3.02×109/L(正常值3.5×109～9.5×109/L)，血小板90×109/L(正常值125×109～350×109/L)，凝血酶原時間14.10 s(正常值9～14 s)，纖維蛋白原1.83 g/L(正常值2～4 g/L)，總蛋白60.3 g/L(正常值66～87 g/L)，白蛋白33.8 g/L(正常值66～87 g/L)，乙肝小三陽，甲胎蛋白400 ng/mL(正常值0～13.6 ng/mL)；余常規(guī)檢查未見異常。遂行肝臟超聲檢查示：肝內實性占位；肝臟強化CT檢查示：肝癌可能性大。征得患者同意后，在CT引導下行肝穿刺活檢術，術后病理報告為高分化肝細胞肝癌。患者自動出院。

2 討論

肝癌常常是在慢性肝病基礎上發(fā)展引起的，其引起鼻出血的機理是[1]：各種類型的終末期肝功能下降，凝血因子合成障礙；雌激素滅活減低，蜘蛛狀毛細血管擴張；肝硬化繼發(fā)脾功能亢進，造成血細胞破壞增加，白細胞、紅細胞及血小板數(shù)量明顯減少；肝素酶功能下降，肝素滅活減低；清除組織蛋白酶和被激活的纖溶因子的能力減弱；合并腎病、高血壓、糖尿病等；有效循環(huán)血容量不足，黏膜干燥，營養(yǎng)狀態(tài)差，維生素缺乏；抵抗力低下，抗感染能力下降。但以鼻出血為首發(fā)癥狀者罕見。

這2例患者提示：①鼻出血只是一個癥狀，引起鼻出血的原因很多，既可以是局部性的，也可以是全身性的，更多的是多種因素疊加，其中病例2有高血壓病史20年，如果檢查不夠全面、細致，極有可能造成漏診；②部分患者知曉自己患有乙肝，但基于某種原因，否認肝病史，值得醫(yī)務人員重視，尤其是在有創(chuàng)檢查或(和)治療(手術)時。