李婭寧，計(jì) 成，耿 磊，李林通，武彩霞*

(1山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，山東 臨沂 276000；2南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京 210008)

甲亢合并糖尿病是較常見(jiàn)的合并疾病，多與家族遺傳、自身免疫系統(tǒng)障礙以及環(huán)境因素有關(guān)。由于兩種疾病會(huì)相互影響，導(dǎo)致患者病情加重，因此在治療中需同時(shí)兼顧。此外，甲亢性肝損害在臨床上也常有發(fā)生，合并糖尿病后用藥方案的選擇更復(fù)雜。本文回顧性分析1例甲亢肝損合并糖尿病患者的臨床資料，探討此類患者的治療方案。

1 臨床資料

患者，男，66歲，因“消瘦、納差、乏力、口干、多飲、多尿2個(gè)月余”于2020年7月31日入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)乏力、納差、消瘦等癥狀，體重下降15kg，伴心慌、胸悶、怕熱、多汗，夜間有端坐呼吸，口干、多飲、多尿，每日飲水量2000～3000 mL，尿泡沫增多，視物模糊，無(wú)手足麻木。20 d前至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶85.4 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58.2 U/L，葡萄糖14.3 mmol/L；血常規(guī)：淋巴細(xì)胞百分比44%，中性粒細(xì)胞百分比43.1%；尿常規(guī)：尿糖(+++)，尿蛋白(+)，尿酮體(±)；胃鏡：食管炎，慢性淺表性胃炎，十二指腸球炎。10 d前復(fù)查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶143 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶97 U/L；三碘甲狀原氨酸4.75 nmol/L，甲狀腺素215.5 nmol/L，游離三碘甲狀原氨酸22.52 pmol/L，游離甲狀腺素>100 pmol/L，促甲狀腺素<0.005 mIU/L?？紤]甲狀腺功能亢進(jìn)，建議至上級(jí)醫(yī)院就診?；颊吒改敢压?，家族中無(wú)類似患者，否認(rèn)家族遺傳病，無(wú)靜脈血栓栓塞家族史。入院檢查：T 36.6℃，P 81次/min，R 20次/min，BP 107/62 mmHg；患者神志清楚，精神可，體型偏瘦，眼球無(wú)突出，活動(dòng)正常，雙球結(jié)膜無(wú)充血水腫，指顫(-)，甲狀腺有腫大(I度)，質(zhì)地韌，無(wú)結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音；雙肺呼吸音清，未及干濕啰音；心律規(guī)整，未聞及異常；腹部質(zhì)地軟，無(wú)腹部壓痛、反跳痛；四肢肌張力正常，脛前無(wú)黏液性水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常；甲狀腺球蛋白抗體<10 IU/mL，抗甲狀腺過(guò)氧化酶抗體47.4 IU/mL，促甲狀腺素受體抗體3.23 IU/L，BNP 532 pg/mL。甲狀腺B超示：雙側(cè)甲狀腺回聲不均勻，左葉前后徑1.8 cm，左右徑1.3 cm，右葉前后徑2.0 cm，左右徑1.6 cm。診斷：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥，2型糖尿病，肝功能異常，食管炎，慢性淺表性胃炎，慢性十二指腸球炎，結(jié)核性腦膜炎(已治愈)。住院后復(fù)查：轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶143 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶97 U/L。暫予雙環(huán)醇片、水飛薊素片護(hù)肝治療，復(fù)合維生素B補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)治療。入院第2日完善相關(guān)檢查后，予甲巰咪唑片，15 mg/次，1次/d，口服。檢查示：尿糖(+++)，血糖(早餐前、早餐后、午餐前、午餐后、晚餐前、晚餐后、睡前)分別為：5.7、14.3、13.2、8.3、6.2、15.1、11.9 mmol/L，提示餐后血糖偏高，予阿卡波糖片，50 mg/次，3次/d，口服。入院第3日，查患者尿pH 5.5，予碳酸氫鈉片，0.5 g/次，3次/d，口服。入院第6日，因服用阿卡波糖后出現(xiàn)腹脹不適，調(diào)整為維格列汀片(佳維樂(lè))每次50mg BID口服治療糖尿病。第8天，患者病情穩(wěn)定，復(fù)查肝功能較前明顯好轉(zhuǎn)，患者血糖控制較平穩(wěn)，一般情況可，未訴特殊不適，予以出院。

2 討論

2.1患者初始藥物治療 首先考慮護(hù)肝治療，給予雙環(huán)醇片和水飛薊素。雙環(huán)醇片適用于血清轉(zhuǎn)氨酶異常的輕、中度慢性乙型/丙型肝炎、病毒性肝炎、脂肪性肝病以及藥物性肝損傷[1]。水飛薊素是天然的黃酮類化合物，對(duì)脂肪氧合酶、過(guò)氧化酶有抑制作用，臨床上用于肝功能障礙的治療[2]。由于肝臟是甲狀腺激素作用的關(guān)鍵部位，因此在甲亢患者中常見(jiàn)肝功能障礙，有的表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高。在應(yīng)用抗甲亢藥物前應(yīng)檢查基礎(chǔ)肝功能，以區(qū)別是否是藥物的副作用。該患者在未用抗甲亢藥物前查轉(zhuǎn)氨酶偏高，半月后復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶繼續(xù)升高，考慮為甲亢性肝損害的可能，治療上予雙環(huán)醇片聯(lián)合水飛薊素片降轉(zhuǎn)氨酶是合適的。

2.2甲亢的治療 甲亢的治療主要有抗甲狀腺藥物、放射性碘治療或甲狀腺次全切除術(shù)，3種方法各有利弊?？辜谞钕偎幬锸侵饕椒?，常見(jiàn)的藥物為咪唑類和硫氧嘧啶類，主要有丙硫氧嘧啶(PTU)、甲巰咪唑(MMI)和卡比馬唑(CMI)等，除嚴(yán)重病例、甲狀腺危象、妊娠早期或?qū)MI過(guò)敏者首選PTU治療外，其他應(yīng)首選MMI[3]。該患者為初發(fā)甲亢，院外肝功能異常，考慮為甲亢本身引起的轉(zhuǎn)氨酶增高?？辜谞钕偎幬镆部赡軙?huì)引起肝損害，在應(yīng)用此類藥物前檢查其基礎(chǔ)肝功能，再予甲巰咪唑片治療，該藥可能會(huì)引起粒細(xì)胞減少、肝功能異常轉(zhuǎn)氨酶升高。有報(bào)道稱抗甲狀腺藥物導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高呈劑量依賴[4]，因該患者有轉(zhuǎn)氨酶升高的情況，暫予小劑量甲巰咪唑片，以后視甲功和肝功情況調(diào)整劑量。治療過(guò)程中，告知患者注意粒細(xì)胞缺乏癥的癥狀，如口腔炎、咽炎、發(fā)熱；若出現(xiàn)這些癥狀及時(shí)就診，進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)；若發(fā)生粒細(xì)胞缺乏，必須停藥?？辜谞钕偎幬锇l(fā)生肝損害最常發(fā)生在用藥前3個(gè)月，尤其用藥最初30 d內(nèi)；肝功能恢復(fù)多數(shù)在停藥1個(gè)月左右，最長(zhǎng)在6個(gè)月。MMI治療中需定期監(jiān)測(cè)肝功能，以防肝功能損害進(jìn)一步加重，當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶水平超過(guò)正常上限3倍以上須停藥。

2.3糖尿病的治療 2型糖尿病可首先考慮不易出現(xiàn)低血糖的口服降糖藥物，另結(jié)合患者的情況。老年患者合并甲亢肝損傷需選擇對(duì)肝功影響小或不影響肝、腎功的藥物，如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑等。若單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)首選二甲雙胍治療；不適合二甲雙胍者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑[5]。有報(bào)道認(rèn)為，與二甲雙胍比較，阿卡波糖在治療2型糖尿病合并甲亢患者中更能夠取得理想作用，能對(duì)抗甲狀腺激素促進(jìn)腸道吸收糖分的作用，不僅降糖效果更佳，還能夠調(diào)節(jié)患者的腸道菌群，調(diào)整患者血糖、血脂等其他代謝系統(tǒng)，在臨床上具有較高的應(yīng)用價(jià)值[6]。

3 小結(jié)

據(jù)相關(guān)研究顯示，甲亢與糖尿病有共同的遺傳免疫學(xué)基礎(chǔ)，甲狀腺素能夠幫助腸道吸收糖分，從而提高糖原分解和糖原異生；糖尿病控制不好也會(huì)增加甲亢危象的風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床上治療2型糖尿病合并甲亢患者主要是通過(guò)藥物治療，首先治療甲亢，抗甲狀腺藥物是甲亢治療的基礎(chǔ)，可用于甲亢合并糖尿病的患者，臨床上常用的抗甲狀腺藥物有MMI和PTU等，MMI是目前甲亢治療的首選藥物；其次，治療糖尿病，甲亢合并2型糖尿病或甲亢繼發(fā)糖尿病的患者病情較輕時(shí)，可選用口服降糖藥進(jìn)行治療，先考慮不易出現(xiàn)低血糖的口服降糖藥物，另結(jié)合患者的情況選擇對(duì)肝功影響小或不影響肝、腎功的藥物。