栗 簫，孫莉莉，韓文鋒

(1臨沂市疾病預(yù)防控制中心，山東 臨沂 276000；2臨沂市河?xùn)|區(qū)人民醫(yī)院)

預(yù)防接種是目前世界范圍內(nèi)公認(rèn)的預(yù)防和控制傳染病最經(jīng)濟(jì)、最有效的方式。天花、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、乙型腦炎、白喉等古老的傳染病已通過預(yù)防接種被消滅或消除或被控制在歷史低流行水平。此外，在近幾年的新發(fā)傳染病防控中，如H1N1防控、EV71疫苗防控手足口病以及新型冠狀病毒疫情防控，疫苗也都發(fā)揮了重大作用或被寄以厚望。然而，近年來作為預(yù)防接種的伴生現(xiàn)象，預(yù)防接種后發(fā)生的不良反應(yīng)，尤其是嚴(yán)重的疫苗接種不良反應(yīng),給公眾造成了不少的困惑，預(yù)防接種環(huán)境受到了極大的負(fù)面影響，一度嚴(yán)重影響了預(yù)防接種質(zhì)量，甚至對近幾十年預(yù)防接種所取得的傳染病防控成就造成沖擊。為客觀評價(jià)預(yù)防接種的安全性，本文就臨沂市2009—2020年監(jiān)測到的15例接種后死亡病例的流行特征及原因進(jìn)行系統(tǒng)分析，為樹立公眾預(yù)防接種信心提供依據(jù)。

1 材料來源

全國預(yù)防接種不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)(AEFI)監(jiān)測資料；預(yù)防接種反應(yīng)主動監(jiān)測資料。2009—2020年臨沂市共監(jiān)測到接種疫苗后死亡病例15例，所有死亡病例均經(jīng)省或市及縣區(qū)預(yù)防接種不良反應(yīng)調(diào)查組調(diào)查(診斷)，結(jié)論客觀。其間共監(jiān)測預(yù)防接種相關(guān)疑似死亡個(gè)案15例，年均1.25例。相關(guān)疫苗：乙肝12例(占80%)，百白破2例(占13.33%)，卡介苗1例(占6.67%)。

2 流行特征

2.1季節(jié)性特征 1月份1例，2月份1例，3月份7例，4月份1例，8月份1例，11月份1例，12月份3例。冬春季節(jié)多發(fā)特征明顯。結(jié)合當(dāng)?shù)貧庀筚Y料，顯示與低氣溫呈高度擬合。

2.2年齡及性別特征 死亡多為低齡兒童，2 d～4個(gè)月，其中乙肝首針后2例，乙肝第二針后10例，均不足2月齡；卡介苗與百白破相關(guān)病例均4月齡；其中男10例，女5例，男女比例2∶1。

2.3地區(qū)分布 本文報(bào)道的病例分布在全市7個(gè)縣區(qū)，無明顯集中趨勢。所有病例均為農(nóng)村居住，提示明顯的高發(fā)特征。

2.4注射疫苗后死亡間隔及治療過程 病例死亡時(shí)間距接種疫苗最短為9 h，最長133 d，中位時(shí)間間隔18 h，多數(shù)無治療過程，僅1例新生兒為住院病例，發(fā)現(xiàn)后有搶救過程，其余病例因發(fā)現(xiàn)時(shí)均為夜間或凌晨，就診時(shí)診斷為院外死亡，失去搶救機(jī)會。

2.5死因推斷 15例個(gè)案發(fā)生后，經(jīng)協(xié)商7例進(jìn)行了尸體解剖，尸解比例46.67%，其中5例有明確的死因診斷，2例未發(fā)現(xiàn)明確死因；其余8例死亡病例根據(jù)臨床體征進(jìn)行分析，其中3例未做結(jié)論，1例死于嬰兒猝死綜合征(SIDS)，其余4例均死于呼吸衰竭及窒息。

3 討論

根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，參考預(yù)防接種不良反應(yīng)調(diào)查診斷專家組的意見，并結(jié)合近年來的文獻(xiàn)報(bào)道，針對預(yù)防接種后出現(xiàn)的死亡個(gè)案，有下列傾向性觀點(diǎn)。

3.1嬰兒猝死綜合征 是指根據(jù)從目前的健康狀況及既往史完全不能預(yù)測，且尸檢后原因不明造成嬰幼兒突然死亡的綜合癥稱為狹義的SIDS，把沒有尸檢的稱為廣義的SIDS。根據(jù)當(dāng)前我國的免疫程序，6月齡內(nèi)兒童將接種卡介苗、乙肝、百白破、滅活脊灰疫苗、A群流腦等共10針次，期間任何原因死亡的嬰兒都將與預(yù)防接種存在時(shí)間上的關(guān)聯(lián)。在死亡沒有解剖學(xué)死因及明顯的臨床指征原因支持的背景下，均符合廣義的SIDS，考慮由其造成死亡。

3.2胸腺淋巴體質(zhì)及過敏反應(yīng) 胸腺淋巴體質(zhì)是一種極特異的超敏體質(zhì)，屬于免疫系統(tǒng)異常。輕微外界刺激、微小外傷或疾病、接種疫苗均有可能導(dǎo)致具有該體質(zhì)者猝死[1]，具有胸腺淋巴體質(zhì)的病例因預(yù)防接種引起的死亡也時(shí)有報(bào)導(dǎo)[2]。本案例解剖的個(gè)案中3例胸腺質(zhì)量超過30 g，超過同齡兒童正常水平，在異常反應(yīng)診斷專家組討論中認(rèn)為，相關(guān)死亡病例具不排除胸腺淋巴體質(zhì)傾向并易于發(fā)生過敏反應(yīng)。病例發(fā)生時(shí)氣溫較低，冷刺激及疫苗注射刺激均有可能誘發(fā)病例死亡。關(guān)于胸腺肥大的診斷，除血清學(xué)檢查外，常規(guī)X線檢查為首選手段，如果未發(fā)現(xiàn)其他縱隔疾病，心(胸腺)胸廓比值(簡稱KT/T值)達(dá)到或超過0.38時(shí)，可判斷為胸腺肥大，必須將其列為危險(xiǎn)指征進(jìn)行觀察和治療。由于正常胸腺影隨呼吸時(shí)肺內(nèi)壓力的改變其大小形態(tài)亦隨之變化，所以透視下觀察胸腺變化是與其他疾病鑒別的有效方法。

3.3新生兒出血 新生兒凝血功能發(fā)育不全占比較高[3]。此外，應(yīng)重視晚發(fā)性維生素K缺乏癥。本病新生兒首次接種乙肝疫苗時(shí)往往不會出現(xiàn)任何現(xiàn)象，當(dāng)接種第2針時(shí)正處于發(fā)病期，容易偶合發(fā)病。為有效規(guī)避出血導(dǎo)致的死亡，在接種前預(yù)檢應(yīng)重點(diǎn)檢查兒童出血性體征，有條件的可行凝血功能檢查。

3.4先天性免疫缺陷 本文監(jiān)測到1例先天性免疫缺陷兒童，最后死于多器官感染。目前，我國一、二類疫苗均有減毒疫苗，對這部分兒童存在感染風(fēng)險(xiǎn)，在兒童發(fā)育過程中易于發(fā)現(xiàn)，需避免接種減毒疫苗，并在日常照料中盡量避免感染。

3.5疫苗原因 我市2009年初曾連續(xù)監(jiān)測到3例接種乙肝疫苗后死亡的病例，均為接種乙肝疫苗第二針后發(fā)生，因存在短期聚集性，處理該事件過程中考慮了疫苗原因并在第一時(shí)間予以封存，同時(shí)送中國藥品檢驗(yàn)中心進(jìn)行檢定，結(jié)果顯示所有送檢批次疫苗均合格，因而排除疫苗質(zhì)量原因造成的死亡。

3.6窒息 窒息是本文重點(diǎn)討論的死亡原因。7例死亡兒童死因分析有呼吸衰竭及窒息的傾向，其中3例就診體檢發(fā)現(xiàn)存在不同程度的面色青紫、口唇紫紺、腹脹等臨床體征，提示相關(guān)病例具有明顯的窒息傾向。但由于家長拒絕尸檢，均未能明確窒息診斷。窒息發(fā)生的原因及特點(diǎn)：一是由于嬰兒咽部功能不健全、嗆奶及體位等原因，客觀上存在較高的窒息風(fēng)險(xiǎn)；二是病例死亡時(shí)間主要分布冬春季節(jié)，臨沂市全年日均最高氣溫20℃，最低10℃，極端低溫-15℃，極端高溫37℃，低溫天氣(最低氣溫低于5℃)主要集中在11月至次年3月；此外，死亡兒童居住環(huán)境均發(fā)生于農(nóng)村，取暖條件相對較差，造成患兒過度保溫以致呼吸困難，增加了窒息的發(fā)生概率。文獻(xiàn)表明，寒冷季節(jié)是預(yù)防接種后發(fā)生死亡的好發(fā)季節(jié)[4]；三是病例多數(shù)發(fā)現(xiàn)于深夜或凌晨，15例死亡病例中有12例死于晚9點(diǎn)至凌晨5點(diǎn)，占監(jiān)測病例的80%，這一時(shí)段家長的警覺性、兒童的反應(yīng)性均較低，發(fā)現(xiàn)后就診難度大，如因窒息導(dǎo)致，基本無治療機(jī)會。

4 結(jié)論

全國監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，僅不到1%的免疫接種后不良事件出現(xiàn)后遺癥或死亡，多系偶合癥所致，但預(yù)防接種不增加?jì)雰核劳霭l(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5]。偶合癥是嬰兒預(yù)防接種后死亡最常見的類型。從本文監(jiān)測情況分析，偶合窒息是疫苗接種后出現(xiàn)死亡最主要的原因傾向之一，預(yù)防窒息應(yīng)列入預(yù)防接種過程中重點(diǎn)開展的健康教育內(nèi)容，冬春季節(jié)要避免過度保溫，確保兒童寬松的呼吸環(huán)境，尤其是北方農(nóng)村家長需要警惕。此外，其他原因如胸腺淋巴體質(zhì)、過敏反應(yīng)、新生兒凝血機(jī)能障礙、晚發(fā)性維生素K缺乏癥及免疫缺陷等也是導(dǎo)致的死亡的潛在原因，可通過實(shí)施接種前及接種后的人工干預(yù)減少發(fā)生的概率。在病例監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)，病例死亡時(shí)間距接種疫苗時(shí)間間隔多在1 d以內(nèi)，且多數(shù)無治療過程。因此，監(jiān)護(hù)人在接種后此期內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)觀察，在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)兒童異常并及時(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處置，以減少死亡的發(fā)生。