陳凱麗，王志汕，肖紹堅(jiān)

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州 350122)

0 引言

“陽(yáng)明逆不得從其道，故不得臥也?！断陆?jīng)》曰：胃不和則臥不安。此之謂也?！盵1]意在說(shuō)明胃的生理功能受到擾亂，不能正常運(yùn)行是導(dǎo)致夜間睡眠不安穩(wěn)的諸多病源之一。

1 胃不和則臥不安的古今之見(jiàn)

“太陽(yáng)病……胃中干，煩躁不得眠……令胃氣和則愈?！盵2]仲景從疾病的治療過(guò)程證明“不得眠”的產(chǎn)生與“胃中干”具有密切相關(guān)性，以采取臨床手段調(diào)和胃氣的方式治愈“不得眠”的癥狀。李中梓將形成睡眠不安的原因總結(jié)為五個(gè)方面，并明確提出“胃不和”是睡臥難安的眾多成因之一?！懊}數(shù)滑有力不眠者……此為胃不和則臥不安也?！盵3]張璐認(rèn)為宿食、痰、火侵襲胃部，導(dǎo)致胃的生理功能有悖于常，可引起“臥不安”。程鐘齡表明飲食積滯于胃，通降不及，引起胃脘脹悶不適，造成臥不安者，可通過(guò)保和湯來(lái)治療。保和湯以消食藥為主組成，通過(guò)良好的化積導(dǎo)滯的作用減輕機(jī)體消化負(fù)擔(dān)，舒緩胃部不適，進(jìn)而改善“臥不安”的表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的系列研究表明：胃腸道菌群失調(diào)與睡眠是否良好具有相關(guān)性，腸道微生物連同其代謝物可通過(guò)影響神經(jīng)、內(nèi)分泌等方式對(duì)中樞系統(tǒng)產(chǎn)生作用，并影響睡眠[4]。

中醫(yī)對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)與治療大多以心、肝和腎為主，“胃不和則臥不安”理論的提出與完善使得中醫(yī)對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)更加完整與成熟，筆者認(rèn)為該理論并非單純論說(shuō)胃的生理機(jī)能改變對(duì)睡眠的影響，應(yīng)結(jié)合中醫(yī)學(xué)“五藏神”學(xué)說(shuō)進(jìn)行論述。“神、魂、意、魄、志”分別藏于五臟，睡眠是一種高級(jí)精神情志活動(dòng)，其質(zhì)量的好壞與五臟所藏之神息息相關(guān)，五行之間存在著生克制化，如環(huán)無(wú)端的關(guān)系，胃土不和則肝木受其所累，肝魂不安其舍，脾胃表里絡(luò)屬，其生理病理關(guān)聯(lián)密切，“胃不和”則脾運(yùn)受及，意不居脾?！拔迮K各安其位而寢”今“胃不和”致魂不舍肝、意不安脾故夜寐不安。

2 胃不和致肝不舍魂而不寐

2.1 五行生克

“亢則害，承乃制，制則生化?！盵1]意思是五行之間存在著生克制化的關(guān)系，對(duì)立雙方的平衡失調(diào)，對(duì)“五行”的循環(huán)、以及機(jī)體生理功能的正常運(yùn)行造成不良影響，唯有雙方既相互制約，又互相滋生，方可維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而形成一個(gè)“如環(huán)無(wú)端”的五行生克關(guān)系。五臟聯(lián)系五行，肝膽、脾胃分屬于木和土，木克土，若肝膽、脾胃各司其職、生克相承，則晝精可作、夜臥可安；胃“喜潤(rùn)惡燥”，肝氣不舒、情志郁積，久積化火，肝亢乘土，灼傷胃陰則胃燥，出現(xiàn)胸悶脅痛、胃脘作脹、嘈雜不舒、口臭咽干、情緒不暢、精疲神倦、臥起不安等“肝胃不和”的表征。張仲景在《金貴要略》中提出的患有肝臟相關(guān)疾病時(shí)應(yīng)及早顧護(hù)脾胃的觀點(diǎn)，即是從傳變規(guī)律中體現(xiàn)了二者在疾病的產(chǎn)生、進(jìn)程與治療中密不可分聯(lián)系。

2.2 升降相因

肝具有升散、條達(dá)的特性，主疏泄氣機(jī)、儲(chǔ)藏血液。肝氣以升為主，性喜條達(dá)惡抑郁，能夠調(diào)度周身之氣運(yùn)順暢，使血液在脈管中暢行不壅滯，氣暢血行各部正常發(fā)揮作用，脾胃則運(yùn)化如斯。胃氣下降，主接收外來(lái)飲食物，將其腐熟進(jìn)而下傳至腸道。肝氣升，胃氣降，肝胃相和則升降相因，配合完成維持機(jī)體正常運(yùn)行的職責(zé)。若肝氣郁而不升或升而太過(guò)，則助脾胃運(yùn)化精微之氣以濡養(yǎng)周身的功能收到影響；胃氣不降反升或降而不及，則飲食物停留在胃部，不能順利下傳，甚則隨著肝胃上逆之氣嘔出。肝胃之氣不相和，升降不暢達(dá)則感煩悶不舒，臥不安眠。

2.3 魂不入肝則不寐

肝不舍魂的不寐以入睡后多夢(mèng)紛擾不寧為主述[5]，“魂”屬于神志的一種，同時(shí)對(duì)人的精神活動(dòng)具有調(diào)控作用[6]。肝開(kāi)竅于目、儲(chǔ)藏血液，通過(guò)疏泄功能起到調(diào)度渾身血量的作用，白晝清醒之時(shí)，血行于目，魂亦匯于此，則雙眼迥然有神，入夜則血回于肝，魂亦內(nèi)舍于此。胃與肝五行生克相關(guān)，氣機(jī)升降相因，生理病理方面亦是密不可分。肝臟疏泄太過(guò)或不及，均可導(dǎo)致胃腑功能失常，反之，“胃不和”亦可累及肝魂，使肝氣不舒、情志失常，郁久化火，“肝火不得臥之因……肝主藏血，陰火擾動(dòng)血室則夜臥不寧矣?！盵7]“魂不能藏，故夜夢(mèng)不寧”[8]肝臟氣行不暢，郁結(jié)日久化熱傷血，血液正常運(yùn)行收到干擾，周流全身循環(huán)反復(fù)遭到破壞，夜臥之時(shí)血不能及時(shí)回肝，肝魂不得涵養(yǎng)，無(wú)以斂居于肝，因此夢(mèng)多而寐不安。

3 胃不和致脾不藏意而不寐

3.1 氣血化生之源

脾胃同居中焦，共同承擔(dān)飲食物的受納腐熟與精微物質(zhì)的運(yùn)化輸布職責(zé)，為人體生命活動(dòng)補(bǔ)充源源不斷的能量，是氣血化生的來(lái)源，素有“后天之本”的稱(chēng)謂?！端貑?wèn)·八正神明論》曰:“血?dú)庹?，人之神也”[1]；《靈樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居，故神者，水谷之精氣也。[1]”人體正常的精神情志活動(dòng)依賴(lài)于氣血的充養(yǎng)，補(bǔ)養(yǎng)物質(zhì)充足，則神清目明、精力充沛。若脾胃不和，氣血無(wú)從化生，能量供應(yīng)不能滿(mǎn)足日?；顒?dòng)的需求，則精神失養(yǎng)，出現(xiàn)睡眠差、常作夢(mèng)、疲勞、煩躁等。

3.2 氣機(jī)升降之樞

脾氣以升為建，胃氣以降為順，組成氣機(jī)升降的樞紐。脾氣升，飲食物中的精微部分則隨脾氣運(yùn)輸至全身，營(yíng)養(yǎng)各臟腑、筋脈、官竅等；胃氣降，飲食物中的渣滓順氣下傳腸腑，排出體外。脾胃氣機(jī)升降相因，飲食水谷運(yùn)化相得，精神情志活動(dòng)如常，則晝精夜冥。正如薛雪所言：“今人有過(guò)于飽食……臥必不安，此皆胃氣不和之故。[9]”不正當(dāng)?shù)娘嬍承袨闀?huì)破壞脾胃氣機(jī)正常的升降，使精微不化、糟粕不去、嘈雜不舒、精神失治，故而臥不安穩(wěn)。

3.3 意不居脾而不寐

脾不藏意的不寐臨床常見(jiàn)以多思多慮致遲遲不能入睡為主述[5]，“心有所憶謂之意”意是一種高級(jí)的神志思維活動(dòng)，是將接收到的諸多外來(lái)資訊進(jìn)行篩選、整合并經(jīng)過(guò)思考，從而形成記憶的過(guò)程[10]，這與“五志學(xué)說(shuō)”中脾在志為思交相呼應(yīng)。脾胃居于中焦，運(yùn)化水谷精微滋養(yǎng)臟腑經(jīng)脈，濡養(yǎng)精神，是良好記憶的基礎(chǔ)保障?！八?xì)馑?，為不眠”[11]脾胃亦是周身氣機(jī)升降的樞紐，思多慮重易耗血結(jié)氣，脾胃氣結(jié)不行，水谷精微不化，則食飲量少，精神疲累。憂(yōu)思不得排解、氣血凝結(jié)不行則傷意，意傷則亂而不安于脾，故神思繁雜擾動(dòng)久不安睡。

4 肝脾不和

4.1 疏運(yùn)不及肝氣升散主疏泄，可助脾的運(yùn)化，當(dāng)肝疏通散泄不及時(shí)，脾的運(yùn)化不可避免的遭受波及，則五谷和水飲不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)、輸布?！捌樯抵础彼嬑吹眉皶r(shí)轉(zhuǎn)輸，蓄積在體內(nèi)，進(jìn)而生痰生濕。脾“喜燥惡濕”，痰飲、水濕同為陰性，同氣相求，共同阻滯脾氣的運(yùn)行，致使清陽(yáng)不升，腦竅昏蒙?！爸杏兴逌祷?，此為胃不和則臥不安也”[3]日常生活中有喜歡食用肥膩、味道醇厚的飲食習(xí)慣的人，痰飲、水濕是脾運(yùn)不及的病理產(chǎn)物，同時(shí)，也可以成為致病元素困厄脾土，阻滯氣行，使肝不得舒、脾不得運(yùn)，進(jìn)而神明不得清，夜寐不得安。臨床上睡眠障礙多為痰熱內(nèi)擾兼肝郁證，使用黃連溫膽湯合松郁安神方能有效改善痰熱內(nèi)擾兼肝郁型不寐[12]。

4.2 神志失司肝經(jīng)循行至巔頂，肝主藏魂，肝陰虧虛，無(wú)以守陽(yáng)，則肝陽(yáng)循經(jīng)上越至腦，至魂不安舍，出現(xiàn)頭昏、頭脹、煩躁、失眠等表現(xiàn)。脾主憂(yōu)思，多思多慮者氣行緩慢，加之肝氣郁結(jié)，疏導(dǎo)不及，氣機(jī)阻滯，進(jìn)一步加重思慮，思慮重則傷血結(jié)氣。睡眠屬于精神思維意識(shí)活動(dòng)之一，受五臟所藏之“神”支配，其中心神居于君位，起主導(dǎo)作用，肝魂和脾意則是佐政大臣，具有重要的輔助睡眠的功能，五臟與五神居舍和合，氣行通暢、血脈和利是精神情志活動(dòng)如常的前提[13]?！爸疽庹撸杂?、收魂魄”[1]脾具有統(tǒng)攝血液運(yùn)行于脈管內(nèi)的功能，人夜間安臥于榻時(shí)，渾身血液在脾的統(tǒng)攝作用下，有條不紊得回流與肝進(jìn)行儲(chǔ)藏、循環(huán)。憂(yōu)思多慮、血弱氣結(jié)，則意不安脾，脾意不居無(wú)以攝養(yǎng)精神、收斂肝魂，故魂不內(nèi)守，夜寐不安。

5 與卦象相聯(lián)

人體臟腑不僅與五行相應(yīng)，也同樣與卦象密不可分，肝、脾與胃分別對(duì)應(yīng)巽、坤與艮三卦，此三卦分別代表風(fēng)、地和山，具有散、藏和止的特點(diǎn)，象征著人體生命活動(dòng)中必不可少的疏泄、存儲(chǔ)和制約平衡的作用，缺一不可。睡眠的正常與否與這三種功能密不可分，情緒得到及時(shí)的疏導(dǎo)，血液不妄行于脈管外，氣血陰陽(yáng)維持平衡，是獲得良好睡眠的基本條件。三者中，巽與坤屬陰，艮屬陽(yáng)，陰平陽(yáng)秘，動(dòng)靜相合共同維持人體生命的正常活動(dòng)?！瓣幵趦?nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也。[1]”“衛(wèi)氣不得入于陰……不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。[1]”若肝、脾、胃不和，三者間陰陽(yáng)互用與制衡的關(guān)系遭到破壞，則陰陽(yáng)不相使，動(dòng)靜不相依，故而晝不精，夜不冥。

6 結(jié)語(yǔ)

伴隨著經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，失眠帶來(lái)的危害也日漸加深，嚴(yán)重影響著人們的日常生活、工作與學(xué)習(xí)，如何改善睡眠，提高生活質(zhì)量成為當(dāng)代的重要話(huà)題。“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。[14]”張景岳此間所指的神具有廣義與狹義之分，狹義之神指心所主之心神，對(duì)寤寐具有主領(lǐng)作用，廣義之神指五臟所藏的五臟神，即：神、魂、意魄、志五種，五神各司其職、又相互配合，是獲得良好睡眠得基本保障。睡眠是精神活動(dòng)之一，不寐的本質(zhì)在于陰陽(yáng)失衡、陽(yáng)不入陰、神失所安。國(guó)內(nèi)的調(diào)查研究結(jié)果顯示，睡眠障礙在老年人中的患病率可達(dá)47.2%[15]，達(dá)61.9%的失眠人群合并有消化系統(tǒng)疾病[16]，通過(guò)調(diào)節(jié)腸道來(lái)源的菌群產(chǎn)生的γ-氨基丁酸(GABA)能夠有效誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜催眠作用[4]。由此可見(jiàn)，消化系統(tǒng)正常運(yùn)行是獲得良好睡眠必不可少的因素，這與“胃不和則臥不安”的學(xué)說(shuō)不謀而合?！俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。[1]”升降出入是氣機(jī)的基本運(yùn)動(dòng)形式，對(duì)維持正常的生命活動(dòng)具有不言分說(shuō)的重要意義，因此，肝、脾、胃氣機(jī)相合、疏運(yùn)相及，意安脾、魂居肝，則神有所養(yǎng)、不失所倚，故“胃和”而“臥安”。