許圣威 陳玲玲 葉小凱 鄢錕 洪少青

[摘要] 目的 探討肺康復治療在中重度慢性阻塞性肺疾病患者的臨床價值，并評估臨床療效。 方法 選取2018年10月至2020年6月本院收治的40例中重度慢性阻塞性肺疾病患者，其中男34例，女6例，將40例患者隨機分成試驗組及對照組，每組各20例。所有患者均使用常規(guī)藥物治療及生活方式干預，其中試驗組在常規(guī)處理基礎(chǔ)上進行肺康復治療，定期復查收集患者肺功能指標、CAT評分。 結(jié)果 隨訪6個月后，試驗組FEV1為（1.68±0.15）L、FVC為（2.48±0.15）L，高于對照組的（1.42±0.16）L、（2.15±0.13）L，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;試驗組CAT評分為（22.25±1.87）分，低于對照組的（23.89±1.79）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 肺康復治療可改善中重度慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能及臨床癥狀，降低患者呼吸困難程度，從而提高生活質(zhì)量和運動耐力。

[關(guān)鍵詞] 中重度慢性阻塞性肺疾病;肺康復;肺功能;臨床癥狀;呼吸困難

[中圖分類號] R563.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）31-0041-04

[Abstract] Objective To explore the clinical value of pulmonary rehabilitation in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease， and to evaluate the clinical efficacy. Methods A total of 40 patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease admitted to our hospital from October 2018 to June 2020 were selected， including 34 males and 6 females. They were randomly divided into the experimental group and the control group， with 20 patients in each group. All patients were treated with conventional medications and lifestyle intervention. The experimental group were given additional pulmonary rehabilitation. The lung function indexes and CAT score were collected regularly. Results After 6 months of follow-up， the FEV1 and FVC in the experimental group were （1.68±0.15）L and （2.48±0.15）L， which were higher than those in the control group as （1.42±0.16）L and （2.15±0.13）L， with statistically significant differences （P<0.05）. The CAT score in the experimental group was （22.25±1.87） points， which was lower than that in the control group as （23.89±1.79）points， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion Pulmonary rehabilitation can improve lung function and clinical symptoms， reduce degree of dyspnea， and improve quality of life and exercise endurance in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease.

[Key words] Moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease; Pulmonary rehabilitation; Pulmonary function; Clinical symptoms; Dyspnea

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD），簡稱慢阻肺，是臨床上常見的、可以預防與治療的慢性氣道疾病，也是健康中國2030慢性疾病行動計劃里重要疾病之一，其主要臨床表現(xiàn)為以持續(xù)氣流受限及呼吸道癥狀為特征的慢性疾病[1]，其氣流受限多呈進行性進展，若不及時采取有效干預治療，慢阻肺癥狀隨時可能出現(xiàn)急性加重，影響患者生存質(zhì)量和勞動能力，嚴重者因呼吸衰竭而病死[2]，因此，對慢阻肺患者及時治療與管理非常重要，特別是中重度慢阻肺患者，臨床上除使用吸入劑及生活干預外，聯(lián)合肺康復鍛煉治療在一定程度上改善患者的呼吸困難癥狀及肺功能;因此，在中重度慢阻肺患者治療過程中早期聯(lián)合肺康復治療，可提高治療效果、促進患者康復、減少急性加重的發(fā)作[3]。本研究探討2018年10月至2020年6月本院收治40例中重度慢阻肺患者，其中試驗組除了常規(guī)藥物治療及生活干預后，聯(lián)合肺康復訓練治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018 年10月至2020年6月收治的40例中重度慢阻肺患者為研究對象。其中男34例，女6例，將40例患者隨機分成試驗組及對照組，每組各20例。試驗組中男17例，女3例;年齡61～74歲，平均（68.35±2.36）歲;對照組男17例，女3例;年齡60～76歲，平均（9.27±3.03）歲;兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①所有患者經(jīng)臨床癥狀、胸部CT、肺功能后確診為慢阻肺，且患者GOLD肺功能氣流受限嚴重程度分級均在2級和3 級;②無嚴重的心、肝、腎、腦及神經(jīng)肌肉等疾病;③肢體活動正常且依從性好[4]。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準，且入選患者均為自愿參與研究，并簽署本研究知情同意書。排除標準：①合并重度呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ绶未蟀挕p肺等），胸廓明顯畸形影響肺功能，嚴重心功能不全及肝腎功能不全者;②合并嚴重腦部疾病、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)病變者;③惡性腫瘤者;④認知功能障礙、精神疾病及肢體功能活動障礙等不能配合者;⑤肺康復訓練治療配合度和依從性差、無法堅持長期隨訪者[5]。

1.2 方法

將40例患者隨機分成試驗組及對照組，每組各20例。兩組患者按病情需要實施氧療、常規(guī)藥物治療（糖皮質(zhì)激素、抗膽堿藥物、β2腎上腺素受體激動劑、化痰藥等），并給予生活干預（戒煙、飲食指導等）、健康教育（吸入裝置使用等）及定期復診;待患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)出院后對患者進行為期6個月的健康隨訪，回訪過程中均對患者進行健康教育、指導肺康復實施，督促患者戒煙、職業(yè)防護及藥物規(guī)范規(guī)律使用，并囑患者每月定期門診復診。對照組患者不予配合肺康復訓練，試驗組根據(jù)患者具體病情制訂相應的個體化肺康復治療方案，并監(jiān)督執(zhí)行。肺康復治療方案如下：（1）縮唇聯(lián)合腹式呼吸訓練方法：患者取舒適姿勢，以半臥位、膝半屈曲最適宜，放松全身肌肉，特別是腹肌及輔助呼吸肌放松，雙手分別放置于胸前及腹部，待快速呼氣及吸氣數(shù)次準備后，閉嘴用鼻緩慢進行深呼吸，待無法吸氣后再屏氣2～3 s，吸氣時腹部放松、腹部凸起;之后縮唇緩慢呼氣，呼氣時可用手按壓腹部，使腹部盡量回縮，直到無法呼出氣為止。訓練時吸呼比控制為1～2∶2～4，每次鍛煉 10～20 min，2～3次/d，盡可能做到深吸慢呼的程度，且以放松、不費力、避免過度勞累為適度[6]。（2）吸氣肌阻力訓練（IMT）：通過專門帶有阻力的呼吸肌訓練器;①大于30% PLmax作為初治訓練強度，一般剛開始吸氣肌阻力負荷由小到大，逐漸減少孔徑，增加吸氣阻力至可承受范圍內(nèi);②剛開始每次訓練10次，循序漸進的鍛煉，可輕松完成后逐漸增加到60次，每日2～3次;③每次肺康復訓練后評估患者的吸氣肌肌力、耐力等，再根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整吸氣肌訓練負荷，訓練過程逐漸提高吸氣肌的強度和耐力，改善呼吸勞累感，減輕呼吸困難癥狀[7]。（3）監(jiān)督管理：肺康復訓練需要量身制訂個體化訓練治療方案，根據(jù)自身實際情況選擇恰當?shù)挠柧毞绞?，訓練量需因人而異，循序漸進，以人不感疲勞為宜，且在訓練過程中要及時觀察監(jiān)測心率、呼吸、脈搏（心率較安靜時增加<20次/min，呼吸增加<5次/min，保持脈搏不超過100次/min為宜）。若在肺康復訓練中出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣喘及呼吸困難等加重，呼吸及心率加快，需及時停止訓練休息;因此，慢阻肺患者肺康復訓練過程中需控制好訓練強度，制訂個體化的肺康復訓練計劃，保證肺康復訓練的治療效果。

1.3 觀察指標

①肺功能檢查：具體包括第1秒用力呼氣容積（FEV1）、所有用力呼氣量（FVC）;②臨床癥狀評估：按照慢阻肺CAT測試評分的8個問題評估患者臨床癥狀嚴重程度及整體健康情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組中重度慢阻肺患者FEV1指標分別為（1.36±0.12）L、（1.37±0.14）L;隨訪6個月后兩組FEV1指標分別為（1.42±0.16）L、（1.68±0.15）L;治療前，兩組慢阻肺患者FVC指標分別為（2.06±0.15）L、（2.05±0.16）L;隨訪6個月后，兩組FVC指標分別為（2.15±0.13）L、（2.48±0.15）L;研究結(jié)果示，試驗組隨訪6個月后的FEV1、FVC指標情況均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組患者CAT評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

COPD是一種嚴重危害人類健康、影響生活質(zhì)量的常見慢性氣道疾病，需要長期的藥物治療及非藥物治療，其中藥物治療是大家熟悉和關(guān)注的，但非藥物治療常未引起大家重視和關(guān)注，慢阻肺非藥物治療除了包括患者健康教育和自我管理、戒煙戒酒、營養(yǎng)補充、疫苗、氧療及職業(yè)防護外，還包含肺康復治療。目前肺康復治療已成為慢阻肺非藥物療法之一[8]，其作用越來越得到我國呼吸科醫(yī)生的認可，國內(nèi)很多醫(yī)療機構(gòu)已逐漸開展肺康復對慢阻肺影響的研究;臨床研究亦表明予慢阻肺患者實施肺康復訓練可起到顯著的臨床治療效果，改善患者生活質(zhì)量[9];本研究對中重度慢阻肺患者進行為期6個月的肺康復訓練治療，并及時追蹤隨訪，了解肺康復訓練對中重度慢阻肺患者肺功能、CAT評分的影響。結(jié)果顯示，科學、規(guī)范的肺康復訓練治療可減輕慢阻肺患者呼吸困難及疲勞感，提高患者活動耐力，改善生活質(zhì)量，及減低未來住院風險，特別是4周內(nèi)的再住院風險。因此，對于有呼吸困難的慢阻肺患者，肺康復訓練應作為慢阻肺治療常規(guī)推薦[10]。

由于國內(nèi)肺康復起步較晚，發(fā)展緩慢，人們對肺康復的認識較局限，醫(yī)護人員對肺康復重視程度不夠，對于肺康復治療意義、康復技術(shù)認識不足，公眾和患者對肺康復知曉率低下，造成中重度慢阻肺患者不能早期實施肺康復治療，導致患者生活質(zhì)量下降。2013年美國胸科學會（ATS）和歐洲呼吸學會明確新版的肺康復訓練定義，肺康復訓練是一種針對慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的全面評估，并量身制訂個體化、多學科、綜合干預方法，在患者的個體化綜合治療中加入肺康復，旨在通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的系統(tǒng)損害以減輕患者臨床癥狀、優(yōu)化功能狀態(tài)、提高慢阻肺患者心理狀態(tài)和生理健康，增加患者參與度，并促使慢阻肺患者堅持長期健康活動以提高療效[11]。綜合肺康復項目包括患者評估、呼吸肌訓練、運動能力方式訓練、健康宣教和社會心理支持?；颊咄ㄟ^病情評估后，在病情許可下，制訂個體化的肺康復治療方案，比如通過縮唇--腹式呼吸訓練、吸氣肌阻力訓練及步行等鍛煉，可改善患者吸氣肌肌力（特別是膈肌肌力）、6 min步行距離，促進其全身耐力的提高，從而改善慢阻肺患者心肺功能，減輕臨床癥狀。在中重度慢阻肺患者診治過程中，早期進行肺康復治療是安全有效的，可有效延緩神經(jīng)肌肉下降速度，且維持肺康復訓練增強肺康復治療效果[12]。相對禁忌證包括：①合并嚴重呼吸系統(tǒng)疾?。ǚ未蟀挘?、胸廓明顯畸形影響肺功能者;②嚴重心功能不全、不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗塞及肝腎功能疾病者;③合并神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)病變致活動困難者;④認知功能障礙、精神疾病及肢體功能活動障礙等不能配合者。對于合并以上癥狀慢阻肺患者，暫不建議做肺康復。本研究里肺康復治療方案包括縮唇--腹式呼吸訓練、吸氣肌阻力訓練及監(jiān)督管理;根據(jù)患者病情評估，制訂科學規(guī)范的肺康復治療計劃，長期維持肺康復質(zhì)量，并跟蹤隨訪6個月后，觀察及評估患者臨床癥狀、呼吸困難程度及肺功能情況等。慢阻肺患者綜合評估內(nèi)容包括肺功能受損程度、臨床癥狀、生活質(zhì)量、急性加重風險、再住院率、致殘率及病死率等預后情況[13]。肺功能檢查是診斷慢阻肺的“金標準”，是慢阻肺氣流受限的嚴重程度評價、疾病進展監(jiān)測的一項重要依據(jù)，也作為評估治療反應及判斷預后最常用的指標[14]。本研究主要檢測肺功能的第1秒用力呼氣的氣體容積（FEV1）、用力呼氣肺活量（FVC）評估患者氣道受限情況及病情嚴重程度;通過肺康復訓練，發(fā)現(xiàn)試驗組患者的FEV1和FVC較對照組有一定改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），考慮與慢阻肺患者氣流受限具有不完全可逆性有關(guān)，隨著肺康復實施時間逐漸延長，患者肺功能可出現(xiàn)一定程度的改善。評價患者臨床癥狀、生活質(zhì)量及健康狀況，本研究主要采用慢阻肺CAT測試評分的8個問題評估患者臨床癥狀嚴重程度及整體健康情況，并作為慢阻肺患者肺康復訓練評估治療的重要監(jiān)測手段和預測再住院率的重要因素[15-17]。這表明通過呼吸肌的肺康復治療，控制深慢呼吸，減少肺內(nèi)的功能殘氣量，增加肺通氣及換氣功能，并鍛煉呼吸肌肉，增強患者呼吸肌的肌力及耐力，特別是膈肌肌力，減輕慢阻肺患者呼吸困難癥狀，提高慢阻肺患者活動能力，改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對中重度慢阻肺患者進行肺康復訓練，只要臨床癥狀改善和生命體征穩(wěn)定，即可早期開展肺康復治療，鍛煉呼吸肌，提升患者活動耐力，提高慢阻肺患者的治療效果，改善臨床癥狀、減輕患者呼吸困難程度及優(yōu)化肺功能，從而改善患者生活質(zhì)量。對中重度慢阻肺患者實施個體化及規(guī)范的綜合肺康復治療方案，操作性強，安全性好，臨床醫(yī)師應重視及掌握肺康復治療，并堅持長期肺康復，有利于強化肺康復治療效果，延長肺功能恢復持續(xù)時間。但本研究樣本量相對較少，隨訪時間僅6個月，存在一定的局限性，尚無法完全評估預測肺康復訓練對中重度慢阻肺患者治療的收益及風險，且如何制訂個體化肺康復方案，目前無統(tǒng)一標準，今后還需繼續(xù)完善實驗研究設計、擴大研究樣本量、延長隨訪時間，進一步探討及優(yōu)化肺康復訓練治療對中重度患者的方案及策略，明確肺康復訓練方式可能帶來的最大益處和如何維持長期持續(xù)治療效果等。

[參考文獻]

[1] 曾玉琴，蔡珊，陳燕，等.重視慢性阻塞性肺疾病患者的肺康復治療[J].中國醫(yī)師雜志，2018，20（12）：1761-1763.

[2] 劉東苑，賴筱珊，王紅嫚，等.肺康復運動訓練治療對中重度慢阻肺穩(wěn)定期患者作用的評估[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2016，18（11）：64-65.

[3] 胡春榮，黎小惠.肺康復訓練治療重度慢阻肺的臨床療效分析[J]. 醫(yī)學理論與實踐，2020，33（12）：2054-2055.

[4] 馮平.慢阻肺評估測試6 分鐘步行試驗和肺功能檢測在老年中重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者病情診斷中的意義[J].國際老年醫(yī)學雜志，2017，38（1）：18-21.

[5] 劉映霞，陳培錦.肺康復治療對重度和極重度慢性阻塞性肺疾病患者的療效[J]. 中山大學學報（醫(yī)學版），2019， 40（3）：453-458.

[6] 李群，陳鋒，王曉霞，等.肺康復訓練對不同嚴重度穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的影響[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2014，13（2）：130-135.

[7] 陳榮昌，梁宗安.肺康復成功指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2019.

[8] 謝欲曉，盧茜，段亞景，等.肺康復的發(fā)展現(xiàn)狀與展望[J].華西醫(yī)學，2019，34（5）：498-502.

[9] 劉颯，劉元，張文亮，等.有氧聯(lián)合阻抗運動對重度和極重度慢性阻塞性肺疾病患者運動能力及生活質(zhì)量的影響[J].華西醫(yī)學，2018，33（10）：61-65.

[10] Global? initiative? for? chronic? obstructive? lung? disease. Global? strategy? for? the? diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease（2020 REPORT）[EB/OL]. [2019-12-20].

[11] 楊添文，李梅華，戒煙與肺康復對慢阻肺患者發(fā)病機制及療效的研究[J]. 醫(yī)學信息， 2019，32（1）：50-52.

[12] 鄭則廣，胡杰英，劉妮. 呼吸康復治療研究進展2017[J].中國實用內(nèi)科雜志，2018，38（5）：393-396.

[13] Torres-Sanchez I，Cabrera-Martos I，Diaz-Pelegrina A，et al. Physical and functional? impairment? during? and? after? hospitalization? in? subjects? with Severe COPD exacerbation[J].Respir Care，2017，62（2）：209-214.

[14] 陳榮昌.慢性阻塞性肺疾病基層診療指南[J].中華全科醫(yī)師雜志，2018，17（11）：856-870.

[15] Barton CA，Bassett KL，Buckman J，et al. The predictive value of an adjusted COPD assessment test score on the risk of respiratory-related hospitalizations in severe COPD patients[J]. Chron Respir Dis，2017，14（1）：72-84.

[16] Sundh J，Janson C，Lisspers K，et al. The dyspnoea，obstruction，smoking，exacerbation（DOSE）index is predictive of mortality in COPD[J]. Prim Care? Respir J，2012， 21（3）：295-301.

[17] 黃斐斐，張雯，陳蓮，等.肺康復在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中的運用進展[J].中華全科醫(yī)學，2017， 20（18）：2176-2182.

（收稿日期：2021-04-12）