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[摘要] 目的 探討腦脊液中乳酸水平對開顱患者誘發(fā)感染和短期預后的影響。 方法 選擇2016年6月至2018年12月于我院行開顱手術后顱內感染的患者38例為觀察組，非顱內感染患者30例為對照組。術后24～48 h內采集腦脊液標本，檢測腦脊液的乳酸、葡萄糖、氯化物、白細胞計數(shù)和多核細胞百分比。按照格拉斯哥昏迷評分將觀察組顱內感染患者分為輕、中、重癥型三組，比較三組腦脊液乳酸水平。將觀察組患者分為預后良好和預后不良兩組，比較兩組腦脊液乳酸水平。 結果 觀察組腦脊液中白細胞計數(shù)、多核細胞百分比和乳酸濃度均顯著高于對照組;葡萄糖和氯化物濃度均顯著低于對照組（P<0.05）。輕癥型組、中癥型組以及重癥型組腦脊液乳酸水平依次為（6.51±0.78）mmol/L、（8.99±0.65）mmol/L和（10.35±0.91）mmol/L，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。ROC曲線結果顯示，腦脊液乳酸對開顱患者顱內感染的預后價值最高，其曲線下面積為0.813，高于其他生化檢查指標。預后良好組腦脊液乳酸水平為（3.17±0.83）mmol/L，明顯低于預后不良組的（4.03±0.76）mmol/L（P<0.05）。 結論 腦脊液中乳酸含量在開顱手術后顱內感染的發(fā)生有良好的預測價值，可作為顱內感染及其嚴重程度的診斷指標，為臨床上的治療提供一定參考。

[關鍵詞] 腦脊液;乳酸;開顱手術;感染;預后

[中圖分類號] R651.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）31-0056-04

[Abstract] Objective To investigate effects of lactate levels in cerebrospinal fluid（CSF） on induced infection and short-term prognosis in patients with craniotomy. Methods A total of 38 cases with intracranial infection after craniotomy in our hospital from June 2016 to December 2018 were selected as the observation group and 30 cases without intracranial infection were selected as the control group.CSF samples were collected within 24-48 hours postoperatively.Lactic acid，glucose，chloride，white blood cell（WBC）count and percentage of polynuclear cells were detected in CSF.According to Glasgow Coma Scale（GCS）， patients with intracranial infection were divided into mild，moderate and severe group，and lactate levels in CSF were compared between three groups.Patients in observation group were divided into two groups： Good prognosis group and poor prognosis group.Lactic acid levels in CSF were compared between two groups. Results WBC count，percentage of polynuclear cells and lactic acid concentration in CSF in the observation group were significantly higher than those in control group，while glucose and chloride concentrations were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Serum lactate levels in mild group，moderate group and severe group were（6.51±0.78）mmol/L，（8.99±0.65）mmol/L and（10.35±0.91）mmol/L，respectively，with statistically significant differences（P<0.05）.ROC curve showed that lactate levels in CSF had the highest prognostic value for intracranial infection in craniotomy patients whose area below curve was 0.813，higher than other biochemical indexes.Serum lactate level in patients with good prognosis was（3.17±0.83）mmol/L， which was significantly lower than that of（4.03±0.76）mmol/L in poor prognosis group（P<0.05）. Conclusion Lactate levels in CSF has good predictive value for intracranial infection after craniotomy and it is a good diagnostic index for intracranial infection and severity of intracranial infection which provides a reference for clinical treatment.

[Key words] Cerebrospinal fluid; Lactate; Craniotomy; Infection; Prognosis

顱內感染是開顱手術后最嚴重的并發(fā)癥之一，其中屬細菌感染最為常見[1]。由于開顱手術會破壞血腦屏障，加之患者的免疫功能低下，導致顱內感染發(fā)病率較高，且預后差，對患者的健康造成嚴重威脅，因此及時盡早發(fā)現(xiàn)顱內感染并采取治療措施尤為重要[2-3]。雖然抗生素的使用對于顱內感染可起到很好的控制作用，但由于臨床對于抗生素的應用標準不夠嚴格及細菌出現(xiàn)耐藥性，使得腦脊液中的細菌培養(yǎng)率參考價值較低，從而加大對于顱內感染診斷的困難[4]。有研究表明，腦脊液葡萄糖、蛋白質、白細胞等生化指標有助于顱內感染的診斷，值得注意的是，以上指標雖靈敏度高但特異性低[5]。乳酸由于分子量較大，不易通過血腦屏障，此外腦脊液污染對乳酸影響較小，是細菌或霉菌感染的重要指標[6]。有研究表明，顱內感染的患者其腦脊液乳酸濃度有明顯升高，且乳酸水平能夠提示腦缺血程度及炎癥情況[7]。故本研究擬探討腦脊液中乳酸水平對開顱患者誘發(fā)感染和短期預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月至2018年12月于我院行開顱手術后顱內感染的患者38例為觀察組，非顱內感染患者30例為對照組。納入標準[8]：①年齡18～80歲;②觀察組患者符合顱內感染診斷標準[9];③臨床資料完整者;④簽署知情同意書者。排除標準[10]：①有凝血功能障礙者;②合并血液疾病或自身免疫性疾病者;③合并肝、腎或泌尿系統(tǒng)等感染者;④全身炎癥反應綜合征者。觀察組男28例，女10例，平均年齡（56.37±3.24）歲;對照組男21例，女9例，平均年齡（55.58±2.17）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理協(xié)會審核同意，且兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對照組于術后24～48 h，觀察組在確認感染后24 h采集患者腦脊液。兩組患者采集均在無菌條件下通過腦室引流、腰椎穿刺或腰大池引流的方式進行腦脊液取樣。在收集腦脊液時注意先棄除5 mL以防止樣品污染。取樣后采用V5600自動干式生化分析儀（美國強生）檢測腦脊液的乳酸、葡萄糖、氯化物的生化指標濃度。采用XE-5000型半導體激光器（日本?？得拦荆┝魇郊毎g檢測白細胞計數(shù)和多核細胞百分比。

1.3 觀察指標及評價標準

①觀察兩組腦脊液各檢測指標;②按照格拉斯哥昏迷評分（GCS）將觀察組顱內感染患者分為輕癥型組（得分為13～14分）、中癥型組（得分為9～12分）以及重癥型組（3～8分），比較三組腦脊液乳酸水平[11];③將觀察組患者分為預后良好和預后不良兩組，比較兩組腦脊液乳酸水平。其中預后良好指治療后患者癥狀體征恢復良好并順利出院，預后不良指治療后患者無明顯變化甚至加重。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析。符合正態(tài)分布分計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，偏態(tài)分布的計數(shù)資料采用MannWhitney U檢驗，以[M（Q25，Q75）]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義;采用受試者工作曲線（ROC）分析腦脊液乳酸水平對開顱患者顱內感染的影響，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組腦脊液各檢測指標比較

觀察組腦脊液中白細胞計數(shù)、多核細胞百分比和乳酸濃度均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組腦脊液中葡萄糖濃度和氯化物濃度均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 觀察組不同GCS評分患者腦脊液中乳酸含量的比較

根據(jù)GCS評分將患者分為輕、中、重型，其中輕癥型組21例，腦脊液含量為（6.51±0.78）mmol/L;中癥型12例，腦脊液含量為（8.99±0.65）mmol/L;重癥型5例，其腦脊液含量為（10.35±0.91）mmol/L。輕癥型組和中癥型組其乳酸含量明顯低于重癥型組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組各生化指標對開顱患者顱內感染的預后價值的比較

腦脊液乳酸對開顱患者顱內感染的預后價值最高，其曲線下面積為0.813，高于其他生化檢測指標，白細胞計數(shù)對開顱患者顱內感染的預后價值較好，其曲線下面積為0.802，多核細胞百分比和葡萄糖對開顱患者顱內感染的預后價值一般，其曲線下面積分別為0.786和0.704。氯化物對開顱患者顱內感染的預后價值最差，其曲線下面積為0.673。見表3、封三圖4。

2.4 觀察組治療后預后良好與預后不良腦脊液乳酸水平比較

預后良好組共24例，預后不良組14例，其預后良好組乳酸水平為（3.17±0.83）mmol/L，明顯低于預后不良組的（4.03±0.76）mmol/L，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

顱內感染是開顱手術后常見的并發(fā)癥之一，其主要是由細菌、病毒或寄生蟲引起的炎癥反應，其主要對腦部組織形成損傷，可造成腦膜炎、腦膿腫、腦炎等疾病[12]。開顱手術后及時、準確地診斷顱內感染對于提高臨床治愈率至關重要[13]。傳統(tǒng)上通過腦脊液細菌培養(yǎng)對顱內感染進行診斷，然而，陽性率低和細菌培養(yǎng)過程耗時較長限制了其使用，這也使得顱內感染的診斷相當困難[14]。白細胞（WBC）、多核細胞百分比以及腦脊液（CSF）中的葡萄糖和氯化物水平是用于初步識別感染和非感染性疾病的傳統(tǒng)指標[15]。但在某些情況下，上述指標在沒有顱內感染的情況下也會有類似的變化，而這些常用的標志物敏感度高但特異度低，因此區(qū)分顱內感染和非感染性疾病在臨床中仍具有挑戰(zhàn)性[16]。然而，腦脊液中乳酸水平為顱內感染領域帶來了新的曙光，乳酸是糖無氧酵解的終產(chǎn)物，腦脊液中的乳酸水平可以反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行糖酵解的情況[17]。在顱內感染患者腦脊液中乳酸主要由缺氧的腦細胞產(chǎn)生，其分子量較大，不易通過血腦屏障，且不易受到其他污染。此外，乳酸是常規(guī)生化檢測指標之一，其檢測簡單快速，不會對患者造成額外的治療費用[18-22]。

本研究通過對兩組患者常規(guī)檢測感染指標發(fā)現(xiàn)，觀察組腦脊液中白細胞計數(shù)、多核細胞百分比和乳酸濃度等顱內感染指標均顯著高于對照組。乳酸升高可能是由于腦缺氧導致的，顱內發(fā)生感染時，病原菌破壞了腦組織，釋放糖的同時分解一定的酶，使得腦脊液中的糖轉化為乳酸[23]。顱內感染的患者腦脊液中乳酸水平顯著高于非感染患者，且輕癥型組腦脊液乳酸水平低于中癥型組和重癥型組，而中癥型組低于重癥型組（P<0.05），本研究結果與相關研究結果一致[24]。由此可知，腦脊液中乳酸水平對于檢測顱內感染具有重要價值，腦脊液水平的變化趨勢可以輔助判斷顱內感染的嚴重程度，對于后續(xù)的用藥方案的調整也有一定的參考價值。通過ROC曲線分析表明，與其他腦脊液中生化指標相比，乳酸含量對于顱內感染具有較高的預后價值，其曲線下面積為0.813，敏感度為96.1%，特異度為87.5%，診斷價值顯著優(yōu)于其他生化指標。盡管ROC曲線結果顯示，白細胞計數(shù)水平曲線下面積為0.802，對顱內感染也具有較好的預后價值，但白細胞的敏感度為91.2%，特異度為68.0%，但患者之間檢測差異較大、重復性較低，并且其含量水平受到多種因素的影響特異性較低，而腦脊液中乳酸含量水平較為穩(wěn)定，影響因素較少。觀察組中預后良好組的腦脊液乳酸水平明顯低于預后不良組，提示腦脊液乳酸水平對于開顱患者誘發(fā)感染的預后有一定的預測價值。

綜上所述，在顱內感染時，腦脊液中乳酸含量會明顯升高，其含量穩(wěn)定，對于顱內感染是一個良好的診斷指標，為臨床使用抗生素治療提供了參考依據(jù)。值得注意的是，依靠單一的指標確診可能尚有不足，臨床上顱內感染的診斷還需結合患者病史、癥狀同時，結合實驗室檢查進行綜合的分析和判斷，然后在根據(jù)實際病情制訂治療方案。

[參考文獻]

[1] 何龍，方文華，丁陳禹，等.腦脊液乳酸水平對細菌性腦膜炎的診斷價值分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2019，18（12）：1241-1247.

[2] 程菡，趙威彧，李旭，等.血清降鈣素原及腦脊液乳酸在中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌感染中的應用價值[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2018，32（9）：129-131.

[3] 王玉芳，王凌雁，李靜超，等.腦脊液乳酸對顱腦手術后血性腦脊液患者細菌性腦膜炎的診斷價值[J].中華危重病急救醫(yī)學，2017，29（5）：425-430.

[4] 鄭光輝，張艷，李方強，等.腦脊液降鈣素原、乳酸聯(lián)合常規(guī)生物標志物在神經(jīng)外科術后細菌性腦膜炎診斷中的價值[J].中華臨床感染病雜志，2019，12（2）：101-106.

[5] 陳茂才.成人顱內感染性疾病腦脊液檢測指標變化的研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2018，21（22）：2470-2475.

[6] 鄒德智.成人腦脊液乳酸含量測定在結核性腦膜炎和病毒性腦膜炎鑒別診斷中的意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（34）：101-103.

[7] 張玲，楊啟綱，程宏偉，等.腦脊液乳酸及降鈣素原對診斷神經(jīng)外科術后細菌性腦膜/腦室炎的應用探討[J].安徽醫(yī)科大學學報，2019，54（5）：762-766.

[8] 郭海志，李躍，謝飛，等.腦脊液糖/乳酸、腦脊液糖/血糖比值對顱內感染的診斷價值[J].鄭州大學學報（醫(yī)學版），2019，54（6）：887-890.

[9] 中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會，中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組.中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識（2017）[J].中華醫(yī)學雜志，2017，97（21）： 1607-1614.

[10] 黃格，施正生.腦脊液PCT在開顱術后發(fā)熱患者顱內感染早期診治中的價值研究[J].安徽醫(yī)藥，2019，24（6）：1109-1113.

[11] 陸小蒟，容永璋，馮家強，等.腦脊液降鈣素原及乳酸測定在早期診斷顱腦術后顱內感染的意義[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2019，19（1）：89-91.

[12] 王盼，張靜萍.神經(jīng)外科開顱術后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診治進展[J].醫(yī)學綜述，2019，25（8）：1551-1555，1560.

[13] 肖雄，張揚，張力偉，等.腦脊液乳酸對神經(jīng)外科術后細菌性腦膜炎診斷價值的Meta分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2016，32（2）：172-176.

[14] 桑云華.腦脊液降鈣素原和乳酸聯(lián)合檢測在術后顱內感染中的意義[J].深圳中西醫(yī)結合雜志，2018，28（16）：81-83.

[15] 孟麗君，劉微麗.腦脊液C-反應蛋白和乳酸在開顱術后細菌性感染與無菌性腦膜炎中的鑒別價值[J].安徽醫(yī)學，2018，39（11）：1385-1388.

[16] 史中華，徐明，陳光強，等.神經(jīng)外科開顱術后顱內感染患者的腦脊液特點：附310例患者分析[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志，2018，25（1）：24-25.

[17] 龍漢春，張艷萍，彭國光，等.腦脊液乳酸在成人顱內感染定性中的應用[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2016，26（9）：2021-2023.

[18] 史中華，徐明，王永志，等.腦脊液檢測指標對神經(jīng)外科術后顱內感染的診斷價值[J].中華神經(jīng)外科雜志，2018， 34（6）：601-605.

[19] 郝京京，武元星，王強.神經(jīng)外科術后顱內感染的危險因素及降鈣素原等炎性標志物的診斷價值[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2016，13（5）：348-351.

[20] 王華軍，陳國忠，周成杰，等.腦脊液、血清PCT聯(lián)合檢查對神經(jīng)外科術后院內獲得性顱內感染診斷價值的研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2020，58（6）：5-8，封三.

[21] 何婷，邵高峰.PCT在診斷顱底骨折合并顱內感染中的臨床價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（35）：27-30.

[22] 呂毅，桂培根，張群峰.替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦治療耐藥鮑曼不動桿菌顱內感染的有效性[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（25）：39-41.

[23] 楊燕，栗延偉.腦脊液相關指標在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中的應用分析[J].實驗與檢驗醫(yī)學，2018，36（3）：391-393.

[24] 牛瑞娜，尚小平，滕軍放，等.腦脊液和血降鈣素原聯(lián)合檢測在顱內感染患者中的臨床價值[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2019，22（7）：697-701.

（收稿日期：2020-12-02）