張穎 劉九玉 馬長秀 項瑩 檀竹霞 趙卉

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obestructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一種以睡眠打鼾伴呼吸暫停和日間嗜睡為主要臨床表現(xiàn)的睡眠呼吸疾病，近年來全球的OSAHS患病率逐年增高，隨著病情的進(jìn)展，還會導(dǎo)致機(jī)體其他器官的損傷。流行病學(xué)及相關(guān)研究已證實，OSAHS與心腦血管疾病如高血壓、冠心病等密切相關(guān)。此外OSAHS患者中肥胖者比例高達(dá)50%～70%[1]，若不及時治療，會顯著增加高血壓、糖尿病、甚至猝死的發(fā)生風(fēng)險。所以針對嚴(yán)重肥胖合并OSAHS 患者，采取積極減重措施以減低OSAHS風(fēng)險很有必要。最新研究[2]認(rèn)為，減重代謝手術(shù)能夠顯著改善肥胖型OSAHS患者癥狀，但由于肥胖患者中OSAHS發(fā)病率高而診斷率低，圍手術(shù)期各種呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥都對減重手術(shù)的安全性帶來了極大的挑戰(zhàn)。因此，如何及時評估減重代謝手術(shù)患者術(shù)前OSAHS嚴(yán)重程度以及術(shù)后病情的改善情況以指導(dǎo)術(shù)后進(jìn)一步治療，成為臨床研究者關(guān)注的問題。目前國際公認(rèn)該疾病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)，但其診斷過程困難復(fù)雜，難以普及。因此尋找客觀敏感的生物學(xué)標(biāo)志物來診斷OSAHS 已經(jīng)成為目前的熱點。

研究發(fā)現(xiàn)OSAHS與肥胖交互作用共同導(dǎo)致全身性異常炎癥反應(yīng)，間歇性低氧(IH)是OSAHS 患者病理生理的主要特征，反復(fù)低氧及高碳酸血癥誘發(fā)炎癥反應(yīng)，同時缺氧可導(dǎo)致細(xì)胞壞死與巨噬細(xì)胞浸潤和促炎脂肪細(xì)胞因子的產(chǎn)生，因此OSAHS與肥胖共同促進(jìn)炎癥的發(fā)生[3]。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)是近來發(fā)現(xiàn)反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的新指標(biāo)。另有研究發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值(RET)在間歇性低氧暴露數(shù)天后顯著增加[4]。這些指標(biāo)從理論上可反應(yīng)OSAHS的嚴(yán)重程度。因此，我們旨在探索外周血相關(guān)指標(biāo)變化與OSAHS病情程度的相關(guān)性，以期利用這些簡單易得的指標(biāo)對行減重手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前OSAHS的篩查，從而指導(dǎo)術(shù)前使用無創(chuàng)呼吸機(jī)等治療以降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，繼而通過手術(shù)前后相關(guān)數(shù)據(jù)的改變程度以判斷病情是否改善，為診斷及治療帶來更大獲益。

資料與方法

一、研究對象

收集2019年1月至2020年1月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院減重代謝中心住院期間擬行減重代謝手術(shù)(LSG)的70例肥胖患者術(shù)前相關(guān)資料。本研究方案經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有參試患者檢測均獲得過患者或家屬的知情同意。

1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)根據(jù)WHO制定標(biāo)準(zhǔn)BMI≥ 32.5 Kg/ m2；或27.5 Kg/m2≤ BMI< 32.5 Kg/m2，經(jīng)改變生活方式和內(nèi)科治療難以控制，且至少符合2項代謝綜合征或糖尿?。?2)具備正常交流能力，能積極配合完成多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)，并根據(jù)《2012年AASM睡眠及相關(guān)事件評分手冊》[5]進(jìn)行判讀：當(dāng)滿足以下所有標(biāo)準(zhǔn)時，定義呼吸暫停(熱傳感器峰值較基線下降≥90%；事件持續(xù)時間至少持續(xù)10秒；至少90%的事件持續(xù)時間符合呼吸暫停幅度降低標(biāo)準(zhǔn))；當(dāng)滿足以下所有標(biāo)準(zhǔn)時，定義低通氣(熱傳感器峰值較基線下降≥30%；氧飽和度較基線降低≥3%；事件持續(xù)時間至少持續(xù)10秒)。呼吸暫停-呼吸紊亂指數(shù)( AHI=每小時睡眠內(nèi)呼吸暫停+低通氣的次數(shù)) ≥5/h可診斷為OSAHS；(3)具有完整的臨床資料。

2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)BMI<27.5 Kg/m2，且無合并癥及代謝綜合征組分；(2)患有任何已知的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、慢性肝腎疾病者；(3)患有任何已知的惡性腫瘤；(4)近半年接受抗凝或全身皮質(zhì)類固醇治療；(5)有癲癇等精神疾病者；(6)患有甲狀腺功能減退癥或肢端肥大癥等疾病而繼發(fā)性肥胖者，曾接受或正接受藥物治療的肥胖患者。

二、研究方法

1 一般資料采集 包括性別、年齡、體重、身高、有無合并高血壓、糖尿病，并計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m)2(BMI=kg/m2)。

2 PSG 所有研究對象均于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸睡眠中心進(jìn)行PSG檢查，保證患者在安靜、舒適的狀態(tài)下，采用安波瀾S4500多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀，進(jìn)行夜間睡眠呼吸監(jiān)測(持續(xù)時間≥7 h)，國際標(biāo)準(zhǔn)方法同步記錄腦電圖(EEG)、雙眼眼電圖(EOG)、頦舌肌肌電圖(EMG)、胸腹呼吸運動、口鼻氣流、鼾聲、心率和末梢血氧飽和度等，次日分析各項PSG監(jiān)測指標(biāo)，由兩位呼吸內(nèi)科專科醫(yī)師共同得出PSG監(jiān)測報告。通過AHI將研究對象分為四組：非OSAHS組(AHI<5/h)，OSAHS輕度組(5≤ AHI<15/h)，OSAHS中度組(15≤ AHI<30/h)，OSAHS重度組(AHI≥30/h)。

3 血液指標(biāo)檢測 使用含乙二胺四乙酸(EDTA-K2)的真空采血管，向患者告知實驗?zāi)康?，得同意后于行多?dǎo)睡眠監(jiān)測次日晨起后早6:00-7:00靜息狀態(tài)下抽取患者外周靜脈血2 mL。采用日本Sysmex K-4500全自動血液分析儀進(jìn)行血液分析，主要指標(biāo)包括NLR、PLR、RET、IRF、血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、中性粒細(xì)胞絕對值、淋巴細(xì)胞絕對值和血小板計數(shù)。本研究中血液樣本的檢測由安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科完成。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況

本研究共納入70例患者，其中男性24例(34.3%)，女性46例(65.7%)，平均年齡30.7±9.1歲。非OSAHS組及輕中度組女性比例明顯高于男性，而重度組男性比例高于女性。各組年齡、高血壓、糖尿病比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、臨床資料比較

中重度OSAHS組患者BMI明顯高于輕度及非OSAHS組(P<0.05)，重度OSAHS組睡眠相關(guān)參數(shù)平均指脈氧飽和度(MSpO2)、最低指脈氧飽和度(LSpO2)均顯著低于輕度及非OSAHS組(P<0.01)，而OSAHS組血液學(xué)指標(biāo)NLR、RET、IRF重度組均高于非OSAHS組，(P<0.05)，但PLR組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1及圖1)。

圖1 各組臨床資料分布特征

三、肥胖合并OSAHS患者影響因素分析

對肥胖患者合并OSAHS發(fā)生的可能影響因素進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，通過單因素Logistic 分析發(fā)現(xiàn)BMI、NLR、RET、IRF、MSpO2、LSpO2這部分指標(biāo)有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)；將以上指標(biāo)以及臨床可能有意義的性別、PLR共同納入多因素 Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，重度肥胖患者發(fā)生OSAHS的獨立危險因素包括BMI、IRF(P<0.05)(見表2)。

表2 多因素Logistic回歸分析肥胖患者OSAHS發(fā)生的危險因素

四、ROC分析

通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)的獨立影響因素為BMI以及IRF，建立ROC曲線，結(jié)果顯示用BMI作為診斷指標(biāo)時曲線下面積(AUC)為0.792，最佳截斷值為38.37，在此截斷值下，靈敏度為73.3%、特異度為80.0%；用IRF作為診斷指標(biāo)時AUC為0.810，最佳截斷值為9.50，在此截斷值下，靈敏度達(dá)80.0%、特異度為80.0%；而兩指標(biāo)聯(lián)合診斷AUC為0.897，且在最佳截斷值下靈敏度及特異度分別為71.7%和100.0%，約登指數(shù)(0.717)明顯升高，表明聯(lián)合指標(biāo)診斷價值較單一指標(biāo)更高(見表3及圖2)。

圖2 BMI、IRF預(yù)測OSAHS的ROC曲線

表3 各指標(biāo)對肥胖患者OSAHS診斷的效果評價

五、相關(guān)性分析

對研究變量與AHI等睡眠參數(shù)之間行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示BMI、IRF、RET、NLR與AHI均呈正相關(guān)(P<0.05)，而BMI、NLR與MSpO2、LSpO2呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，IRF和RET與MSpO2呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)(見表4)。

表4 研究變量與睡眠參數(shù)的相關(guān)性分析

討 論

OSAHS是一種常見的睡眠障礙疾病，其特征是上呼吸道部分或完全阻塞的反復(fù)發(fā)作，呼吸氣流停止或顯著減少，造成間歇性低氧血癥，引發(fā)入睡困難、白天嗜睡及夜間打鼾等癥狀，長期可導(dǎo)致患者認(rèn)知功能下降[6]。而肥胖是OSAHS的一項獨立危險因素，本次研究數(shù)據(jù)顯示，中重度OSAHS患者組平均BMI顯著高于非OSAHS組，同時發(fā)現(xiàn)BMI可作為OSAHS的獨立危險因素，且隨著BMI的升高，AHI指數(shù)也明顯增大。肥胖會使上氣道周圍組織發(fā)生脂肪沉積，由于管腔縮小和上氣道塌陷，導(dǎo)致睡眠呼吸暫?；蛘咄獠蛔悖煌瑫r夜間頻繁憋醒，正常睡眠結(jié)構(gòu)被干擾，也會引起脂肪代謝障礙，因此，肥胖與OSAHS互為因果。

OSAHS的發(fā)病與多種機(jī)制有關(guān)，包括交感神經(jīng)系統(tǒng)過度活躍、間歇性缺氧加重氧(IHR)誘發(fā)的過度氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮功能障礙、代謝紊亂和炎癥反應(yīng)的選擇性激活[7]。間歇性低氧(IH)會可促進(jìn)缺氧誘導(dǎo)因子-1(HIF-1)的產(chǎn)生和核因子-腫瘤壞死因子B通路的激活，從而引發(fā)全身炎癥反應(yīng)[8]。另一方面，McCracken等提出肥胖也是一種慢性低度炎癥狀態(tài)[3]，Boutens[9]等人研究表明，肥胖與脂肪細(xì)胞增大及細(xì)胞缺氧有關(guān)，后者同樣可激活脂肪組織巨噬細(xì)胞中的HIF-1，進(jìn)而促進(jìn)糖酵解的發(fā)生和促炎M1基因的轉(zhuǎn)錄從而引發(fā)炎癥。考慮到缺氧及炎癥和肥胖以及OSAHS之間強(qiáng)烈關(guān)聯(lián)，在肥胖患者中識別和評估相關(guān)生物標(biāo)志物可能有助于預(yù)測或診斷OSAHS。

中性粒細(xì)胞在感染性炎癥中參與病原體的清除，在無菌性炎癥中發(fā)揮重要的組織修復(fù)和免疫調(diào)節(jié)作用，而淋巴細(xì)胞參與免疫系統(tǒng)的長期反應(yīng)[10]。一般來說，在炎癥反應(yīng)過程中，外周血中的中性粒細(xì)胞水平升高，淋巴細(xì)胞水平下降。NLR則結(jié)合了兩種不同的免疫途徑，是炎癥的綜合指標(biāo)，最近已被應(yīng)用于評價心血管、惡性腫瘤和炎癥性疾病的預(yù)后[11]。Uygur等[12]研究顯示OSAHS的嚴(yán)重程度與NLR值有明確的相關(guān)性，OSAHS患者的NLR值明顯高于非OSAHS組，且隨著AHI的增加，NLR也增加。本次結(jié)果與以上研究基本一致，同時我們發(fā)現(xiàn)NLR與MSpO2、LSpO2呈現(xiàn)顯著的負(fù)相關(guān)性，這表明NLR可能與機(jī)體缺氧程度密切相關(guān)，對OSAHS患者病情的嚴(yán)重程度具有一定的評估意義。

另一方面，我們的數(shù)據(jù)顯示網(wǎng)織紅細(xì)胞系列指標(biāo)與肥胖患者合并OSAHS密切相關(guān)，目前國內(nèi)外鮮有對于此方面的研究。網(wǎng)織紅細(xì)胞是介于晚幼紅細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞之間的過渡細(xì)胞，是反映骨髓造血功能的指標(biāo)。IRF指未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞占總網(wǎng)織紅細(xì)胞的百分比，未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞的RNA含量與常規(guī)網(wǎng)織紅細(xì)胞不同，較網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)更早反映骨髓細(xì)胞生成狀態(tài)。在健康人的動態(tài)平衡條件下，外周血循環(huán)網(wǎng)織紅細(xì)胞的數(shù)量保持相對穩(wěn)定，然而，在缺氧和溶血等應(yīng)激狀態(tài)下，骨髓通過嚴(yán)格調(diào)控機(jī)制增加紅細(xì)胞生成率，導(dǎo)致外周循環(huán)中網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)增加[13]。本次研究中發(fā)現(xiàn)重度OSAHS組RET及IRF顯著高于非OSAHS組，與AHI呈正相關(guān)，與MSaO2呈負(fù)相關(guān)。IH是OSAHS的基本生理特征，患者血細(xì)胞的改變可能是由于低氧環(huán)境下產(chǎn)生的HIF可使促紅細(xì)胞生成素(EPO)產(chǎn)生增加，以提高基礎(chǔ)紅細(xì)胞生成率，同時低氧可使轉(zhuǎn)錄輔助因子退變樣蛋白4b(VGLL4b)等氧敏感基因表達(dá)增加，血紅蛋白在紅系分化末期產(chǎn)生，而VGLL4b可介導(dǎo)HIF-1α誘導(dǎo)血紅素生物合成，獲得血紅素等血紅蛋白合成原料，從而啟動紅系細(xì)胞向網(wǎng)織紅細(xì)胞的終末分化[14]。在外周血中網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)增加的同時，可能還會誘導(dǎo)(誰誘導(dǎo))未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞的增加來適當(dāng)平衡機(jī)體紅細(xì)胞生成速率，從而出現(xiàn)RET與IRF同步升高的現(xiàn)象[15]。我們發(fā)現(xiàn)IRF可作為OSAHS的獨立預(yù)測指標(biāo)，對嚴(yán)重肥胖患者是否合并OSAHS具有良好的診斷價值。

本研究存在一些不足之處。本研究屬于回顧性研究，缺乏其他已建立的如EPO和CRP等缺氧及炎癥相關(guān)標(biāo)志物作為比較參考。本研究的樣本量較小，非OSAHS組人數(shù)偏低，重度組OSAHS較多，這可能與就診人群均為病態(tài)肥胖患者導(dǎo)致合并代謝性疾病可能性較大有關(guān)，今后需要更多受試者且結(jié)合減重代謝手術(shù)術(shù)后指標(biāo)變化來進(jìn)一步研究。

綜上所述，BMI、NLR、RET以及IRF與肥胖合并OSAHS患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。相比于PSG的復(fù)雜昂貴和ESS等睡眠量表的強(qiáng)主觀

性，血液學(xué)指標(biāo)簡單易得，且能夠真實客觀地反映機(jī)體缺氧程度及炎癥狀態(tài)。且本研究首次將BMI以及血液學(xué)指標(biāo)IRF兩者聯(lián)合用于初步篩查肥胖患者是否合并OSAHS，診斷效果較單一指標(biāo)效果更佳。因此，聯(lián)合指標(biāo)可用于患者減重代謝手術(shù)術(shù)前OSAHS的常規(guī)篩查，以及評估術(shù)前OSAHS的病情嚴(yán)重程度和術(shù)后隨訪改善情況，以指導(dǎo)手術(shù)前后使用無創(chuàng)呼吸機(jī)等輔助治療，從而降低術(shù)中術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，為病人帶來更大獲益。