曹敏 桂賢華 苗立云 徐慶慶 蔡后榮

脂質(zhì)性肺炎是一種臨床少見的疾病，包括外源性脂質(zhì)性肺炎和內(nèi)源性脂質(zhì)性肺炎。外源性脂質(zhì)性肺炎(exogenous lipoid pneumonia，ELP) 是指油脂類物誤吸入肺內(nèi)所致的肺部急慢性炎性反應(yīng)、局部肺纖維化或肉芽腫。因其臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，容易誤診和漏診。本文通過對病理確診的外源性脂質(zhì)性肺炎3例患者的臨床資料的回顧性分析，提高臨床醫(yī)師對脂質(zhì)性肺炎的認(rèn)識。

病例資料

病例一 患者女，53歲，因“咳嗽4月余，加重伴活動后氣喘1月余”于2017年12月9日入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，無發(fā)熱，無氣喘，無咯血、胸痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT(圖1)診斷為“肺炎”，予抗感染治療后(具體不詳)病灶未吸收，遂至上一級醫(yī)院，診斷為“間質(zhì)性肺炎”，予不規(guī)則口服強的松治療，期間多次復(fù)查胸部CT(圖2、圖3、圖4、圖5)，兩肺病變無吸收，曾于2017年11月16日行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理示“肺泡機化伴間質(zhì)炎癥”。為進(jìn)一步診治收住我科。患者2015年7月診斷為鼻咽癌，予化療2次，放療32次，定期復(fù)查，病情穩(wěn)定；2013年因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)；無煙酒嗜好。入院查體：體溫36.0℃，呼吸20次/分，脈搏64次/分，血壓117/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。兩下肺可聞及捻發(fā)音，心、腹體檢陰性。血白細(xì)胞9.8×109/L，中性粒細(xì)胞81.6%，肝腎功能正常；血氣分析(未吸氧)PH 7.431，PCO237.6 mmHg，PO297 mmHg，SPO298%，氧合指數(shù)462?？购丝贵wHEP2/猴肝顆粒型1 ∶100陽性，抗AMA-M2抗體弱陽性(±)，血沉10 mm/1h，C反應(yīng)蛋白12 mg/L，T-SPOT陰性。肺癌三項、結(jié)核抗體、心肌酶、EB病毒DNA、巨細(xì)胞病毒DNA、類風(fēng)濕六項、痰抗酸桿菌、痰培養(yǎng)+藥敏、痰真菌培養(yǎng)+藥敏均未見異常。胸部CT(2017年12月11日)示雙肺散在斑片狀高密度影及絮狀模糊影，內(nèi)見支氣管征象(圖6)。心超：三尖瓣輕度反流，肺動脈收縮壓正常。肺通氣功能基本正常，彌散功能輕度降低，F(xiàn)VC 85.5%，DLCO SB 75.5%。患者外院經(jīng)皮肺穿刺的病理片經(jīng)我院病理科會診，結(jié)果示肺泡隔明顯增寬，其內(nèi)見空泡細(xì)胞沉積，少數(shù)肺泡腔內(nèi)見吞噬脂質(zhì)的空泡細(xì)胞。追問病史，患者鼻咽癌放療后長期使用“呋麻滴鼻液”滴鼻，緩解鼻腔干燥癥狀。綜上，ELP診斷明確。遂囑患者停用滴鼻液，給予靜脈滴注甲潑尼龍80 mg/d×6天，40 mg/d×3天，患者咳嗽、氣喘明顯改善，出院后繼續(xù)口服強的松30 mg/d，一月后復(fù)查胸部CT示雙肺斑片影明顯吸收(圖7)。

病例二 患者女，51歲，因“發(fā)現(xiàn)肺部陰影一年余”于 2017年12月8日入院。1年余前患者因便秘至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查胸片“肺部模糊陰影”，無咳嗽、咳痰、咯血，無胸悶、胸痛、氣喘，未予特殊處理。先后于2017年5月、6月、8月、9月、11月在多家醫(yī)院診治，多次胸部CT示“雙肺多發(fā)斑片影”，予抗感染、強的松20 mg/d口服，效果欠佳。曾于2017年6月行纖維支氣管鏡示炎細(xì)胞，未見腫瘤細(xì)胞，又行經(jīng)皮肺穿刺活檢病理示纖維結(jié)締組織，其間見小灶疑似腺樣結(jié)構(gòu)。既往2017年9月29日行賁門失弛緩手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；2010年行子宮切除術(shù)；無煙酒嗜好。入院查體：體溫36.2℃，呼吸18次/分，脈搏63次/分，血壓99/53 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧飽和度98%(未吸氧)。雙肺未聞及干濕性啰音。心，腹陰性。血常規(guī)、生化全套正常，血沉5 mm/1h，C反應(yīng)蛋白8 mg/L。胸部CT示雙肺散在磨玻璃影，實變影，鋪路石征(圖8、9)。在右肺上葉前段行經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢，病理示部分肺泡腔內(nèi)見吞噬脂質(zhì)的泡沫樣組織細(xì)胞沉積(圖10)。結(jié)合患者賁門失遲緩癥病史，ELP診斷明確，囑患者定期復(fù)查。

圖1～7 2017年8月23日～2018年1月19日胸部CT示右中肺及雙下肺斑片狀磨玻璃影、實變影、鋪路石征，正規(guī)劑量激素治療1月后病變明顯吸收(圖7) 圖8～9 胸部HRCT示雙肺散在磨玻璃影，實變影，鋪路石征 圖10 經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢病理見肺泡腔內(nèi)吞噬脂質(zhì)的泡沫樣組織細(xì)胞(HE染色×200倍) 圖11 (A肺窗，B縱隔窗)胸部CT示左肺散在斑片狀實變影，內(nèi)有支氣管征象

病例三 患者男，61歲，因不全性腸梗阻，予口服石蠟油后出現(xiàn)高熱、咳嗽、咳痰，胸部CT示左肺散在斑片狀實變影、磨玻璃影(圖11)，抗感染效果欠佳，予CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺，經(jīng)我院病理科會診結(jié)果示肺泡腔內(nèi)見含脂質(zhì)物質(zhì)沉積，伴組織細(xì)胞反應(yīng)和間質(zhì)慢性炎癥細(xì)胞浸潤，結(jié)合病史診斷ELP，予強的松30mg/d口服，一月后復(fù)查胸部CT病灶明顯吸收(圖12)。

討 論

脂質(zhì)性肺炎發(fā)病率低，是機體針對脂類物質(zhì)在肺內(nèi)的異常沉積所發(fā)生的慢性炎癥反應(yīng)。臨床癥狀無特異性，常見的呼吸系統(tǒng)癥狀都可以表現(xiàn)，咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和發(fā)熱等，也可經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)[1]。脂類物質(zhì)通常包括動物油、礦物油( 如凡士林)、液體石蠟和植物油等。根據(jù)脂類物質(zhì)的來源可分為內(nèi)源性和外源性[2]。外源性脂質(zhì)性肺炎(exogenous lipoid pneumonia,ELP)1925年由Laughlen[3]首次報道，是外界油脂直接經(jīng)呼吸道吸入肺部，并在肺部異常沉積，由巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞的一種疾病。ELP可因病程長短及一次吸入脂質(zhì)的量不同而表現(xiàn)為急性或慢性過程[4]。慢性炎癥者多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣促、咯血等，急性者可出現(xiàn)發(fā)熱、進(jìn)行性加重的呼吸困難，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭危及生命[5]。也有少部分患者無臨床癥狀，在體檢時發(fā)現(xiàn)。

圖12 胸部CT示激素治療1月后左肺實變影明顯吸收

ELP的影像學(xué)表現(xiàn)也呈非特異性，主要表現(xiàn)為實變、磨玻璃影、結(jié)節(jié)或鋪路石征，成人鋪路石征相對常見，病變中常見脂肪密度影，表現(xiàn)為“低密度”不均勻?qū)嵶?CT值在-30～-150 HU之間)，這是比較特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，少數(shù)表現(xiàn)為團塊影和胸腔積液[5]。若脂質(zhì)物質(zhì)急性大量吸入，多形成大面積磨玻璃和實變影；而慢性少量多次吸入則易形成腫塊或結(jié)節(jié)影。影像表現(xiàn)為腫塊或結(jié)節(jié)影時，也會有分葉征、毛刺征，與肺癌很難鑒別。張軍等[6]報道19例脂質(zhì)性肺炎有18例是擬診“肺癌”行手術(shù)切除，術(shù)后病理確診為脂質(zhì)性肺炎。本組第1例患者整個病程中影像學(xué)在磨玻璃影、實變影、鋪路石征之間演變，考慮與脂質(zhì)吸入的量以及激素使用有關(guān)，第2例患者影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃影、實變影長達(dá)一年時間，曾懷疑為“肺癌”，第3例患者則以實變影表現(xiàn)為主，與院內(nèi)獲得性肺炎很難鑒別。

ELP的診斷包括三個方面：接觸及吸入油脂性物質(zhì)的病史，影像學(xué)改變，BAL或肺組織病理找到含脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞?？赏ㄟ^支氣管鏡活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢、手術(shù)等方式獲取病理，典型表現(xiàn)為：肺泡腔見大量散在泡沫樣細(xì)胞。纖維支氣管鏡檢查結(jié)合支氣管肺泡灌洗術(shù)對本病也是一有效的診斷方法。本組3例患者均有明確的油脂性物質(zhì)吸入史，1例長期應(yīng)用油性滴鼻劑，1例患有賁門失弛緩癥存在胃食管反流，1例多次使用油性通便劑，影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃影、實變影，經(jīng)皮肺穿刺活檢及經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢見肺泡腔內(nèi)吞噬脂質(zhì)的泡沫樣組織細(xì)胞，ELP診斷明確。

ELP最重要的治療是停止接觸脂類物質(zhì)。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用目前仍存在爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于急性重癥患者，建議全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，能明顯減輕炎癥反應(yīng)，國外即有糖皮質(zhì)激素治療成功的案例[7]，同時聯(lián)合支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)效果更佳。對于輕癥患者，可予對癥治療。內(nèi)科治療效果欠佳者，可行手術(shù)切除。本組2例患者在去除脂質(zhì)吸入源頭后，應(yīng)用激素治療取得了較好的療效。

ELP臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)均不典型，且發(fā)病率低，故臨床上容易出現(xiàn)誤診或漏診。因此，臨床考慮肺癌、肺炎、肺間質(zhì)病等診斷的患者，若有明確脂類物質(zhì)接觸史，或常規(guī)治療效果欠佳時，應(yīng)進(jìn)行ELP的鑒別診斷。本組第一例誤診為間質(zhì)性肺炎，第二例長達(dá)一年未能確診，第三例誤診為院內(nèi)獲得性肺炎，均是因為未做到詳盡的病史詢問而導(dǎo)致，在診斷和治療上走了彎路。故在臨床工作中詳細(xì)的詢問病史是診斷該病和減少誤診、漏診的關(guān)鍵。