潘哲

（吉林省人民醫(yī)院 超聲科，吉林 長(zhǎng)春）

0 引言

軟組織是皮下組織、肌肉肌腱、韌帶、神經(jīng)及血管等結(jié)構(gòu)的總稱(chēng)。隨著科技的發(fā)展、社會(huì)的進(jìn)步和人們生活節(jié)奏的加快，各種急性慢性的創(chuàng)傷性和慢性疲勞損傷導(dǎo)致的淺表軟組織損傷的發(fā)生呈逐年增加趨勢(shì)。軟組織損傷是臨床外科常見(jiàn)一種疾病，尤其是基層醫(yī)院，由于創(chuàng)傷類(lèi)型不同，導(dǎo)致軟組織損傷的種類(lèi)也多種多樣，所以臨床癥狀表現(xiàn)較為復(fù)雜，臨床初步明確診斷通常較困難，雖然臨床有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可以通過(guò)專(zhuān)科體格檢查得到診斷，但是很多時(shí)候?qū)？企w格檢查不是很準(zhǔn)確，特別是對(duì)損傷程度和損傷范圍的定性比較困難，所以必要的影像學(xué)檢查在創(chuàng)傷性軟組織損傷的診斷及后續(xù)的指導(dǎo)治療中起著尤為重要的作用。肌骨超聲對(duì)軟組織的分辨率比CT和MRI更細(xì)微、更高，且還擁有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、方便、價(jià)格便宜、實(shí)時(shí)顯示、可短期內(nèi)復(fù)檢等優(yōu)點(diǎn)，特別是能夠動(dòng)態(tài)對(duì)比觀察肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)及外周神經(jīng)的即時(shí)運(yùn)動(dòng)情況，對(duì)患者損傷程度均進(jìn)行全面檢測(cè)，評(píng)估軟組織水腫、是否存在異物、肌肉軟組織血腫、是否合并假性動(dòng)脈瘤和肌腱斷裂以及膝關(guān)節(jié)半月板損傷等，彩超技術(shù)可實(shí)時(shí)觀測(cè)血流，對(duì)血管顯示清晰，尤其是高頻超聲探頭，其穿透力短、分辨率高，在診斷創(chuàng)傷性淺表軟組織損傷中起著重要的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2017年1月至2018年1月淺表軟組織損傷的患者58例，男性40例，女性18例，年齡18~60歲。絕大多數(shù)患者有明確外傷病史，少部分患者無(wú)明顯原因出現(xiàn)癥狀。該58例患者均行手術(shù)治療。

1.2 方法

遵循超聲醫(yī)學(xué)會(huì)與放射會(huì)制定的肌肉骨骼系統(tǒng)超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)，該58例患者均進(jìn)行肌骨超聲檢查，采用彩超儀（飛利浦Affiniti50）對(duì)患者行肌骨超聲檢查，高頻超聲線陣探頭使用頻率在12~18 MHz，采用肌骨超聲模式結(jié)合寬景成像。檢查時(shí)患者取平臥位或側(cè)臥位，盡量減少患者搬動(dòng)或不搬動(dòng)，以避免二次損傷的發(fā)生。將探頭放置患者耦合劑的患處，采用多方位、多切面、多參數(shù)對(duì)患者腫脹位置和疼痛位置進(jìn)行檢查，觀察損傷部位皮下軟組織、肌肉肌腱、肌間筋膜、血管及皮膚等各組織的情況，膝關(guān)節(jié)損傷患者對(duì)半月板損傷情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者損傷位置、內(nèi)部回聲、損傷范圍、損傷深度、內(nèi)部血管行走關(guān)系及彩色多普勒進(jìn)行觀察。同時(shí)以相同的手法、參數(shù)對(duì)健側(cè)進(jìn)行檢測(cè)，以對(duì)比觀察。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)肌骨超聲檢查，該58例患者，其中軟組織水腫患者50例、存有異物患者2例、肌肉組織血腫患者25例、肌腱損傷患者8例、假性動(dòng)脈瘤患者5例、皮下囊實(shí)性腫物25例，其中有6例患者同時(shí)伴有2種或2種以上陽(yáng)性表現(xiàn)。

（1）軟組織水腫患者50例，超聲表現(xiàn)為患側(cè)損傷部位軟組織彌漫增厚，增厚的程度與損傷的程度有關(guān)，增厚的軟組織內(nèi)回聲減低，部分損傷嚴(yán)重的患者軟組織內(nèi)可出現(xiàn)相間的網(wǎng)狀低回聲區(qū)，邊界不清晰，檢查過(guò)程中適當(dāng)加壓探頭，損傷部位軟組織聲像圖變化不明顯，彩超顯示患側(cè)損傷部位軟組織內(nèi)血流信號(hào)無(wú)明確顯示，肌肉擠壓傷超聲表現(xiàn)為損傷部位肌肉明顯增厚，損傷肌肉回聲減低，但肌肉結(jié)構(gòu)完整，回聲連續(xù)，內(nèi)未見(jiàn)明確血腫回聲。

（2）存有異物患者2例，玻璃瓷器類(lèi)、金屬類(lèi)等異物常超聲表現(xiàn)為點(diǎn)狀、短條狀、圓弧狀的強(qiáng)回聲，與周?chē)M織分界清晰，其后方可伴有或不伴有聲影；木屑樹(shù)枝類(lèi)異物超聲表現(xiàn)為點(diǎn)、條狀中等/高回聲，其后方不伴有聲影；異物性肉芽腫形成多見(jiàn)于慢性損傷或既往損傷未能及時(shí)手術(shù)或術(shù)中清創(chuàng)不徹底的患者，超聲表現(xiàn)為軟組織內(nèi)探及不規(guī)則形態(tài)的低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)無(wú)明顯的包膜結(jié)構(gòu)，結(jié)節(jié)內(nèi)部多伴有強(qiáng)回聲的異物是其特點(diǎn)；彩超顯示低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)可探及豐富的血流信號(hào)。

（3）肌肉組織血腫患者25例，聲像圖顯示為損傷軟組織內(nèi)圓形或卵圓形低或無(wú)回聲區(qū)，部分形態(tài)不規(guī)則，血腫長(zhǎng)軸與肌肉走行方向一致，多數(shù)血腫邊界較清楚；肌肉組織內(nèi)的血腫超聲表現(xiàn)為梭形或紡綞形；肌肉周?chē)难[超聲表現(xiàn)為包繞肌肉的無(wú)回聲區(qū)；若存在肌肉斷裂時(shí)，超聲顯示部分或全部肌纖維連續(xù)性回聲中斷，斷端肌肉回縮、游離，超聲表現(xiàn)為低或無(wú)回聲血腫包繞的高回聲。

（4）肌腱損傷患者8例，急性肌腱損傷，超聲表現(xiàn)為部分或全部肌腱纖維連續(xù)性回聲中斷，內(nèi)部可見(jiàn)裂隙樣或條狀低回聲，撕裂端肌腱回縮，常常合并有血腫；而正常肌腱束的強(qiáng)回聲線包繞的纖維狀中等回聲結(jié)構(gòu)消失。慢性勞損或愈合過(guò)程中可見(jiàn)肌腱增厚，回聲增強(qiáng)，連接肌腱的肌肉羽毛狀結(jié)構(gòu)模糊。

（5）假性動(dòng)脈瘤患者5例，超聲表現(xiàn)為損傷血管旁可探及搏動(dòng)性囊袋狀血腫，多為動(dòng)脈，瘤體內(nèi)部可探及浮動(dòng)的大量點(diǎn)狀中強(qiáng)回聲或似云霧狀回聲，瘤壁上可伴有或不伴有呈高回聲的附壁血栓。彩超顯示瘤腔內(nèi)血流平緩，部分表現(xiàn)為一半藍(lán)色而另一半為紅色的旋轉(zhuǎn)樣信號(hào)；在收縮期可見(jiàn)瘤頸部有血液經(jīng)此流入瘤體內(nèi)，在舒張期則可見(jiàn)瘤體內(nèi)的血液反向流向來(lái)源動(dòng)脈，此征象較為典型；頻譜多普勒可于瘤頸部探及雙向血流頻譜為典型表現(xiàn)。

（6）皮下囊實(shí)性腫物25例，超聲表現(xiàn)為損傷部位皮下囊性無(wú)回聲區(qū)，多位于淺筋膜層，囊內(nèi)透聲欠佳，關(guān)節(jié)腔積液，合并滑膜增厚時(shí)，滑膜回聲增強(qiáng)，彩超顯示增厚的滑膜可探極稀疏血流信號(hào)。

3 討論

創(chuàng)傷是因?yàn)楦鞣N突發(fā)外來(lái)的機(jī)械性因素導(dǎo)致的機(jī)體組織形態(tài)、器官功能結(jié)構(gòu)損傷的現(xiàn)象，隨著科技的發(fā)展、社會(huì)的進(jìn)步、生活節(jié)奏變快、工作壓力日益增加，慢性勞損性職業(yè)的影響，急性及各種慢性創(chuàng)傷性損傷的發(fā)生呈逐年增加趨勢(shì)，對(duì)人們的身體健康造成了不可忽視的威脅，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量受到較大影響，影響了人們的身心健康。醫(yī)療實(shí)踐中對(duì)急性及各種慢性創(chuàng)傷性損傷的歸類(lèi)依據(jù)很多，常可依據(jù)損傷部位、損傷部位與體表距離的不同、皮膚是否完整、致傷緣由、受傷經(jīng)過(guò)及時(shí)間和地點(diǎn)等劃分成不同類(lèi)別。

由于創(chuàng)傷的類(lèi)型不同，導(dǎo)致軟組織損傷的種類(lèi)也多種多樣，所以臨床癥狀表現(xiàn)較為復(fù)雜，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師可以通過(guò)體格檢查形成初步印象，但是臨床體格檢查在淺表性軟組織損傷診斷中很多時(shí)候評(píng)估不精準(zhǔn)、不全面，另一方面隨著影像學(xué)的快速發(fā)展，影像學(xué)檢查在淺表性軟組織損傷診斷中的地位變得日益突出，其中包括X線、CT、MRI及高頻超聲檢查。X線平片具有價(jià)格低廉、檢查迅速、無(wú)需特殊準(zhǔn)備、成像簡(jiǎn)單方便、空間分辨力高等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)骨骼損傷診斷準(zhǔn)確性較高，但是對(duì)于評(píng)價(jià)肌肉病變?nèi)狈ψ銐虻膶?duì)比，軟組織分辨率差，且具有一定的輻射，所以X線檢查對(duì)淺表性軟組織損傷診斷價(jià)值很低；CT檢查具有檢查成像速度快、密度分辨率高、禁忌證少的優(yōu)點(diǎn)，尤其是多層螺旋CT，可多方位、多層面、多角度觀察病變，但同X線平片一樣，對(duì)軟組織的分辨率較差，尤其是難以準(zhǔn)確辨別軟組織中的細(xì)微部分，并且輻射較高，所以CT檢查也限制了對(duì)淺表性軟組織損傷診斷；MRI則克服了X線和CT的局限性，可以清晰辨別軟組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，適合進(jìn)行淺表性軟組織損傷診斷，不過(guò)MRI的檢查費(fèi)用過(guò)于高昂、無(wú)法進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢查、操作不便、成本較高，而且禁忌證較多，如心臟起搏器者、有或疑有眼球內(nèi)金屬異物者、動(dòng)脈瘤銀夾結(jié)扎術(shù)者、體內(nèi)金屬異物存留或金屬假體者、有生命危險(xiǎn)的危重患者、幽閉恐懼癥患者等均不能進(jìn)行MRI檢查，而且監(jiān)護(hù)儀器、搶救器材等不能進(jìn)入MRI檢查室，從而導(dǎo)致MRI對(duì)淺表性軟組織損傷診斷的價(jià)值受到限制。超聲檢查具有無(wú)輻射性、無(wú)創(chuàng)性、價(jià)格低、可重復(fù)性高、實(shí)時(shí)顯示、操作簡(jiǎn)便、檢查迅速、禁忌證少的優(yōu)點(diǎn)，特別是近幾年，隨著高軸向及側(cè)向分辨率高頻探頭的出現(xiàn)與我國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，超聲儀器被原來(lái)越廣泛地在醫(yī)療實(shí)踐應(yīng)用，尤其是高頻探頭，穿透力短、分辨率高，其對(duì)機(jī)體軟組織細(xì)微結(jié)構(gòu)的辨別能力較高，在創(chuàng)傷性淺表軟組織損傷等肌肉骨骼組織系統(tǒng)的診斷方面具有突出的臨床價(jià)值優(yōu)勢(shì)，在創(chuàng)傷性淺表軟組織損傷的診斷以及治療后評(píng)價(jià)中凸顯出明顯的優(yōu)勢(shì)。

4 結(jié)論

高頻肌骨超聲作為一種無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦的非侵入性診斷方法，不僅能清晰顯示損傷部位的范圍、深度、損傷內(nèi)結(jié)構(gòu)與周?chē)M織毗鄰關(guān)系，同時(shí)還有助于對(duì)損傷部位及周?chē)┝己门c否進(jìn)行充分觀察，有無(wú)血管破裂或假性血管瘤，能夠?qū)颊邠p傷情況進(jìn)行全面檢測(cè)，診斷結(jié)果準(zhǔn)確、檢查方式安全、檢查過(guò)程迅速、直觀，患者所需費(fèi)用低廉，能夠?qū)颊叩膿p傷情況提供準(zhǔn)確、全面的影像診斷，對(duì)患者的臨床治療方式選擇提供指導(dǎo)，并在患者隨后的治療隨訪中有很好的對(duì)比療效評(píng)估，完全能夠?qū)⑵渥鳛閷?duì)創(chuàng)傷性軟組織損傷進(jìn)行診斷的的首選影像檢查技術(shù)，值得臨床進(jìn)一步推廣。