初禮巍

（廣西省桂林市人民醫(yī)院，廣西 桂林）

0 引言

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis, RA）病變包括類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎，隨著病情延續(xù)后期還有其他臟器系統(tǒng)的損害，最終可能會(huì)致殘[1]。2010年ACR（American College of Rheumatology, ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（European League Against Rheumatism, EULAR）共同發(fā)布《2010類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)》[2]，新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)在類風(fēng)濕因子（Rheumatoid Factor, RF）檢測(cè)基礎(chǔ)上，增加抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（Anti-cyclic Citrullinated Peptide Antibody, 抗CCP抗體）的檢測(cè)，但有15%~25%的RA患者兩種抗體可陰性，兩種抗體陰性的患者雖然發(fā)展為侵蝕性關(guān)節(jié)病的可能性相對(duì)較小，但是在臨床中卻伴有較為明顯的關(guān)節(jié)疼痛等癥狀[3]。因此，通過臨床中對(duì)兩類抗體陰性患者血清標(biāo)志物進(jìn)行尋找具有重要的意義，本文將基于近年來與RA相關(guān)的自身抗體及血清標(biāo)志物進(jìn)行綜述。

1 類風(fēng)濕因子

自1927年RF被發(fā)現(xiàn)以來，針對(duì)RF已做出了大量的研究。RF是一種以變性IgG為靶抗原的自身抗體，包括IgM、IgG、IgA、IgE及IgD共5種類型。近年來有研究推測(cè)，RF首先于滑膜漿細(xì)胞內(nèi)被瓜氨酸蛋白抗體（Anticitrullinatedprotein Peptide Auto Antibodies, ACPA）或其他形式的免疫復(fù)合物（Immune Complexes, ICs）誘導(dǎo)合成，而通過對(duì)患者血清與滑液檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，RF大多為IgM型。RF作為一種較為敏感的自身抗體，可在患者發(fā)病前數(shù)年被檢測(cè)出。在對(duì)RA患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，有95%的RA患者RF檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性。但國(guó)內(nèi)另有報(bào)道認(rèn)為[4]，RF檢測(cè)為陽(yáng)性只能說明患者發(fā)生關(guān)節(jié)炎的可能性相對(duì)較高，但是卻并不能作為診斷RA的唯一依據(jù)，因?yàn)镽F還可存在于其他風(fēng)濕性疾病、感染性疾病以及少部分正常人群中，因此其特異性不高。孫怡寧等[5]的研究指出，在對(duì)RA患者行血清RF檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，敏感度為97.53%，特異度僅為62.72%。雖然RF仍然被臨床中作為診斷依據(jù)但其特異度相對(duì)較低，因此，在臨床診斷中通常將RF與其他指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合診斷，從而提高對(duì)患者診斷準(zhǔn)確率，以降低誤診率。此外，RF水平與RA疾病活動(dòng)性密切相關(guān)，但RF的亞型與RA活動(dòng)的相關(guān)性目前仍有爭(zhēng)議[6]。

2 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體

ACPA是當(dāng)前臨床中較為蟾宮的診斷標(biāo)志物，可對(duì)早期RA患者進(jìn)行有效的診斷。其中，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）對(duì)于診斷RA具有良好的特異度和敏感度。陳永等[7]對(duì)37項(xiàng)抗CCP抗體研究和50項(xiàng)RF研究進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，抗CCP抗體的敏感性、特異性分別為62%~72%、94%~97%，而IgM型RF值的敏感性、特異性分別為65%~73%、82%~88%，由此可見抗CCP抗體對(duì)RA的診斷較RF特異性更強(qiáng)。有研究發(fā)現(xiàn)[8]，CCP抗體還與RA疾病關(guān)節(jié)活動(dòng)度高度相關(guān)，可對(duì)關(guān)節(jié)損傷進(jìn)展做預(yù)測(cè)作用。目前對(duì)CCP抗體檢測(cè)方法主要為化學(xué)發(fā)光法或電化學(xué)發(fā)光技術(shù)、應(yīng)用第二代抗CCP抗體ELISA檢測(cè)技術(shù)。化學(xué)發(fā)光法對(duì)RA疾病的診斷靈敏度較ELISA法檢測(cè)技術(shù)高，而特異度未有差別，但是化學(xué)發(fā)光方法更符合臨床快速報(bào)告的需求。

3 抗核周因子抗體

抗核周因子抗體（APF）是與1964年荷蘭血腫在進(jìn)行頰粘膜細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中偶然發(fā)現(xiàn)的，APF在發(fā)現(xiàn)時(shí)期細(xì)胞漿內(nèi)有均質(zhì)性球形熒光顆粒，被稱之為核周熒光，因此對(duì)發(fā)光因子稱之為APF。在對(duì)APF的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，這是一種不溶性蛋白，對(duì)凍融較為敏感且對(duì)多數(shù)化學(xué)處理敏感度較低。而通過間接熒光法對(duì)APF進(jìn)行檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，其主要抗體為IgG型，能夠通過對(duì)RA患者的血清以及關(guān)節(jié)滑液中檢測(cè)出，并且與患者的性別以及年齡無相關(guān)性。在對(duì)RA患者的臨床診斷中發(fā)現(xiàn)，APF的陽(yáng)性與患者的病情呈正相關(guān)性，患者病情越嚴(yán)重，APF水平越高，因此，當(dāng)APF從RA患者的血清中被檢測(cè)出后，就表明患者的預(yù)后欠佳，特別是RF陰性患者中檢測(cè)出APF陽(yáng)性的患者。通過對(duì)APF的特異性與敏感性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)[9]，APF對(duì)RA具有較高的特異性，且高達(dá)89%~94%，同時(shí)，APF還具有較高的敏感性，高達(dá)50%~80%。因此，在臨床中，APF也可以作為RA患者的臨床診斷標(biāo)志物。

4 抗角蛋白抗體

AKA是與1979年H Rotan[10]行大鼠實(shí)驗(yàn)是采用免疫熒光法檢測(cè)到的一種IgG型抗體，并且通過對(duì)AKA的臨床研究發(fā)現(xiàn)，AKA對(duì)RA具有極高的特異性，且高達(dá)94%~98%，但是AKA的敏感性與RF相比卻略低。在對(duì)AKA的臨床研究中表明，AKA能夠與RA臨床表現(xiàn)發(fā)生前進(jìn)行檢測(cè)，且AKA水平與患者RA病情程度有著極大的相關(guān)性，通常AKA的出現(xiàn)表明患者預(yù)后不良[11]。但是在通過對(duì)RA患者的臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，RA患者血清中所識(shí)別的大鼠食管角質(zhì)層中的蛋白并非角蛋白，而是分子量為40KD的蛋白，并于細(xì)胞分裂晚期的聚角蛋白微絲蛋白中出現(xiàn)，但是在臨床中仍然將其稱之為AKA。并且在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，所有RA患者血清經(jīng)檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)APF為陽(yáng)性的患者，其血清中所含有的AKA均為陽(yáng)性，但是AKA陽(yáng)性患者血清中對(duì)APF進(jìn)行檢測(cè)則部分為陽(yáng)性。因此，我們可以認(rèn)為，APF與AKA之間具有顯著的相關(guān)性[12]。

5 抗 RA33 抗體

臨床研究中發(fā)現(xiàn)，抗RA33抗體是一種異質(zhì)性核糖核蛋白的核心蛋白A2，其對(duì)應(yīng)抗體在RA患者血清中可被檢出。根據(jù)相關(guān)研究報(bào)道[13]，在針對(duì)RA患者血清抗RA33抗體的檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)，RA33抗體敏感性為31%~34%，但其特異性為89%~90%。雖然RA33抗體的診斷準(zhǔn)確率較低，但是在對(duì)CCP抗體與RF隱性RA患者的檢出中具有顯著的診斷意義，可與臨床中其他抗體對(duì)患者進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)。

6 葡萄糖-6-磷酸異構(gòu)酶（G6PI）抗原

G6PI抗原是一種多功能蛋白，在細(xì)胞內(nèi)是糖酵解及糖異生的關(guān)鍵酶，在細(xì)胞外則有細(xì)胞因子的活性。而在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，G6PI抗原具有較高的靈敏度與特異度，根據(jù)袁莉敏[14]的研究指出，G6PI抗原對(duì)RA進(jìn)行診斷發(fā)現(xiàn)，其靈敏度為76.52%，特異度為94.27%，其特異度與CCP抗體相當(dāng)，并且將G6PI抗原與抗CCP抗體聯(lián)合RF對(duì)RA患者進(jìn)行診斷，其特異度高達(dá)97.63%。臨床研究中發(fā)現(xiàn)[15]，G6PI抗原主要存在于RA患者組織中，而患者G6PI抗原的升高能導(dǎo)致其自身抗體增加。相關(guān)文獻(xiàn)表示[16]，RA患者血清中G6PI酶活性顯著高于非免疫炎性關(guān)節(jié)炎患者。同時(shí)，還有研究指出[17]，RA患者血清G6PI水平顯著高于其他炎癥疾病水平，并且G6PI血清水平與RA疾病程度呈正相關(guān)性。

7 抗 Filaggrin 抗體

在對(duì)抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）的臨床研究中表明[18]，這是一種堿性且?guī)д姷牡鞍祝ǔ３霈F(xiàn)于上皮細(xì)胞的分化后期。其前身為聚角蛋白微絲蛋白，且在胞漿透明角質(zhì)中聚集。隨著對(duì)AFA的臨床研究表明，AFA與AKA以及APF均可在RA早期中被檢測(cè)出。并且根據(jù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)表明，AFA與RA患者的病情程度有著極大的相關(guān)性。AFA具有較高平的特異性，約為96%，而陽(yáng)性率約為40%，且具有較大波動(dòng)。

8 其他的抗體

臨床研究中發(fā)現(xiàn)，RA的抗體還包括抗p68抗體、鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體BI（BRAF）等[19]?？筽68對(duì)RA患者診斷具有較高的特異性與敏感性，其敏感性為67.8%，特異性為91.4%，其抗體與RA發(fā)生時(shí)間呈正相關(guān)性。BRAF是一種誘導(dǎo)細(xì)胞增殖與轉(zhuǎn)化的抑癌基因，與RA中的關(guān)節(jié)炎癥以及骨質(zhì)破壞密度有著極為密切的關(guān)系。在對(duì)RA患者血清中的BRAF抗體進(jìn)行表達(dá)，其陽(yáng)性率為47.6%，因此可作為抗CCP的抗體診斷補(bǔ)充指標(biāo)。

9 總結(jié)

通常RA患者發(fā)病3個(gè)月內(nèi)便會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)滑膜破損，若不給予患者盡早治療，則會(huì)導(dǎo)致一部分患者在發(fā)病后的兩年內(nèi)出現(xiàn)極為嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞。由此可見，盡早對(duì)RA患者給予有效的治療以及診斷是非常重要的。目前臨床針對(duì)RA患者診斷依據(jù)仍為RF檢測(cè)、X線檢查以及臨床表現(xiàn)情況等，早期的RA較為隱匿且多變，當(dāng)患者完全符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可能早已發(fā)生骨關(guān)節(jié)損壞。此外，傳統(tǒng)指標(biāo)RF針對(duì)疾病診斷的特異性不高，使得RA患者的早期干預(yù)治療以及早期診斷受到阻礙[20]。王菲等[21]的研究的結(jié)果指出，RF在疾病診斷中感性為88.89%，特異性僅為74.00%。由于其他感染性疾病以及正常人群、自身免疫疾病人群中均能檢測(cè)出RF，所以使得RA診斷在應(yīng)用過程中受到了一定的限制。

隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不斷深入探究發(fā)現(xiàn)，新型標(biāo)志物AKA、抗CCP、APF、抗RA33以及AFA等一系列抗體不斷在早期的RA患者中被檢測(cè)出來[22]。李亞芹等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組與非RA組患者RF、抗CCP抗體和抗RA33抗體指標(biāo)陽(yáng)性率顯著低于RA組患者，且多抗體聯(lián)合檢測(cè)針對(duì)RA診斷存在極高的特異性以及敏感性，因此建議臨床加大對(duì)多抗體聯(lián)合檢查力度。

針對(duì)RA疾病診斷的新型標(biāo)志物隨著自身免疫性疾病研究的發(fā)展躍然而生，但新型標(biāo)志物無論在疾病診斷還是評(píng)價(jià)預(yù)后方面都不能完全取代傳統(tǒng)自身抗體，仍然需要進(jìn)一步的相關(guān)研究考證。相信隨著自身免疫疾病相關(guān)研究的大力拓展，人們逐漸加深對(duì)相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)，未來會(huì)在疾病預(yù)防、臨床診斷和治療方面都能取得更大的突破。