孫博涵

（長(zhǎng)春市南關(guān)區(qū)中醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春）

0 引言

膽脹是由于情志所傷、飲食失節(jié)，勞逸失度寒溫不適及六淫外襲致肝失疏泄，膽失通降或脾胃升降失司，膽汁瘀結(jié)或膽絡(luò)壅脹而成。以右脅脹痛，口苦，善太息伴胃脘脹痛為主要癥狀表現(xiàn)。膽脹在西醫(yī)學(xué)中又被成為急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作、急慢性膽管炎、膽道功能失調(diào)癥、膽汁淤積癥、膽石癥。

1 治療原則

傳統(tǒng)中醫(yī)治療以整體觀念、辯證論治為指導(dǎo)思想。膽脹多以氣滯為主可以兼有濕、熱、痰、瘀，治療中以疏肝利膽、理氣通降為主根據(jù)痰阻、血瘀、正虛之偏重分別兼以祛痰、活血、扶正之法進(jìn)行治療。膽為六腑之一，以通降下行為順，病則肝膽疏泄失常，氣機(jī)升降失暢，氣滯、濕郁、熱蘊(yùn)，不通則痛。因此在治法上應(yīng)“以通為法”，但由于病因病機(jī)不同，通法各有所宜。

2 辨證要點(diǎn)

辯病性的虛實(shí)是膽脹的辯證要點(diǎn)。膽脹以右脅痛為主，臨床以辯虛實(shí)為要點(diǎn)，由以辯氣滯、血瘀、結(jié)石、氣血不足、陰虧火灼為關(guān)鍵。游走無(wú)定者屬于氣郁；刺痛為主，痛有定處者屬于血瘀；右脅部絞痛，陳發(fā)劇烈，且竄至肩背者為結(jié)石已成，膽腑不通；若痛隱隱或綿綿不休，多為氣血不足；脅下灼痛，時(shí)休時(shí)至，厭食油膩，伴心煩意亂，多為陰虧火灼。疼痛較重，舌紅便秘者多屬實(shí)；其痛隱隱，納少便溏多屬虛。

3 中藥治療

3.1 肝膽氣滯證

癥狀：右脅脹滿疼痛，連及右肩，遇怒加重，胸悶善太息，噯氣頻作，吞酸曖腐，苔白膩，脈弦。運(yùn)用柴胡疏肝散進(jìn)行治療，脅痛較重可以加醋元胡、生麥芽、合歡皮；大便秘結(jié)可加酒大黃、生白芍加量；大便溏稀可加茯苓、炒薏米；脘腹痞悶可以加藿香、陳皮、炒萊菔子；口苦心煩可加生地、茵陳；膽中有砂石可加雞內(nèi)金、郁金、海金沙、大葉金錢草。胸悶氣短可加地錦草、分心木。

3.2 肝膽氣逆證

癥狀：右脅脹滿或脹痛，噯氣頻做，嘔惡，急躁易怒，大便不暢，舌紅苔白，脈弦。

運(yùn)用旋覆代赭湯進(jìn)行治療，胃脘痞悶舌苔白膩加藿香、蒼術(shù)；嘔吐痰涎清稀加茯苓、炒山藥、生姜；胃脘燒心反酸加海螵蛸；噯腐嘔惡納少可加炒萊菔子、重加竹茹；口苦苔黃膩可加酒大黃、黃連少許、減半夏、生姜用量。呃逆嚴(yán)重可加（寒性）柿蒂、丁香、伏龍肝，（熱性）加竹茹、橘皮。

3.3 肝膽郁熱證

癥狀：右脅部灼熱疼痛、口干苦、面紅目赤、大便秘結(jié)、小便短赤，心煩易怒，舌紅苔黃，脈弦滑。運(yùn)用四逆散、金鈴子散合左金丸加減。頭暈耳鳴可加蟬蛻、天麻；食積反酸可加炒萊菔子、海螵蛸；大便秘結(jié)可加酒大黃、全瓜蔞；心煩失眠可加生地、酸棗仁。

3.4 肝膽濕熱證

癥狀：右脅脹滿疼痛，胸悶納呆，惡心嘔吐，心煩口苦，大便粘滯，陰囊潮濕，舌紅苔黃膩，脈弦滑。運(yùn)用大柴胡湯和茵陳蒿湯加減，小便黃刺兼有陰囊潮濕可加車前子、滑石粉；大便秘結(jié)可加酒大黃、炒枳殼；脘腹脹滿可加蒲公英、重用茵陳、炒萊菔子；患者浮腫伴口干可以加佩蘭。

3.5 肝郁脾困證

癥狀：右脅脹滿而痛，口黏口苦，胸悶善嘆息，脘腹脹滿，食少納呆，婦女白帶量多，大便黏膩不爽，舌苔白膩，脈弦細(xì)。運(yùn)用四逆散合藿香正氣散加減，濕漸化熱，白苔變黃可加茵陳、酒大黃；食少納呆加雞內(nèi)金、炒萊菔子、炒麥芽；大便不爽兼痔瘡便血加刺猬皮；肢冷便溏加制附子；右脅痛甚加醋元胡、厚樸。

3.6 肝郁痰阻證

癥狀：右脅脹滿疼痛，口苦，口吐痰涎，咽中如有異物，咯之不出，咽之不下，胸膈滿悶，形體肥胖，情志抑郁，舌苔白膩，脈弦細(xì)或弦滑。運(yùn)用四逆散合溫膽湯進(jìn)行治療，失眠者加合歡皮、酸棗仁；咯痰黃稠舌苔黃厚加黃芩重加竹茹、瓜蔞皮；痰瘀互結(jié)、舌紫暗可加炒桃仁、醋莪術(shù)；頭暈?zāi)垦?、胸脅脹滿可加白蒺藜。

3.7 肝膽血瘀證

癥狀：右脅刺痛，固定不移，夜間加重，面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)，手足龜裂，婦女月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)色紫暗，有血塊，舌質(zhì)隱青重者舌紫暗或有瘀斑，脈弦而澀。運(yùn)用失笑散和刺猬皮香蟲湯加減，面色無(wú)華、頭暈氣短可加當(dāng)歸、紅景天、黃芪；心煩易怒加梔子、夏枯草；婦女月經(jīng)不調(diào)經(jīng)色暗有塊或痛經(jīng)可加醋香附、醋莪術(shù)去乳香沒藥；男性陽(yáng)痿者可加蜂房；脘痞舌苔白膩加藿香、砂仁。

3.8 肝腎陰虛

癥狀：右脅隱隱作痛，口干口苦，心煩失眠，手足心熱，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，耳鳴盜汗，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。運(yùn)用養(yǎng)肝滋腎解郁止痛方加減，情志抑郁者可加合歡皮、生麥芽也可以大麥茶煮水代茶飲；納少口干者可加玉竹、天花粉、石斛、焦山楂、生地。

3.9 陽(yáng)虛肝郁

癥狀：右脅疼痛，畏寒肢冷，周身乏力，神疲氣短，脅痛連及少腹，喜溫喜按，大便溏薄，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)暗苔白膩，脈沉遲運(yùn)用益氣溫陽(yáng)補(bǔ)肝達(dá)郁方加減，少腹冷疼加炮姜、小茴香；中氣虛弱加黨參、太子參、升麻。

4 中成藥

肝膽氣滯證-柴胡舒肝丸（蜜丸）1丸/次，2次/d。

肝膽氣逆證-舒肝調(diào)氣丸（水丸）6 g/次，1~2次/d。

肝膽濕熱證-龍膽瀉肝丸（蜜丸）1丸/次，2次/d或消炎利膽片6~8片/次，2~3次/d。

膽寧片-口服，5片/次，3次/d，飯后服用。或遵醫(yī)囑。

肝郁脾困證-脾胃舒丸1丸/次，2次/d。

肝郁痰阻-越鞠二陳丸口服，6~9 g/次，2次/d。

肝膽血瘀證-鱉甲煎丸口服，3 g/次，2~3次/d。

5 其他療法

5.1 針灸治療

（1）體針：取膽俞、肝俞、日月、陽(yáng)陵泉、膽囊穴、期門、太沖。每穴持續(xù)運(yùn)針3~5 min，留針20~30 min，隔5 min行針1次，1~2穴/d。膽俞、肝俞均向椎體斜刺2.6~3.3 cm，陽(yáng)陵泉直刺5.0~6.6 cm，期門、日月均斜刺1.7 cm，太沖向足心斜刺5.0~6.6 cm，膽囊穴直刺5.0~6.6 cm，用電針亦可。

（2）頭針：取頭部胃區(qū)（以瞳孔直上的發(fā)際處為起點(diǎn)，向上作平行于正中線長(zhǎng)2 cm直線）。用毫針中度刺激，每次運(yùn)針5 min，留針20~30 min，隔5 min行針1次，快速捻轉(zhuǎn)，每日針刺1次。

（3）耳針：取肝、交感、神門等穴。每次2~3穴。強(qiáng)刺激，留針 20~30 min，1~2 次 /d。

（4）點(diǎn)挑：取肝俞、脾俞、三焦俞、足三里、膽俞等穴。采用挑筋法或挑提法，每次取3~4穴，1~3 d挑1次，5~10 d為1個(gè)療程。臨床上可根據(jù)病情辨證取穴。

5.2 耳穴壓豆

借助探棒尋找陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，辨證分析，確定治療方案、選穴配方，75%乙醇棉球擦洗并消毒耳廓，再次核對(duì)穴位。左手固定耳廓，右手用王不留行籽對(duì)準(zhǔn)耳穴貼壓，貼壓時(shí)稍加用力，注意刺激的強(qiáng)度，使耳廓有發(fā)熱、脹麻感（即得氣）為度，每日可自行按壓多次。

5.3 推拿療法

（1）基本操作：患者取左側(cè)臥位，醫(yī)生坐于其背部，在右側(cè)季肋部用輕快的摩法3~5 min，并分別對(duì)日月、章門、期門諸穴用指揉法各1 min。

患者取仰臥位，醫(yī)生坐其右側(cè)對(duì)上腹部及右側(cè)季肋部用魚際揉法或全掌揉法各1 min。并對(duì)下胸及上腹部施以分推法20~30次。再按揉陽(yáng)陵泉、膽囊、丘墟諸穴各1 min以有酸脹得氣感為度?；颊呷「┡P位或坐位均可，用食、中指或拇指對(duì)膈俞、肝俞、膽俞等背穴施以指揉法，每穴約1 min。最后擦膽囊部，以熱為度，搓兩肋結(jié)束治療?；颊呖勺孕心Ω?，每天早晚各兩組，男（64次/組）女（49次/組）。

（2）辨證治療：對(duì)膽囊炎疼痛甚者，先在肢體遠(yuǎn)端陽(yáng)陵泉、膽囊穴附近尋找敏感的壓痛點(diǎn)，找到痛點(diǎn)后以相對(duì)重而揉的按壓或按揉法予以刺激，可達(dá)緩急止痛之功效。對(duì)消化道癥狀明顯者可加強(qiáng)揉中脘和按揉足三里穴。

肝火旺：木穴（部位：在掌面食指第一節(jié)之內(nèi)側(cè)）木炎穴；口苦眠差：木炎穴（部位：在掌面無(wú)名指第二節(jié)中央線外開二分處）；膽病：木斗穴（部門：在第三跖骨與第四跖骨之間，距跖骨與跖骨關(guān)節(jié)五分）；木留穴（部門：在第三跖骨與第四跖骨連接部之直前凹陷中，距跖骨與跖骨關(guān)節(jié)一寸五分）；膽結(jié)石：木枝穴可立刻止痛，配合六快、七快有助于排石而無(wú)溶石之效；膽囊炎：火枝穴（部位：在其黃穴上一寸半分）；火全穴：（部位：在其黃穴下一寸五分）；木枝穴：（部位：在馬金水穴向外上方斜開一寸）。中藥穴位貼敷根據(jù)病情需要，可選用中藥穴位貼敷、穴位注射、肝病治療儀等療法。

（3）健康指導(dǎo)：①飲食調(diào)理：多飲水，忌食肥甘厚味以及生冷油膩之品。如肥肉、粽子、月餅等不宜消化的食物以及油炸食品等，減少烹調(diào)用油，在烹調(diào)方法上以蒸、燉、煮為主。忌刺激性或產(chǎn)氣食品，如牛奶、蘿卜、洋蔥等，忌飲酒。②情志調(diào)攝：保持積極樂(lè)觀情緒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，放松心情，多聽舒緩音樂(lè)。