黃金，劉雄，劉永樂

（內(nèi)蒙古巴彥淖爾市烏拉特前旗蒙中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 烏拉特前旗）

0 引言

坐骨神經(jīng)痛是指在坐骨神經(jīng)通路及分布區(qū)產(chǎn)生的陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛，表現(xiàn)以臀部，大腿后側(cè)，腘窩及小腿后側(cè)放射性痛為特點(diǎn)一系列證候群。

中醫(yī)學(xué)對(duì)本病早有認(rèn)識(shí)，古代文獻(xiàn)中稱為“腰腿痛”“腿股風(fēng)”“坐臀風(fēng)”等。根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)辨證分型分為：足太陽經(jīng)，足少陽經(jīng)型。形象地描述了本病的臨床表現(xiàn)，認(rèn)為正氣不足、閃挫、姿勢(shì)不當(dāng)導(dǎo)致氣血瘀滯，不通則痛；感受風(fēng)寒濕邪、風(fēng)寒濕痹日久不愈化熱，流注足太陽、少陽經(jīng)脈致經(jīng)脈阻滯，氣血運(yùn)行不暢而出現(xiàn)腰腿痛。然因病邪偏勝不同，臨證首須明辨，治法方有準(zhǔn)繩。

1 臨床表現(xiàn)

以腰部或臀部、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)及足外側(cè)出現(xiàn)放射性、電擊樣、燒灼樣疼痛為主癥。通常分為根性坐骨神經(jīng)痛和干性坐骨神經(jīng)痛兩種，臨床上以根性坐骨神經(jīng)痛多見。根性坐骨神經(jīng)痛的病位在椎管內(nèi)脊神經(jīng)根處，常繼發(fā)于腰椎管狹窄、腰椎間盤突出癥、脊柱炎、脊柱裂（結(jié)核）等。主要表現(xiàn)為自腰部向一側(cè)臀部、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)直至足背外側(cè)放射至足跟或足尖，腰低部、脊柱部有固定而明顯的壓痛、叩痛，小腿外側(cè)、足背感覺減退，膝腱、跟腱反射減退或消失，咳嗽或打噴嚏等導(dǎo)致腹壓增加時(shí)疼痛加重。

干性坐骨神經(jīng)痛的病變部位在椎管外沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)。常見于髓關(guān)節(jié)炎、骶骼關(guān)節(jié)炎、臀部損傷、盆腔炎及腫物、梨狀肌綜合征等疾患。腰痛不明顯，臀部以下沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)疼痛，在坐骨孔上緣、坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間、腘窩中央、腓骨小頭下、外踝后等處有壓痛，小腿外側(cè)足背感覺減退，跟腱反射減退或消失，腹壓增加時(shí)無影響。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本次選取所有病例均來自針灸科門診。選取2018年12月至2020年12月治療的典型坐骨神經(jīng)痛260例患者中，男113例，女性147例，年齡23~70歲，治愈97例，占37.3%，顯效150例，占57.7%，有效7例，占2.7%，無效6例，占2.3%。

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)）。

（1）有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。

（2）常發(fā)生于青壯年。

（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重。

（4）脊柱側(cè)彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限。

（5）下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。

（6）X線攝片、CT及MRI檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間隙可能變窄，或相鄰椎體邊緣有骨贅增生。CT、MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

2.3 辨證治療

基本方：獨(dú)活寄生湯《千金要方》，獨(dú)活10~15 g、桑寄生15~30 g、秦艽 10~15 g、防風(fēng) 10 g、細(xì)辛 3~15 g（先煎）、當(dāng)歸6~12 g、白芍 9~30 g、川芎 6~12 g、生地 12~15 g、杜仲 9~15 g、牛膝9~20 g、人參6~9 g（沖服）、茯苓10~30 g、炙甘草5~10 g、肉桂3~5 g（后下）。上述用量即為湯劑常用量。

加減法如下。治療腰腿痛痹，喜暖怕冷，腰腿冷痛，游走不定，膝腿屈伸不利，遇陰雨寒冷氣候加重，或伴下肢腫脹；苔薄白或白膩，脈浮緊或沉，加制附片10~30 g（先煎），草烏5~12 g（先煎），炙甘草 10~15 g（先煎），桂枝 12~15 g，伸筋草30 g，滑石10 g；若劇痛難忍去黑附子加川烏9~15 g（先煎）；有腰部?jī)?nèi)挫傷史，腰腿刺痛，痛處拒按，按之刺痛放散，夜間痛甚，不能俯仰，轉(zhuǎn)側(cè)不利：舌紫暗或有瘀斑，脈滯澀。加青皮10 g，香附10 g，地龍10 g；腰腿隱痛，反復(fù)發(fā)作，遇勞則甚，下肢萎軟，惡風(fēng)畏寒，喜揉喜按，神疲乏力，面色無華；舌淡苔少，脈沉細(xì)。加人參9 g沖服，黃芪30~100 g；關(guān)節(jié)腫比較明顯者，去生，熟地，加生苡米30 g，漢防已10 g，茯苓15~30 g；脊柱疼痛明顯，加狗脊20~30 g，地鱉蟲6~9 g，羌適6~10 g；主訴大腿外后側(cè)連及小腿外后側(cè)疼痛者，可加重牛膝 15~30 g，加地龍10 g，徐長(zhǎng)卿15 g，穿山龍30 g，青風(fēng)藤20 g，檳榔12~15 g；腰膝關(guān)節(jié)骨刺明顯者，可去伸筋草，杜仲，加骨碎補(bǔ)12~18 g，補(bǔ)骨脂10 g，乳沒各3~6 g，生龍骨15~20 g（先煎）；氣虛證不明顯者，人參可用黨參代替。腰痛明顯者，可加羌活10 g、補(bǔ)骨脂10 g、續(xù)斷15~30 g；足踝腫痛及腳后跟疼痛明顯者，可加重生牛膝30 g，生苡米30 g；月經(jīng)先期或量過多者，可去川芎，加川斷炭20~30 g，胃脘脹滿不舒，加木香10 g，砂仁6 g。

2.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

基本痊愈：癥狀及體征完全消失，觀察一年以上未復(fù)發(fā)者。顯效：癥狀及體征基本消失，在明顯誘因（受寒、過勞等）后感患肢酸困、微痛，半年以上未復(fù)發(fā)者。有效：癥狀及體征顯著改善，但仍有發(fā)作者。無效：癥狀及體征略有改善但仍反復(fù)發(fā)作或未見好轉(zhuǎn)者。

2.5 典型病例

王某，男，59歲，2020年10月16初診，患者 2個(gè)月前務(wù)農(nóng)時(shí)閃腰出現(xiàn)腰部脹痛伴右臀痛，延及右下肢，右腳趾不時(shí)麻木。于2020年9月初外院行CT，報(bào)告示“L3~4，L4~5，L5~S1，椎間盤突出”，予治療（具體用藥不詳），癥狀時(shí)輕時(shí)重，近1周來，感腰脊痠痛，腿痠膝軟，從臀部沿大腿后側(cè)線向下牽引疼痛，不能行走，與氣候變化有關(guān)，神疲乏力，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉緊。辨證為肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，寒濕外襲，以補(bǔ)益肝腎、散寒除濕、溫通經(jīng)絡(luò)為法，方用獨(dú)活寄生湯加減。方藥：獨(dú)活 12 g，秦艽 10 g，防風(fēng) 10 g，黨參 12 g，當(dāng)歸 15 g，寄生 20 g，川芎 12 g，熟地 10 g，川牛膝 20 g，白芍 15 g，桂枝10 g，杜仲 15 g，細(xì)辛 5（先煎），川烏 10 g（先煎），草烏 7 g（先煎），生甘草 10 g（先煎），麻黃 8 g（先煎），滑石 10 g（包煎），砂仁 6 g，地龍 10 g，徐長(zhǎng)卿 15 g，穿山龍 30 g，青風(fēng)藤20 g，檳榔12 g。水煎服上方7副后，上方先煎藥物時(shí)間為1.5 h，余藥為正常煎法。服藥后腰腿痛癥狀減輕。10月25日復(fù)診，緊守病機(jī)，原方加川烏12 g，草烏10 g繼續(xù)予7副，諸病消失，步履自如。停內(nèi)服方，再三叮囑患者堅(jiān)持適度鍛煉，務(wù)必保暖，忌重體力勞動(dòng)，隨訪5個(gè)月未復(fù)發(fā)。

3 體會(huì)

本方為治療坐骨神經(jīng)痛的常用方劑。我在臨床上治療坐骨神經(jīng)痛時(shí)，經(jīng)常使用本方隨證加減，屢起沉疴，可以說差不多天天能有機(jī)會(huì)運(yùn)用此方。本方照顧全面，力在治本，往往難以在短期內(nèi)見效，常須久服方效。為了能見效迅速，所以我經(jīng)常是以本方隨證加減，尤其在川草烏溫散宣痹之藥的應(yīng)用上。川烏力緩而持久，草烏速效而不耐久，并用則效速而耐久。故根據(jù)病情用川草烏各10~30 g，配伍以生甘草10~30 g，先煎30~90 min后下余藥，其痛劇者一劑即緩；痛止大半或消失，或只感痛處微麻，此時(shí)即可停用二烏，并加滑石淡滲其毒防止逐漸蓄積為害。切記不易久服，中病即止。且川草烏均用生品。要根據(jù)病因病機(jī)的不同，加用針對(duì)性強(qiáng)的祛邪之品，標(biāo)本兼顧，取效則較快。全方主旨是用辛溫以散之，甘溫以補(bǔ)之，使肝腎強(qiáng)，氣血足，風(fēng)濕除，筋骨壯而腰膝痹痛自愈。