余楚嵐

《灸膏肓腧穴法》在中國醫(yī)學(xué)史中的地位特殊,是目前已考究的古籍中作為單穴專著的第一書,是《針灸四書》之一,被收錄入《四庫總目》。古人多講究“精”,以一穴一用,隨著時間發(fā)展,各流派理論迸發(fā),本書逐漸被埋藏。但明代盧之頤編纂的《學(xué)古診則》中曾提到《灸膏肓腧穴法》是“獨采《內(nèi)經(jīng)》之微言,參以越人、仲景之說,薈萃成書”,由此可見《灸膏肓腧穴法》一書在當(dāng)時受到極大的推崇。

1 作者生平與成書源流

1.1 莊綽生平考

莊綽,字季裕,北宋人,生卒年不詳。目前莊綽存世的著述僅余《雞肋篇》三卷、《灸膏肓腧穴法》及《明堂針灸經(jīng)》[1],其對于診脈心得及本草類文獻(xiàn)基本失傳。翻查正史雖不能得知莊綽的生平記載,但考據(jù)宋代程俱的《送莊大夫綽赴鄂州守》[2]可知莊綽作為政客曾歷任江西多地,任職時間前后歷經(jīng)五朝,對于醫(yī)學(xué)、民俗、天文學(xué)均有涉獵,被當(dāng)?shù)厝朔Q作“博物洽聞”。文中提及莊綽喜愛游歷,因游學(xué)多地故得以詳細(xì)收錄各地的醫(yī)藥特色、飲食禁忌、物料產(chǎn)出以及眾多逸聞軼事,并在《雞肋篇》中整理哥窯、絲綢織花等失傳技藝,社日、祭祀、掰錢祭祖等民俗。《雞肋篇》清晰反應(yīng)了宋代社會和日常生活場面,因而備受宋人推崇,是能與周密《齊東野語》相媲美的著作[3]。除此之外,莊綽因自身曾長期經(jīng)受病痛折磨而“久病成醫(yī)”,在古代醫(yī)學(xué)家熏陶下尤其推崇針灸,認(rèn)為治病應(yīng)該針、藥、食和生活護(hù)理相結(jié)合,不能忽略治療后的生活護(hù)理?！毒母嚯岭蜓ǚā窌刑貏e提出一章著重描述施灸之后的護(hù)理要點,觀點理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式不謀而合。

1.2 《灸膏肓腧穴法》源流考

《灸膏肓腧穴法》作為古籍中相對稀少的單穴著述,成書存在特殊的背景原因。

首先,作者莊綽曾被“膏肓灸”治愈疾病,因此提出“膏肓灸無疾不愈”。據(jù)《針灸四書》[4]記載,莊綽在任許昌大夫時感染瘧疾,恰逢秋日金狄入侵而未得到及時施治,直到琴川安定后,又因采用不當(dāng)治法導(dǎo)致瘧疾繼發(fā)為痿疾,表現(xiàn)為全身腫脹、無法自起活動、進(jìn)食不能,嚴(yán)重影響了日常政務(wù)及游學(xué)。莊綽自負(fù)學(xué)識豐富,曾經(jīng)參照多本古籍治療都未能痊愈,直到陳了翁醫(yī)師傳授家傳的“膏肓灸”治法才解除了病痛的折磨。因此,莊綽對“膏肓灸”大為推崇,反復(fù)向親人舊友和下屬推薦這一方法,并陸續(xù)發(fā)現(xiàn)“膏肓灸”的確可以治愈多種宿疾疑病。因此,莊綽在《雞肋篇》中提出“膏肓灸無疾不愈”的觀點,并著述了《灸膏肓腧穴法》。

其次,《灸膏肓腧穴法》成書基于孫思邈的理論思想,得出“求膏肓俞真穴”才能見效的操作要點。孫思邈在世時,因醫(yī)術(shù)高超和壽命綿長,在朝堂坊間均以“神醫(yī)”著稱,其著述的《千金方》被醫(yī)家和患者奉為經(jīng)典。而陳了翁的家傳“膏肓灸”也是從《千金方》起源,因此莊綽對于“膏肓灸”的深入研究,很大程度上是基于《千金要方》。莊綽在《灸膏肓腧穴法》自述中說,“膏肓灸”治病不能時時奏效的原因是治病醫(yī)師未能找到“膏肓穴”的準(zhǔn)確定位所在?！肚Ы鸱健分刑峒?“若能用心方便求得灸之,無疾不愈矣?！盵5]因此,在《灸膏肓腧穴法》中,莊綽大半篇幅均在歸納歷代流派中膏肓穴的取穴法,以提高“求膏肓腧真穴”的能力。

2 《灸膏肓腧穴法》的學(xué)術(shù)特點

2.1 提出“膏肓灸無疾不愈”的觀點

“膏肓”首載于《左傳》,“肓之上,膏之下,攻之不克,達(dá)之不及,藥不至焉,不可為業(yè)”,意思是疾病傳入此處則不可治[7]。但孫思邈在《千金要方》中提出“膏肓”應(yīng)是一個關(guān)鍵的部位,“昔秦緩補救晉候之疾,以其在膏之上肓之下,針?biāo)幩患?即此穴也”,認(rèn)為若有疾病找不到有效的治療方法時,可以選擇膏肓處進(jìn)行灸治,并總結(jié)出“膏肓能主治虛羸瘦損、五勞七傷及夢遺失精、上氣咳逆、痰火發(fā)狂、健忘、胎前產(chǎn)后等”?！肚Ы鹨健繁缓笫泪t(yī)家深入學(xué)習(xí)補充,“膏肓灸”在宋朝以后更是廣泛應(yīng)用于多種疾病的臨床治療中。莊綽從自身經(jīng)歷出發(fā),基于《千金要方》的論述,提出“膏肓灸無疾不愈”的觀點,并在《灸膏肓腧穴法》開篇首列《千金方》定下全書基調(diào)。

《針灸穴名釋義》論述膏肓穴說“此穴無所不主,又指為助長正氣之門”。膏肓穴施灸能做到“無疾不愈”,是因為其所在部位在中醫(yī)學(xué)理論中具有特異性[8]。其一,膏肓穴在“肺下心上”,也就是心包的位置?！案?肥也,人脂”“肓,心上鬲下也”,膏肓穴是五谷精微所化膏脂積存的地方,與心包、心、肺功能相關(guān)。“主明則下安”,灸膏肓穴可實心包、厚膏脂、補益氣血,提高護(hù)心的屏障能力,降低“代心受過”的損耗?！把獨庹?人之神”,灸膏肓穴可以助運心火,促進(jìn)五谷精微化作營血,溫養(yǎng)神府。“肺者,氣之本”,灸膏肓穴可促進(jìn)五谷精微化作營氣,與肺吸入之清氣化生宗氣,積胸中以貫心脈,溫肺益氣,促進(jìn)宣發(fā)肅降、布散通調(diào)的作用。其二,膏肓穴在人體的背部,屬足太陽膀胱經(jīng),絡(luò)先天之腎脈。膀胱經(jīng)居人體背面,為一身之表,喜溫惡寒。灸膏肓穴可溫陽固表,助水化氣。腎藏精,主骨生髓,是人之根本。腎病患者多體虛,久病多及腎臟,故治腎多以溫補為法。《素問·生氣通天論篇》曰:“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰?！本闹胃嚯裂蓽啬I助陽,補虛化實。其三,膏肓穴與三焦水道密不可分。追溯《左傳》,“膏”“肓”應(yīng)是人體臟腑組織之一,《靈樞·九針十二原》也提及:“膏之原,出于鳩尾,鳩尾一。肓之原,出于脖胦,脖胦一?！备唷㈦练謱俣K,臟腑原氣灌注在胸膈、下腹兩處,并以此將人體分隔為三份,部位與三焦相似?！峨y經(jīng)·六十六難》又曰:“三焦者,原氣之別使也。”故知臟腑原氣應(yīng)當(dāng)在三焦之道上流通。三焦作為決瀆之官,負(fù)責(zé)運化人體內(nèi)的水液物質(zhì),以通為暢。灸膏肓穴可以培補元氣,充實臟腑原氣,通行水道,提高布散水液精微的功能。

據(jù)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn),膏肓穴在《中華醫(yī)典》收錄的1156部中醫(yī)古籍中應(yīng)用廣泛,其治療范圍可涉及內(nèi)、外、婦、五官等多科,以肺系疾病和腎系疾病為主,治法以施行灸法居多[9]。

2.2 唯有“求膏肓真穴”方見療效

《黃帝明堂灸經(jīng)》曰:“灸穴不中,即火氣不能遠(yuǎn)達(dá),而病未能愈矣。”灸膏肓穴時,由于膏肓穴位于肩胛骨覆蓋之下,經(jīng)常出現(xiàn)“胛骨覆穴不可得也”而影響療效。因此,灸膏肓穴的關(guān)鍵在于令兩側(cè)胛骨前移,在胛骨內(nèi)側(cè)肋骨凹陷處取得正確的膏肓穴定位[10]。

莊綽認(rèn)為“求真穴”是灸膏肓穴的關(guān)鍵?！毒母嚯岭蜓ǚā房偨Y(jié)了十三種膏肓穴的取穴定位方法,提出應(yīng)以“按之患者覺牽引胸肋中手指痛”作為得穴的感覺。書中描述的膏肓穴取穴方法主要分為兩類,最為常見的是采取各種體位改變“令兩胛骨相離”,用墨點點穴后進(jìn)行艾灸的方式,包括孫思邈《千金方》提出的兩種正坐伸臂法、參驗求穴法、坐點坐灸法、石用提出的隨體形取穴至中指麻、葉潘提出的俯臥取穴法、僧仲提出的抱胸取穴法。其中,參驗求穴法與肢體韌性相關(guān),定位不能明確,這一定位方法已經(jīng)逐漸廢用。除此之外,還可以通過人體上骨骼標(biāo)志物及相關(guān)尺寸測量進(jìn)行定位,包括王唯一《明堂銅人灸經(jīng)》的分經(jīng)定穴法、量同身寸法、揣骨定穴高下法、定穴相去遠(yuǎn)近法、鉤股按穴取平法。其中,王唯一著述的《明堂銅人灸經(jīng)》基于《針灸甲乙經(jīng)》經(jīng)脈腧穴基礎(chǔ),并將膏肓穴標(biāo)注在銅人針灸模型上,是古籍中首次明確定位膏肓穴的著作。量同身寸法是直至目前應(yīng)用最為廣泛的取穴定位法,以患者本人身體比例選取標(biāo)尺,如《千金方》中取手中指第一節(jié)或手大拇指第一節(jié)橫節(jié)為1寸,男左女右;《太平圣惠方》取手中指第二節(jié)為1寸。現(xiàn)今中醫(yī)針灸學(xué)對膏肓穴的定位明確,屬背部膀胱經(jīng)穴,體表定位在背部當(dāng)?shù)?胸椎棘突下,后正中線兩側(cè)旁開3寸。

臨床上對于“膏肓”在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系中的定位研究也逐漸深入。依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué),膏肓穴位于第四胸椎棘突下旁開3寸,膏肓穴部位由淺至深的結(jié)構(gòu)依次是淺筋膜、斜方肌、菱形肌、上后鋸肌、豎脊肌、肋提肌、肋間內(nèi)膜、胸內(nèi)筋膜及壁胸膜[11],針刺得氣感時約達(dá)到脂肪層。有學(xué)者認(rèn)為“膏肓”應(yīng)在分肉、胸腹、腑之間,部位深藏隱蔽,屬于立體交叉的連續(xù)性組織間隙。而在人體解剖學(xué)上,腹部臍下附著于大腸、腸胃和肝的器官只有一個,因此“膏肓”是大網(wǎng)膜[12]。大網(wǎng)膜屬于連接胃大彎和橫結(jié)腸的腹膜,內(nèi)含大量的脂肪、血管、淋巴管等,在解剖結(jié)構(gòu)上起到固定協(xié)調(diào)腹腔臟器的功能。臨床研究發(fā)現(xiàn),大網(wǎng)膜具備抗炎作用,可自主包裹隔離感染部位,分泌免疫介質(zhì),提高局部淋巴循環(huán)流動。也有學(xué)者提出“膏肓”的定位應(yīng)在大網(wǎng)膜后、臍以上的解剖器官,也就是十二指腸壺腹部[13]。此處若有病變,因部位深入、周圍組織復(fù)雜,不易早期發(fā)現(xiàn),后期治療也困難。此處又與消化系統(tǒng)密切相關(guān),可影響全身營養(yǎng)水平,降低軀體免疫能力,因而稱之為“膏肓者藥不可及”。還有學(xué)者提出“膏肓”指心包腔[14],即包裹心臟的壁層腹膜。

2.3 灸法獨特,重視灸后護(hù)理

《灸膏肓腧穴法》提及灸治劑量,講究“重灸膏肓穴補虛”。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》曰:“凡灸諸病,必火足氣到,始能求愈”。莊綽認(rèn)為灸治虛證應(yīng)該壯數(shù)偏多,具體灸量應(yīng)憑借患者自覺感受決定,“灸至數(shù)壯,覺胛骨中通熱而不甚痛,意自快暢”代表定位準(zhǔn)確,可以繼續(xù)灸治;壯數(shù)逐漸增加,直至“覺氣下礱礱然如流水狀”則停止,一般可達(dá)到數(shù)百壯。灸治也應(yīng)考慮治療時機,《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》曰:“灸法亦須量人少長大小肥瘦,氣之盛衰,穴之分寸,四時寒溫,壯數(shù)多少,不可卒中失于常理。”此外,灸治需考慮病位深淺,即“灸之生熟法”,需生少熟多,不能“膠柱守株”[15]。

灸后補養(yǎng)是《灸膏肓腧穴法》的特色之處?！肚Ы鸱健?“此穴灸訖,令人陽氣康盛,當(dāng)消息以自補養(yǎng),取身體平復(fù)?！本暮笞o(hù)理主要分為起居飲食調(diào)養(yǎng)、灸后不適調(diào)理兩部分。

灸以溫?zé)嶙饔脼樾?可溫陽散寒、行氣活血,急癥重灸可回陽固脫。灸后調(diào)養(yǎng)應(yīng)該注意三點:其一,平溫補。膏肓灸的作用偏補養(yǎng),灸后應(yīng)該采取平補之法。莊綽言:“其補養(yǎng)之道,宜食溫軟羹飯?！睆娬{(diào)避免過飽傷脾胃。其二,避寒凉。寒熱相對,灸后起居應(yīng)該避免“飲啖生冷”,但需注意“熱能傷陰”,因此灸后可適量進(jìn)食滋陰潤燥的食物。其三,忌生發(fā)。灸法可補陽,但生發(fā)之物可助火炎上,因此灸治后應(yīng)避暑氣、節(jié)制房事以免“陽氣乍盛”,減少進(jìn)食海鮮等。

《灸膏肓腧穴法》首次提出膏肓穴灸后不適的解決方法:“如覺氣壅,可灸臍下氣海、丹田、關(guān)元、中極四穴中一穴,又當(dāng)灸足三里,引火氣以實下?！备嚯裂ㄔ诤蟊巢糠蜗码跎咸?屬陽位,若所治之人氣機不暢,灸膏肓穴后易出現(xiàn)元氣失布而壅遏于胸中。對此應(yīng)選擇陰脈陰位,如灸任脈要穴的氣海、關(guān)元、中極、丹田等穴引氣歸元,同時配合灸治胃經(jīng)要穴足三里,引氣下行,化后天以資先天。

3 膏肓灸的發(fā)展

《千金方》首載“膏肓灸”,提出“膏肓灸無疾不愈”的觀點,并強調(diào)準(zhǔn)確定穴才可得效。自宋代莊綽系統(tǒng)總結(jié)《灸膏肓腧穴法》后,膏肓灸得到了后世醫(yī)家的認(rèn)可及運用?！夺樉纳駮吩?“渾身疼痛要升陽,氣上提搓仔細(xì)詳,若筋疼痛宜汗法,膏肓多灸莫針良。”提出可通過膏肓灸發(fā)汗以升陽止痛。張介賓在《景岳全書》中提及膏肓灸可治癆病。王執(zhí)中則改進(jìn)膏肓穴定位方法,以手搭對肩簡便取穴。楊繼洲秉承各大醫(yī)家之驗言,于《針灸大成》中提出歌訣:“灸勞而取諸膏肓、百勞”,認(rèn)為膏肓灸可治療陽虛氣弱之人,并可達(dá)到助孕調(diào)神之效。

時至今日,膏肓灸依舊是中醫(yī)治病的利器,并得到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的佐證?，F(xiàn)代研究表明,膏肓灸法主要作用于人體免疫系統(tǒng),可改善患者自身抵抗力。與灸法相關(guān)的臨床研究提示,灸法可以提高體內(nèi)免疫球蛋白、淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞介素-2等水平[16],還可以雙向調(diào)節(jié)白細(xì)胞的免疫反應(yīng),在提高免疫能力的同時降低免疫抑制治療的不良反應(yīng)[17]。挑刺膏肓可以提高大鼠超氧化物酶的活力,改善精神狀態(tài)及日常行為調(diào)控[18];持續(xù)膏肓灸可以降低血清中免疫球蛋白G、免疫球蛋白A等含量,并提高紅細(xì)胞C3b受體含量[19]。除此之外,于膏肓穴行火針治療可以提高機體血清中超氧化物歧化酶因子和谷胱甘肽過氧化物酶因子活力,提高生物抗氧化能力[20]。膏肓灸可以有效干預(yù)基因表達(dá),如取大鼠肺纖維化模型行膏肓灸后發(fā)現(xiàn),當(dāng)療程充足時轉(zhuǎn)化生長因子-β1的mRNA表達(dá)可被抑制,從而阻止肺纖維化進(jìn)展[21]。由此可見,膏肓灸不僅可以補虛治病,還可以抑制病變基因表達(dá),為臨床應(yīng)用開拓了新的視野。

4 結(jié)語

莊綽基于自身體驗提出“膏肓灸無疾不愈”,匯集諸家醫(yī)師學(xué)術(shù)經(jīng)驗,總結(jié)出十三種膏肓穴定位方法及相應(yīng)配圖,重視“重灸膏肓以補虛”,并結(jié)合《千金方》首次提出完善的膏肓灸后補養(yǎng)法,從而編成《灸膏肓腧穴法》一書?！毒母嚯岭蜓ǚā芬粫F(xiàn)存載于《針灸四書》中,與《黃帝明堂灸經(jīng)》《子午流注針經(jīng)》和《針經(jīng)指南》合集刊行。《針灸四書》歸納匯集宋代及以前之針灸學(xué)術(shù)思想,為針灸大成之著?！毒母嚯岭蜓ǚā窞楝F(xiàn)今收錄文獻(xiàn)書籍中首本專研單一腧穴灸法的著作,對后世“膏肓灸”的發(fā)展具有重要的指導(dǎo)意義。