劉雨安，張玉霞，樊曉輝，王雪皎，李樂(lè)之*

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,湖南410208；2.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院

近年來(lái)，消除不必要的醫(yī)療保健和優(yōu)化醫(yī)療護(hù)理價(jià)值在國(guó)際上備受關(guān)注。“明智選擇（choosing wisely）”是由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)委員基金會(huì)于2012 年發(fā)起的一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)[1]，其針對(duì)目前臨床醫(yī)療程序過(guò)度使用的現(xiàn)狀，發(fā)布了低價(jià)值醫(yī)療干預(yù)的“前五名名單”，鼓勵(lì)醫(yī)生和病人針對(duì)不必要的醫(yī)療程序展開討論，以減少低價(jià)值，甚至?xí)?duì)病人產(chǎn)生額外傷害的醫(yī)療程序，以幫助醫(yī)生和病人做出明智和有效的護(hù)理選擇[2]。此運(yùn)動(dòng)被發(fā)起后迅速在全球興起，目前已有20 多個(gè)國(guó)家和70 多個(gè)衛(wèi)生專業(yè)組織加入[3]。重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人病情危重且抵抗力弱，低價(jià)值的醫(yī)療護(hù)理程序不僅不會(huì)增加治療價(jià)值，反而可能對(duì)病人產(chǎn)生加倍傷害，增加病人在ICU的痛苦經(jīng)歷，對(duì)病人預(yù)后產(chǎn)生不利影響。ICU 護(hù)士是病人的主要照顧者，為病人提供直接、全面的護(hù)理，可以一定程度上確保ICU“明智選擇”建議的落實(shí)，減少不必要的醫(yī)療護(hù)理程序，促進(jìn)危重病人的最佳護(hù)理實(shí)踐。本研究通過(guò)闡述國(guó)際“明智選擇”運(yùn)動(dòng)的研究進(jìn)展，并總結(jié)其對(duì)我國(guó)ICU 臨床護(hù)理的啟示，以期為臨床治療、護(hù)理措施的正確選擇提供參考。

1 “明智選擇”運(yùn)動(dòng)的發(fā)起背景

對(duì)病人實(shí)施低價(jià)值或不必要的醫(yī)療、護(hù)理程序在全球范圍普遍存在。已有研究顯示，美國(guó)醫(yī)療支出中約30%是不必要的[4]。目前，使用低價(jià)值或不適當(dāng)?shù)闹委煷胧┲饕w現(xiàn)在以下方面：①篩查、檢查的不適當(dāng)使用。篩查試驗(yàn)的不適當(dāng)使用現(xiàn)象較為嚴(yán)重[5]。一項(xiàng)美國(guó)的調(diào)查顯示，在極低風(fēng)險(xiǎn)女性中，69%的人過(guò)度使用宮頸癌篩查[6]；一項(xiàng)瑞士的初級(jí)保健研究發(fā)現(xiàn)，14%的結(jié)腸鏡檢查屬于不適當(dāng)使用[7]；韓國(guó)發(fā)起的一項(xiàng)甲狀腺癌篩查項(xiàng)目使甲狀腺癌診斷率增加了15 倍，在一個(gè)治療中心，因直徑小于1 cm 的腫瘤而接受手術(shù)的病人由14%增加到56%[8]，但其死亡率并無(wú)明顯改善。有學(xué)者認(rèn)為韓國(guó)的甲狀腺癌篩查99%是不必要的[9]。在ICU 常規(guī)進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)中，高達(dá)48%的檢測(cè)結(jié)果為正常，32%的檢測(cè)結(jié)果為連續(xù)正常[10]，說(shuō)明目前臨床中過(guò)度使用篩查、檢查程序現(xiàn)象嚴(yán)重，不僅會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)，而且可能給病人造成其他傷害。②藥物過(guò)度使用。在藥物的過(guò)度使用中，最具代表性的是抗生素的不適當(dāng)使用。已有研究表明，住院期間20%～30%的抗生素治療是不必要的，且抗生素的過(guò)度使用可能造成許多藥物不良事件發(fā)生[11]，如細(xì)菌耐藥性增加、過(guò)敏反應(yīng)增多等。③治療程序過(guò)度使用。治療程序過(guò)度使用包括不必要的開放性手術(shù)或其他外科治療程序，其在高收入國(guó)家較為常見[9]。④臨終關(guān)懷中的積極護(hù)理：在病人生命末期進(jìn)行不適當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理普遍存在，包括徒勞的插入侵入性管道、無(wú)效的靜脈營(yíng)養(yǎng)、無(wú)效的藥物治療，甚至是加速死亡的化療[9]。

2 國(guó)外“明智選擇”研究進(jìn)展

2.1 “明智選擇”運(yùn)動(dòng)的發(fā)展現(xiàn)狀 美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)基金會(huì)在2012 年發(fā)起了“明智選擇”運(yùn)動(dòng)，其注重醫(yī)生與病人之間的對(duì)話，要求專業(yè)協(xié)會(huì)列出低價(jià)值五大醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，即“醫(yī)生和病人應(yīng)該質(zhì)疑的5 件事”，包括檢查、治療、護(hù)理等，這些項(xiàng)目被普遍使用，但其必要性受到質(zhì)疑[12]。此運(yùn)動(dòng)發(fā)起之初主要針對(duì)臨床醫(yī)生，之后迅速發(fā)展為針對(duì)所有醫(yī)療服務(wù)提供者，如今越來(lái)越多的國(guó)家和領(lǐng)域的專業(yè)組織已加入此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，推薦改善決策和實(shí)施以病人為中心的護(hù)理。加拿大“明智選擇”以美國(guó)“明智選擇”運(yùn)動(dòng)為藍(lán)本，于2014 年啟動(dòng)，目前已發(fā)布300 多條“明智選擇”建議[13]；英國(guó)“明智選擇”同樣倡導(dǎo)加強(qiáng)病人與醫(yī)務(wù)人員之間的對(duì)話，要求所有皇家學(xué)院和院系確定各自領(lǐng)域常用的5 種需要質(zhì)疑的方法或程序[14]；意大利發(fā)起“慢速醫(yī)學(xué)”，倡導(dǎo)“做得更多并不意味著更好”，通過(guò)減少檢測(cè)和治療來(lái)提高護(hù)理質(zhì)量和適當(dāng)性[15]；此外，澳大利亞、瑞士、新西蘭、巴西、韓國(guó)、印度等國(guó)家也均參與了“明智選擇”運(yùn)動(dòng)[16]。

美國(guó)重癥護(hù)理護(hù)士協(xié)會(huì)（AACN）是第1 個(gè)參與“明智選擇”運(yùn)動(dòng)的護(hù)理組織[17]，隨后，加拿大、澳大利亞、荷蘭、奧地利等國(guó)家的護(hù)士組織陸續(xù)加入此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，編制了不同領(lǐng)域的護(hù)理明智選擇清單[18]。迄今為止，“明智選擇”運(yùn)動(dòng)已覆蓋眾多領(lǐng)域[19]，如重癥醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、兒科學(xué)、精神病學(xué)、家庭醫(yī)生、腫瘤學(xué)及安寧療護(hù)等，且相關(guān)組織對(duì)“明智選擇”的建議仍在不斷進(jìn)行審查與更新。自2020 年以來(lái)，各國(guó)也陸續(xù)推出了關(guān)于新型冠狀病毒肺炎治療、護(hù)理及預(yù)防的“明智選擇”建議[20-22]。

2.2 “明智選擇”運(yùn)動(dòng)在危重癥護(hù)理領(lǐng)域的研究進(jìn)展 美國(guó)重癥護(hù)理護(hù)士協(xié)會(huì)通過(guò)與重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)合作加入了“明智選擇”運(yùn)動(dòng)。重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)主要致力于重癥病人的診治，由4 個(gè)主要的衛(wèi)生組織組成，即美國(guó)重癥護(hù)理護(hù)士協(xié)會(huì)、美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)胸科學(xué)會(huì)，其制定了5 項(xiàng)ICU“明智選擇”的具體建議，在國(guó)際上受到廣泛認(rèn)可[23]：①不要每隔一段時(shí)間（比如每天）就安排1 次檢查，而是根據(jù)具體的臨床問(wèn)題來(lái)安排。②在血紅蛋白濃度大于7 mg/dL（70 g/L）、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)出血的ICU 病人中，不要輸注紅細(xì)胞。③營(yíng)養(yǎng)充足的危重病人在ICU 的前7 d 不要使用腸外營(yíng)養(yǎng)。④接受機(jī)械通氣的病人沒(méi)有明確的指證和每天減輕鎮(zhèn)靜的嘗試，不要使病人深度鎮(zhèn)靜。⑤在向病人及其家屬提供姑息護(hù)理的選擇之前，不要繼續(xù)為死亡風(fēng)險(xiǎn)高或功能嚴(yán)重受損的病人提供生命支持。隨后，澳大利亞和新西蘭重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)就臨終護(hù)理、侵入性器械、貧血、鎮(zhèn)靜劑和抗生素的使用等問(wèn)題提出了建議[24]；加拿大重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士協(xié)會(huì)聯(lián)合加拿大重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)和呼吸治療師協(xié)會(huì)發(fā)布了重癥監(jiān)護(hù)“明智選擇”的5 條 建 議[25]。

ICU 護(hù)士作為重癥病人的主要照顧者，直接參與病人的各項(xiàng)治療、護(hù)理活動(dòng)，在“明智選擇”運(yùn)動(dòng)的實(shí)踐中處于重要位置。護(hù)士可以更有力地促進(jìn)“明智選擇”的發(fā)展，提高重癥病人的照顧質(zhì)量與效率。

3 “明智選擇”運(yùn)動(dòng)對(duì)我國(guó)ICU 護(hù)理的啟示

3.1 基于循證實(shí)踐發(fā)展“明智選擇”的建議和條例大量的診斷、檢查和醫(yī)療護(hù)理是ICU 醫(yī)療工作的重要特點(diǎn)，低價(jià)值的醫(yī)療程序一方面可能對(duì)病人產(chǎn)生傷害，另一方面也直接增加了護(hù)士工作量。有學(xué)者對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，強(qiáng)調(diào)減少不必要的護(hù)理程序?qū)Υ龠M(jìn)高價(jià)值護(hù)理具有重要意義[26]。故建議在未來(lái)ICU 護(hù)理工作中，參照國(guó)外研究成果，基于臨床實(shí)踐，找出對(duì)病人進(jìn)行的低價(jià)值醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，制定與發(fā)展適合我國(guó)的“明智選擇”條例和一系列“不建議做”或“需要質(zhì)疑”的護(hù)理項(xiàng)目清單[27]，系統(tǒng)地從現(xiàn)有的臨床實(shí)踐指南中總結(jié)，使用嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)方法確保高質(zhì)量推薦[28]的提出，以減少不必要的護(hù)理程序，減輕護(hù)士工作負(fù)擔(dān)，促進(jìn)臨床科研的良性發(fā)展及循證護(hù)理學(xué)發(fā)展，進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理水平。

3.2 促進(jìn)病人、家屬與醫(yī)務(wù)人員之間的對(duì)話 加強(qiáng)病人與醫(yī)務(wù)人員的交流，促進(jìn)“共享決策”是“明智選擇”運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)[29]。通過(guò)與病人進(jìn)行充分溝通，可以使病人了解自身病情、相關(guān)檢查和治療措施的利弊；同時(shí)也使醫(yī)生了解病人的個(gè)人喜好與選擇偏向，從而促使雙方達(dá)成既基于現(xiàn)有最佳證據(jù)又符合病人價(jià)值觀的共同決策[30]。已有研究表明，通過(guò)使用以病人為目標(biāo)的教育材料或共享決策工具，讓病人參與到其臨床決策中去，可以減少低價(jià)值的治療、護(hù)理[31-32]。護(hù)士是醫(yī)生與病人之間溝通的重要橋梁，在了解病人性格、喜好及教育病人方面發(fā)揮著重要作用。建議護(hù)士熟練使用各種溝通工具與技巧，明確交流目標(biāo)，加強(qiáng)與病人及其家屬針對(duì)醫(yī)療、護(hù)理決策的交流與教育?？蓞⒖加?guó)“明智選擇”運(yùn)動(dòng)列出的4 項(xiàng)應(yīng)與病人討論的問(wèn)題：①有哪些好處？②有哪些風(fēng)險(xiǎn)？③有哪些選擇？④如果我什么都不做會(huì)怎么樣？[29]與病人交流。此外，澳大利亞“明智選擇”運(yùn)動(dòng)也提出類似的5 項(xiàng)問(wèn)題，有利于幫助和促進(jìn)交流進(jìn)行。

ICU 中病人多為急危重癥，許多醫(yī)療、護(hù)理措施會(huì)給病人帶來(lái)極大的痛苦但收效甚微，因此，建議舉辦家庭會(huì)議或?qū)嵭幸约彝橹行牡牟榉浚浞峙c病人家屬或決策代理人進(jìn)行交流，以代替重癥病人做出最佳決策。

3.3 監(jiān)督、提醒醫(yī)生減少低價(jià)值程序 過(guò)度的、不適當(dāng)?shù)臋z查和治療會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生不利影響，如抗菌藥物過(guò)度使用、不必要的侵入性管道、過(guò)多的靜脈采血或頻繁的影像學(xué)檢查等都可能產(chǎn)生副作用，嚴(yán)重威脅病人安全。因此，護(hù)士需參與病人的臨床決策，加強(qiáng)與醫(yī)生溝通，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)督與提醒，以減少醫(yī)囑中的低價(jià)值程序，保障病人醫(yī)療安全與利益。

3.4 使用輔助工具促進(jìn)“明智選擇” 落實(shí)“明智選擇”運(yùn)動(dòng)仍面臨較大挑戰(zhàn)，為此，國(guó)外學(xué)者建議使用電子病歷系統(tǒng)和決策支持系統(tǒng)促進(jìn)運(yùn)動(dòng)發(fā)展[10,33]，即當(dāng)醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)，若醫(yī)囑內(nèi)容不符合基于循證依據(jù)得出的“明智選擇”建議，或不符合記錄中病人的選擇、喜好或治療目標(biāo)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)彈出提醒，提示醫(yī)生進(jìn)一步審查此項(xiàng)醫(yī)囑是否合理或必要[34]。此外，也可使用ICU 清單減少非必要診斷、加強(qiáng)審計(jì)與反饋、及時(shí)評(píng)估和更新病人的治療目標(biāo)等為病人做出最有利的選擇。

4 面臨的挑戰(zhàn)

4.1 公眾教育 當(dāng)人們懷疑自己或親人有某種疾病時(shí)，第一反應(yīng)是上網(wǎng)搜索相關(guān)癥狀或通過(guò)在線咨詢“醫(yī)生”獲得治療、檢查建議[35]，隨后，他們會(huì)直接要求醫(yī)生為他們進(jìn)行這些特定診斷、檢查或治療干預(yù)，而并不考慮其是否真的需要此項(xiàng)檢查。有學(xué)者指出，公眾往往意識(shí)不到治療程序存在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如他們認(rèn)為拍X光測(cè)試就像拍照片一樣沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)[29]。可見，倡導(dǎo)“明智選擇”運(yùn)動(dòng)不僅需要依靠醫(yī)務(wù)人員，還應(yīng)對(duì)公眾進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)療知識(shí)宣教。開展較為廣泛的公眾教育運(yùn)動(dòng)挑戰(zhàn)巨大，無(wú)論是社區(qū)還是醫(yī)院，都應(yīng)采取多種方式加強(qiáng)公眾的基礎(chǔ)醫(yī)療知識(shí)普及[36]，如舉辦講座、張貼海報(bào)、印發(fā)知識(shí)手冊(cè)、進(jìn)行家訪等[10,37]。有學(xué)者針對(duì)常見的治療與測(cè)試編寫了解釋材料——“何時(shí)需要，何時(shí)不需要”，且該材料已被翻譯為多種語(yǔ)言[16]。

4.2 醫(yī)護(hù)人員教育 “明智選擇”運(yùn)動(dòng)倡導(dǎo)的“少即是多”原則常與人們的傳統(tǒng)思想矛盾，加之受目前醫(yī)療環(huán)境影響，醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心對(duì)病人造成漏診或治療、護(hù)理不足，因此會(huì)加強(qiáng)檢查和治療措施的實(shí)施[16]，容易造成低價(jià)值醫(yī)療程序的過(guò)度使用。因此，需加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)教育[23,38]。有學(xué)者認(rèn)為，在醫(yī)學(xué)教育（本科、研究生和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育）中反復(fù)灌輸“明智選擇”原則十分關(guān)鍵；同時(shí)，培養(yǎng)衛(wèi)生專業(yè)人員，改變其態(tài)度及行為，從培訓(xùn)之初就使其形成正確的觀點(diǎn)也十分必要[6,16,33]。

4.3 制定合適的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 如何判斷一項(xiàng)醫(yī)療程序在臨床中是否具有價(jià)值仍是目前廣泛面臨的難題，其要求醫(yī)護(hù)人員在減少不必要醫(yī)療程序的同時(shí)，避免造成治療、護(hù)理的不足或遺漏，這對(duì)臨床醫(yī)護(hù)工作者的科研能力與教育水平提出了更高要求。建議今后加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員循證科研能力的培養(yǎng)，制定適宜的醫(yī)療程序價(jià)值評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)“明智選擇”運(yùn)動(dòng)定期進(jìn)行審查與評(píng)估[39]，保證建議清單的有效性。

5 注意事項(xiàng)

5.1 不以經(jīng)濟(jì)利益為目的驅(qū)動(dòng) 無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員還是病人，都應(yīng)明確開展“明智選擇”運(yùn)動(dòng)的目的是提高治療和護(hù)理質(zhì)量、預(yù)防傷害、減少不必要及低價(jià)值的醫(yī)療程序，而不是將節(jié)約成本作為激勵(lì)因素，更不是醫(yī)療資源的“定量供給”。已有研究表明，將成本納入討論會(huì)降低醫(yī)生和病人的參與度，削弱公眾對(duì)醫(yī)院的信任程度[16]。因此，醫(yī)護(hù)人員和病人應(yīng)正確對(duì)待此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，不以經(jīng)濟(jì)利益為目的，驅(qū)動(dòng)運(yùn)動(dòng)的發(fā)展。

5.2 僅提供建議不能代替臨床決策 在“明智選擇”運(yùn)動(dòng)參與過(guò)程中，眾多衛(wèi)生專業(yè)組織已為其領(lǐng)域制定了不同的項(xiàng)目清單，以實(shí)現(xiàn)治療、護(hù)理高價(jià)值和符合病人的目標(biāo)。但這些“明智選擇”運(yùn)動(dòng)條目不能代替指導(dǎo)方針，不能取代醫(yī)生和病人之間的討論或獨(dú)立的醫(yī)療判斷[40]，最終的醫(yī)療決策還應(yīng)以臨床實(shí)際情況為準(zhǔn)。

6 小結(jié)

“明智選擇”運(yùn)動(dòng)旨在加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與病人之間的對(duì)話，對(duì)臨床決策做出最佳選擇，此運(yùn)動(dòng)已在國(guó)際上廣泛開展，并取得一定成果。受客觀條件影響，我國(guó)尚未加入此國(guó)際運(yùn)動(dòng)，對(duì)臨床中低價(jià)值的醫(yī)療、護(hù)理措施研究較少，人們對(duì)此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的認(rèn)知及意識(shí)也較為欠缺。在今后的研究與工作中，建議探索我國(guó)臨床中可能存在的低價(jià)值護(hù)理措施，并在此基礎(chǔ)上借鑒國(guó)外“明智選擇”運(yùn)動(dòng)已有成果及經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際，經(jīng)過(guò)循證研究，探索出適合我國(guó)的“明智選擇”建議；國(guó)家及醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療資源的重視程度，盡快出臺(tái)相關(guān)政策、規(guī)定，鼓勵(lì)此類運(yùn)動(dòng)在我國(guó)的開展，以減少臨床中不必要的、低價(jià)值的醫(yī)療、護(hù)理程序，進(jìn)一步保障病人醫(yī)療安全，節(jié)約醫(yī)療資源，提高護(hù)理質(zhì)量與效率。