張明強(qiáng)

（廣西北海市人民醫(yī)院，廣西 北海 536100）

0 引言

髁狀突被認(rèn)為是面部骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高的部位，在全部面部骨折中，髁狀突骨折的發(fā)生率在13%左右，在全部下頜骨骨折中，髁狀突骨折的發(fā)生率在35%左右[1]。囊內(nèi)骨折又是髁狀突骨折的常見(jiàn)類型，因?yàn)榻馄式Y(jié)構(gòu)比較特殊，受力作用有其特點(diǎn)，因此骨折后的表現(xiàn)形式存在差異，會(huì)嚴(yán)重影響患者功能水平。關(guān)于髁狀突囊內(nèi)骨折的治療一直屬于口腔頜面外科的研究重點(diǎn)與難點(diǎn)，主要是考慮一旦沒(méi)有給予恰當(dāng)處理，容易引發(fā)多種并發(fā)癥，若患者為小兒，甚至?xí)?duì)頜面部生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響[2]。為了保證患者得到準(zhǔn)確的治療，前提需要對(duì)骨折進(jìn)行準(zhǔn)確分類，本文就下頜骨髁狀突囊內(nèi)骨折的分類及骨折固定治療方法選擇進(jìn)行全面闡述。

1 下頜骨髁狀突囊內(nèi)骨折分類

由于髁狀突遭受外力作用的具體位置、方向、大小存在差異，加上骨折塊附著有咀嚼肌牽拉，使得骨折發(fā)生后骨折線位置、數(shù)量、走向、骨折塊移位程度均有不同，所以髁突囊內(nèi)骨折在不同前提條件下有不同的分類方法，臨床對(duì)其的分類考慮較多的因素包括骨折位置、骨折塊與關(guān)節(jié)窩及下頜支的位置關(guān)系。研究直接將髁狀突囊內(nèi)骨折分為低位骨折與高位骨折兩類，之后學(xué)者進(jìn)行了更為全面的分類，將髁狀突囊內(nèi)骨折分為壓縮型、垂直型、水平型三類[3]。之后一些協(xié)會(huì)會(huì)議上將髁狀突囊內(nèi)骨折分為髁突下骨折、髁頸骨折、髁突頭骨折。學(xué)者根據(jù)CT冠狀位掃描結(jié)果對(duì)髁狀突囊內(nèi)骨折進(jìn)行了細(xì)化，認(rèn)為應(yīng)該將髁突頭分為外1/3、中1/3、內(nèi)1/3，同時(shí)認(rèn)為依照骨折線所處位置將囊內(nèi)骨折分為4型[4]。如果骨折線穿過(guò)髁突頭2處或3處時(shí)，骨折線中點(diǎn)所處位置直接關(guān)系著骨折分型。有學(xué)者在骨折分類中加入了骨折線這一概念，規(guī)范了囊內(nèi)骨折定義，認(rèn)為部分囊內(nèi)骨折的骨折線從髁突頭穿過(guò)關(guān)節(jié)囊一直到髁突頸內(nèi)側(cè)，這種不應(yīng)該認(rèn)為是單純的囊內(nèi)骨折，而應(yīng)該納入囊內(nèi)外聯(lián)骨折的范疇。

目前比較新的分類方法將髁狀突囊內(nèi)骨折根據(jù)髁突頭部骨折線走形方向分為A型、B型、C型三種，其中A型指的是骨折線穿透髁突頭內(nèi)側(cè)，但下頜支高度沒(méi)有發(fā)生改變；B型指的是骨折線穿過(guò)髁突頭外側(cè)，下頜支高度減低；C型指的是骨折斷端徹底脫位，下頜支高度減低。之后有學(xué)者在上述分類基礎(chǔ)上增加了M型，認(rèn)為M型指的是髁狀突粉碎性骨折，下頜升支高度減小。囊內(nèi)骨折如果按上述A、B、C、M分型，則其中所占比重最高的是A型，其次是B型，再次是M型，所占比重最低的是C型[5]。學(xué)者根據(jù)“盤(pán)-髁”復(fù)合體這一觀點(diǎn)提出了一種新的A、B、C分型方法，其中A型骨折指的是下頜支高度沒(méi)有變化，同時(shí)關(guān)節(jié)盤(pán)沒(méi)有發(fā)生移位；B型骨折指的是下頜支高度沒(méi)有變化，不過(guò)關(guān)節(jié)盤(pán)出現(xiàn)移位；C型骨折指的是下頜支高度縮短或部分合并關(guān)節(jié)盤(pán)移位[6]。在這一分類中，對(duì)于A型骨折患者采取保守治療更為合適，對(duì)B型與C型患者應(yīng)該盡早實(shí)施手術(shù)治療。

2 下頜骨髁狀突囊內(nèi)骨折的手術(shù)治療

下頜骨髁狀突囊內(nèi)骨折在選擇手術(shù)治療時(shí)需要盡可能減少手術(shù)造成的損傷，手術(shù)操作中最大程度減輕損傷肌肉或神經(jīng)，以控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)要保證內(nèi)固定足夠穩(wěn)固，避免術(shù)后骨折塊出現(xiàn)二次移位。手術(shù)需要確保髁突解剖形態(tài)得以正確恢復(fù)，且需要同時(shí)恢復(fù)骨折部位的形態(tài)與功能，不僅要使下頜支原有高度、寬度恢復(fù)，最重要的要使原有咬合關(guān)系得以恢復(fù)。最后，術(shù)后應(yīng)該指導(dǎo)患者進(jìn)行積極功能鍛煉，包括張口、閉口訓(xùn)練、下頜前伸練習(xí)、下頜側(cè)方移動(dòng)練習(xí)等。手術(shù)入路主要有：①耳屏前入路；②下頜后入路；③頜下入路；④耳后入路；⑤口內(nèi)切口入路；⑥內(nèi)窺鏡輔助下入路等等。下文具體介紹幾種內(nèi)骨折固定方式。

2.1 無(wú)頭加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)。無(wú)頭加壓螺釘內(nèi)固定的術(shù)式對(duì)于A型、B型和部分M型骨折適用度高，骨折部位必須確?？梢匀菹? mm直徑的螺釘，防止由于固位力缺乏引起螺釘松動(dòng)或使得骨折端發(fā)生移位[7]。術(shù)中將關(guān)節(jié)囊打開(kāi)使骨折得以暴露后，復(fù)位斷端，選擇專用鉆針鉆孔，將長(zhǎng)度合適的無(wú)頭加壓螺釘旋入。無(wú)頭加壓螺釘?shù)膬啥擞新菁y設(shè)計(jì)，頭部的螺紋深、寬，直徑偏小，尾部的螺紋存在漸進(jìn)的螺距，外徑也相對(duì)較寬。雙線螺紋把兩骨段壓縮到一起，從而可獲得穩(wěn)固性非常高的固定。選擇無(wú)頭加壓螺釘進(jìn)行固定在書(shū)中不需要對(duì)骨折斷端的骨膜、軟組織進(jìn)行剝離處理，可以確保斷端有充足血液供應(yīng)，從而保證在區(qū)間有限的髁突區(qū)位置醫(yī)師可有更寬闊的操作空間[8]。另外，螺釘尾部的埋頭設(shè)計(jì)與拉力螺釘比較可減輕對(duì)關(guān)節(jié)囊、骨膜、韌帶的刺激，從而能夠使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減低。研究也證實(shí)，相較于非手術(shù)的保守治療方法，選擇無(wú)頭加壓螺釘進(jìn)行手術(shù)治療，可以保證穩(wěn)固固定，術(shù)后兩側(cè)可保證咬合平衡，因而能獲得更優(yōu)的效果[9]。雖然無(wú)頭加壓螺釘在臨床應(yīng)用中的效果已經(jīng)得到廣泛證實(shí)，然而從理論上看，外側(cè)皮質(zhì)外表面的壓力有引起髁頸末端的近端部分發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，這一點(diǎn)需要在往后進(jìn)行大量研究證實(shí)。

2.2 拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)。拉力螺釘臨床使用的適應(yīng)證接近無(wú)頭加壓螺釘，使用方法上也與無(wú)頭加壓螺釘無(wú)明顯差異。選擇拉力螺釘行內(nèi)固定加壓能夠保證骨折斷面之間貼合更為緊密，能夠使手術(shù)過(guò)程中關(guān)節(jié)區(qū)組織的暴露面積減小，從而使不必要的損傷減少。研究發(fā)現(xiàn)如果可以將骨折斷端控制在最合適的位置，則中等壓力下的骨折間隙能夠直接完成骨修復(fù)，不會(huì)有疤痕組織、結(jié)締組織出現(xiàn)[10]。選擇拉力螺釘進(jìn)行內(nèi)固定能夠幫助患者正常開(kāi)口度得以恢復(fù)，使下頜骨的對(duì)稱性、完整性得以保持，并且患者術(shù)后能夠更早開(kāi)始功能鍛煉。不過(guò)研究也發(fā)現(xiàn)，選擇拉力螺釘進(jìn)行內(nèi)固定螺釘頭部與顳下頜關(guān)節(jié)臨近的敏感組織會(huì)產(chǎn)生持續(xù)性的摩擦，摩擦形成的刺激會(huì)對(duì)骨膜的愈合產(chǎn)生嚴(yán)重影響，另外，在鉆孔操作、旋入螺釘時(shí)，對(duì)于骨折端的固定具有一定難度[11]。臨床為了解決拉力螺釘內(nèi)固定存在的這一不足，經(jīng)不斷研究出現(xiàn)了空心拉力螺釘這一新方法，從髁頸外側(cè)將一根引導(dǎo)線插入髁突頭，對(duì)斷端的移動(dòng)進(jìn)行控制，利用引導(dǎo)線引導(dǎo)自攻的空心拉力螺釘至預(yù)期位置，一直到至壓縮骨折片。選擇空心拉力螺釘可使固定操作時(shí)骨折塊夾持的時(shí)間減少，整個(gè)內(nèi)固定的操作更為簡(jiǎn)便，整體內(nèi)固定效果也能有一定提升。研究對(duì)比拉力螺釘與空心拉力螺釘?shù)膬?nèi)固定效果，發(fā)現(xiàn)后者的內(nèi)固定穩(wěn)固性更高，術(shù)后內(nèi)固定移位發(fā)生率更低[12]。

2.3 微型鈦板內(nèi)固定術(shù)。微型鈦板內(nèi)固定對(duì)于A型、B型、一些M型囊內(nèi)骨折可適用，固定進(jìn)行前可對(duì)鈦板的形態(tài)、彎曲度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，確保貼合于骨面，確定鉆孔位置后鉆孔，將鈦釘旋入。放置鈦板需要順著髁突后緣張力帶，注意不碰到關(guān)節(jié)功能面。臨床應(yīng)用證實(shí)，微型鈦板固定的穩(wěn)固性好，在操作上的難度小，即便針對(duì)一些解剖、復(fù)位難度大的患者，實(shí)施游離復(fù)位即可達(dá)到預(yù)期效果。研究發(fā)現(xiàn)，選擇微型鈦板進(jìn)行內(nèi)固定復(fù)位手術(shù)治療，患者術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)功能提升更明顯，且患者愈合優(yōu)良率更高[13]。不過(guò)下頜骨髁狀突囊內(nèi)骨折選擇微型鈦板內(nèi)固定也存在一些不足，比如需要更大手術(shù)視野，因此會(huì)造成比較明顯創(chuàng)傷，術(shù)后存在較高風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)限制。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)內(nèi)固定操作中如果損傷髁突軟骨，會(huì)引發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨化，會(huì)對(duì)骨折治療整體療效產(chǎn)生不良影響[14]。

2.4 鋼絲內(nèi)固定術(shù)。作為傳統(tǒng)的骨折固定方式，用鋼絲作為植入體固定髁突囊內(nèi)骨折，近些年使用率明顯下降，當(dāng)囊內(nèi)骨折游離骨片較小，無(wú)足夠空間容納拉力螺釘及微型鈦板時(shí)，鋼絲顯示出足夠的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)該方法操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉，只需在骨折段兩端相應(yīng)位置打孔.將鋼絲穿行其中，結(jié)扎固定即可，可以減少術(shù)后關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生。鋼絲固定常用于粉碎性骨折及骨折塊難以用鈦板固定者，對(duì)于單根鋼絲難以固定穩(wěn)定的骨折，可采用多根鋼絲進(jìn)行固定，也可與鈦板螺釘相輔使用。

2.5 克氏鋼針固定術(shù)。經(jīng)頜下克氏針內(nèi)固定治療單純性髁狀突頸部骨折，林潤(rùn)臺(tái)等總結(jié)克氏針固定的適應(yīng)證為：①髁頸骨折；②髁突高位骨折；②髁突粉碎性骨折；④伴有升支的骨折。其操作簡(jiǎn)便，復(fù)位準(zhǔn)確，固定牢靠，對(duì)組織損傷較輕，不損傷關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及翼外肌附著，能保證髁突的血供，手術(shù)并發(fā)癥較少且輕微。

2.6 外固定支架固定術(shù)。對(duì)頜骨未完全發(fā)育的青少年髁突骨折，可采用耳前切口開(kāi)放復(fù)位，在髁突頭、頸及下頜角處放置固位針，外部用固定支架連為一體。兩周后拆除外固定支架，因髁狀突及頜骨無(wú)固定金屬材料存留，不影響后期頜骨正常發(fā)育。

2.7 生物可吸收接骨材料。下頜骨髁狀突囊內(nèi)骨折手術(shù)治療中選擇螺釘、鈦板雖有較好效果，但兩者的應(yīng)力遮擋容易引起骨骼萎縮，且固定物如果發(fā)生松動(dòng)容易導(dǎo)致繼發(fā)感染，并且選擇金屬固定可能引發(fā)骨生長(zhǎng)障礙，甚至可能遺留骨關(guān)節(jié)病，上述問(wèn)題的發(fā)生都使患者需要接受二次手術(shù)將內(nèi)固定拆除并重新處理?；谶@些不足的不存，臨床關(guān)于新材料的研發(fā)一直沒(méi)有止步，當(dāng)前逐漸應(yīng)用于臨床的生物可吸收接骨板、生物可吸收螺釘被視作最合適的顱頜面手術(shù)骨合成材料。選擇生物可吸收材料進(jìn)行內(nèi)固定能夠使下頜支高度、髁突外形得以恢復(fù)，促進(jìn)骨折更快速愈合。生物可吸收材料的應(yīng)用還能夠防止患者需要接受二次手術(shù)治療，當(dāng)骨折逐漸愈合，內(nèi)固定使用的螺釘、接骨板會(huì)逐漸被機(jī)體吸收或發(fā)生降解，骨折及時(shí)承載出現(xiàn)功能性改建，無(wú)應(yīng)力遮擋，因此術(shù)后遠(yuǎn)期骨質(zhì)疏松的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也明顯減低。研究進(jìn)行螺釘、生物可吸收材料內(nèi)固定治療的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)選擇生物可吸收材料內(nèi)固定的患者可獲得更優(yōu)的遠(yuǎn)期療效[15]。

3 結(jié)論

由于下頜骨髁狀突囊內(nèi)骨折在解剖結(jié)構(gòu)上具有其復(fù)雜性，加上骨折本身有其特殊性，所以關(guān)于這類骨折的分類一直都沒(méi)有完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)下頜骨髁狀突囊內(nèi)骨折的手術(shù)治療方式也有多種，臨床具體手術(shù)方式的選擇應(yīng)該綜合評(píng)估患者骨折類型、骨折狀況、醫(yī)院技術(shù)水平、患者經(jīng)濟(jì)水平等，選擇最為合適的骨折固定方法，在保證內(nèi)固定效果的同時(shí)最大程度減少術(shù)后并發(fā)癥。并且相信隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，針對(duì)下頜骨髁狀突囊內(nèi)骨折的內(nèi)固定手術(shù)治療能有更多可選擇的新方法。