廖宜芳，張鳳勤，丁永艷

(1.長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北 荊州 434000；2.荊州市中心醫(yī)院，湖北 荊州 434000)

0 引言

婦科腹部手術(shù)是治療卵巢囊腫、子宮肌瘤等各種婦科疾病的有效手段，但術(shù)后易出現(xiàn)切口和非切口疼痛[1]。疼痛是指機(jī)體受到損傷后導(dǎo)致的一種不愉悅的情感體驗(yàn)[2]，也是術(shù)后患者最為關(guān)切的癥狀。術(shù)后疼痛會(huì)給患者的身心帶來痛苦，產(chǎn)生焦慮、不安、煩躁等心理的變化，這些將嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)，甚至可能轉(zhuǎn)化為慢性疼痛[3]。有研究表明，術(shù)后疼痛無明顯緩解的主要原因是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的疼痛宣教不到位，特別是護(hù)士在為患者進(jìn)行疼痛健康宣教時(shí)隨意且不注重宣教效果的反饋，導(dǎo)致患者疼痛自我管理能力低下[4]。疼痛管理指南提倡患者及其家屬參與到疼痛管理中，提高患者的自我效能感，并且強(qiáng)調(diào)對(duì)患者及其家屬共同進(jìn)行疼痛健康宣教的重要性，認(rèn)為疼痛健康宣教是圍手術(shù)期患者疼痛管理的基礎(chǔ)[5]。近年來，國(guó)內(nèi)外緩解疼痛的護(hù)理方法在不斷地發(fā)展，如何有效進(jìn)行疼痛的宣教，是臨床護(hù)士亟待解決的問題?，F(xiàn)就婦科腹部手術(shù)患者圍手術(shù)期疼痛健康教育進(jìn)行綜述，為臨床護(hù)士進(jìn)行術(shù)后疼痛管理提供參考依據(jù)。

1 婦科術(shù)后疼痛的概念

1.1 疼痛的定義

國(guó)際疼痛研究會(huì)在2020年更新了疼痛的概念，認(rèn)為疼痛是一種當(dāng)身體組織細(xì)胞受到損傷時(shí)所致的感覺、情感、認(rèn)知和社會(huì)四個(gè)維度的痛苦體驗(yàn)[6]。醫(yī)學(xué)、自然科學(xué)、人文及生活社會(huì)等方面都會(huì)影響疼痛。國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)專家組提出的疼痛新定義對(duì)臨床疼痛的研究、疼痛評(píng)估、治療及管理具有指導(dǎo)意義。疼痛的內(nèi)涵主要有幾個(gè)方面：疼痛是一種主觀感受，個(gè)體對(duì)疼痛的感受具有差異性，受諸多因素（心理、社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)支撐）的影響，主要與年齡、性別、心理等有關(guān)[7]；疼痛的實(shí)際意義可以通過人們的生活經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)感知并且認(rèn)識(shí)；義務(wù)人員應(yīng)該接受并且尊重患者對(duì)疼痛的主訴；疼痛是一把雙刃劍，它既是一種保護(hù)性感受，也對(duì)身體和心理造成傷害；手術(shù)疼痛屬于急性疼痛，如果處理不當(dāng)會(huì)由急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁础?/p>

1.2 疼痛發(fā)生的機(jī)制

1.2.1 切口疼痛發(fā)生的機(jī)制

術(shù)后疼痛存在于機(jī)體損傷和不斷修復(fù)的過程，對(duì)患者的生理和心理造成不良影響。術(shù)后疼痛的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜難解，與神經(jīng)病理性痛發(fā)生機(jī)制不同。目前疼痛大多數(shù)是在動(dòng)物模型的基礎(chǔ)上探討術(shù)后疼痛的發(fā)生機(jī)制[8]。手術(shù)后切口疼痛是必然存在的，切口疼痛發(fā)生的機(jī)制主要表現(xiàn)在4個(gè)方面：①外周制敏：即當(dāng)組織損傷時(shí)導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放，身體對(duì)有傷害刺激的痛覺過敏和對(duì)無傷害刺激的痛覺超敏；②中樞致敏：即當(dāng)切口疼痛傳入脊髓和更高中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，中樞神經(jīng)發(fā)生可塑性變化，致脊髓背角神經(jīng)元興奮性增加[9-10]；③阿片類鎮(zhèn)痛藥物總消耗量大時(shí)容易誘發(fā)痛覺過敏：如芬太尼μ型阿片受體激動(dòng)劑導(dǎo)致痛覺過敏可能是脊髓背角的谷氨酰胺合成酶總蛋白和谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體-1表達(dá)下調(diào)，并且硝基化的谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體-1和谷氨酰胺合成酶蛋白表達(dá)上調(diào)，在突觸間隙堆積過多的谷氨酸，從而引起中樞敏化；④患者術(shù)前睡眠障礙可使痛覺過敏：當(dāng)睡眠發(fā)生障礙時(shí)，人體通過下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的分泌受到影響，降低患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥的反應(yīng)，導(dǎo)致痛覺敏化，患者術(shù)后疼痛感加重[11]。

1.2.2 非切口疼痛發(fā)生的機(jī)制

非切口疼痛主要是指在膈下腹腔、肩背部等非切口部位的疼痛，常見于腹腔鏡手術(shù)的患者。發(fā)生非切口疼痛的嚴(yán)重程度主要與患者手術(shù)時(shí)的體位、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、二氧化碳充氣的速度、術(shù)后有無發(fā)生盆腔粘連等相關(guān)。非切口疼痛發(fā)生機(jī)制主要表現(xiàn)在3個(gè)方面：①采用腹腔鏡手術(shù)的患者在術(shù)中會(huì)使用二氧化碳?xì)飧箶U(kuò)大視野，從而使患者膈肌上抬，膈神經(jīng)遭受刺激，肩肋部反射性地感受牽拉痛；②腹部手術(shù)會(huì)牽拉腸段，使內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維通過脊髓傳入中樞神經(jīng)，在傳送中影響同一脊髓段的神經(jīng)纖維，繼而相對(duì)應(yīng)的體表部位感受到疼痛；③高濃度的二氧化碳?xì)怏w被腹膜吸收，在局部組織逐漸形成酸性環(huán)境刺激膈神經(jīng)，再由膈神經(jīng)放射至肩肋部形成放射痛[12-13]。

2 婦科腹部手術(shù)患者圍手術(shù)期疼痛健康教育的模式

2.1 圍手術(shù)期疼痛健康教育的對(duì)象

疼痛健康宣教的對(duì)象主要是患者。對(duì)患者和家屬共同進(jìn)行疼痛健康宣教的研究較少，而家庭作為患者的支持后盾，家屬對(duì)疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)知會(huì)影響患者疼痛的控制和護(hù)理[14]。有指南[15]指出，需要護(hù)士對(duì)患者和家屬進(jìn)行疼痛健康宣教，讓患者對(duì)自身疼痛主動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，改變他們的錯(cuò)誤認(rèn)知以便采取正確的疼痛護(hù)理方法。馬彥等[16]對(duì)患有腰椎管狹窄的患者及其家屬進(jìn)行同步健康教育，研究表明實(shí)行患者及其家屬同步健康教育模式能減輕患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量。因此，護(hù)理人員應(yīng)將家屬納入疼痛教育中，增強(qiáng)患者和家屬自我疼痛管理理念，給予正確的疼痛處理方式。

2.2 圍手術(shù)期疼痛健康教育的時(shí)間

圍手術(shù)期疼痛教育的時(shí)間主要在術(shù)前。①理論基礎(chǔ)[17]：“準(zhǔn)確性期待理論”指在手術(shù)中產(chǎn)生的痛苦情緒實(shí)際上是由現(xiàn)實(shí)發(fā)生的和預(yù)想的結(jié)果具有差異導(dǎo)致的?；颊呷绻麑?duì)術(shù)后疼痛的期望值準(zhǔn)確，患者則能以平靜的心態(tài)接受手術(shù)帶來的疼痛，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)于疼痛處理的滿意度，那么術(shù)前疼痛健康宣教能提高患者的術(shù)后疼痛預(yù)期。②優(yōu)勢(shì)[18-19]：降低患者術(shù)后疼痛所致的焦慮程度，以輕松的心態(tài)對(duì)待術(shù)后疼痛，用術(shù)前掌握的疼痛知識(shí)及技巧有效緩解疼痛。

2.3 圍手術(shù)期疼痛健康教育的內(nèi)容

張艷志等[20]研究表明，只有1/3的疼痛患者采取了鎮(zhèn)痛措施，約2/3的患者仍忍受著疼痛，控制疼痛采取地措施單一，主要是鎮(zhèn)痛藥物的使用，非藥物的護(hù)理措施使用少，疼痛知識(shí)宣教不夠全面，鎮(zhèn)痛效果不滿意。疼痛健康教育的內(nèi)容主要包括以下幾點(diǎn)：①疼痛的評(píng)估：教會(huì)患者使用疼痛評(píng)估工具，使患者能主動(dòng)能報(bào)告疼痛；②疼痛控制錯(cuò)誤觀念；③疼痛控制不佳對(duì)機(jī)體的危害；④圍手術(shù)期疼痛藥物治療和非藥物治療；⑤止痛藥物的作用、不良反應(yīng)、成癮性；⑥多模式鎮(zhèn)痛的作用；⑦預(yù)防性鎮(zhèn)痛的作用；⑧止痛泵的使用[16]。

2.4 圍手術(shù)期疼痛健康教育的方式

疼痛教育主要采用床邊口頭教育、疼痛知識(shí)手冊(cè)、集體授課，只有少數(shù)學(xué)者釆用視頻進(jìn)行宣教[21]。很少有學(xué)者將以上方式同時(shí)使用，每種教育方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)。然而目前的研究很少運(yùn)用全面健康教育方式到疼痛健康宣教中，全面健康教育就是采用多種方式，如發(fā)放疼痛宣教有關(guān)資料、觀看疼痛科普視頻、集體講解有關(guān)疼痛的要點(diǎn)、個(gè)體講解患者不懂的疼痛知識(shí)、患者之間同伴交流等形式。郭萍等[22]將全方位健康教育運(yùn)用到惡性腫瘤患者中，提高患者及其家屬對(duì)疼痛的正確認(rèn)識(shí)和對(duì)疼痛治療的依從性，最終使患者疼痛得到有效控制，提高患者生存質(zhì)量。蘇穎等[23]對(duì)患者及家屬進(jìn)行集體疼痛宣教、發(fā)放疼痛健康教育手冊(cè)并進(jìn)行鎮(zhèn)痛泵現(xiàn)場(chǎng)演示，術(shù)后進(jìn)行針對(duì)性的個(gè)性指導(dǎo)，改善患者疼痛控制結(jié)果，增強(qiáng)患者的舒適度，此結(jié)果與史崇清等[24]研究相似。圍手術(shù)期健康教育方式應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，吸取各個(gè)宣教方式的優(yōu)點(diǎn)，使患者積極接受疼痛相關(guān)知識(shí)。

3 婦科腹部術(shù)后疼痛非藥物護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

寬慰及輕輕觸摸患者、家屬的傾心陪伴等心理護(hù)理能夠有效緩解患者術(shù)后疼痛和焦慮。心理護(hù)理發(fā)生的作用主要是通過降低促腎上腺皮質(zhì)激素、血管緊張素的濃度水平來實(shí)現(xiàn)。寬慰就是應(yīng)用鼓勵(lì)性的語言告訴患者其病情會(huì)恢復(fù)好轉(zhuǎn)，使患者從心理上得到滿足，減輕患者焦慮[25]；護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者家屬陪伴患者，使患者得到慰籍；讓親人觸摸患者的手，減輕患者的疼痛和不安，使他們感到身心溫暖，減少焦慮感[26]。研究報(bào)道，觸摸可有效降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度和焦慮水平，使患者心情平靜，增強(qiáng)身體免疫力，促進(jìn)身體的恢復(fù)[27]。所以應(yīng)倡導(dǎo)護(hù)士和家屬對(duì)患者給與安慰和觸摸。

3.2 按摩和穴位按壓

按摩和穴位按壓是以中醫(yī)筋絡(luò)理論為基礎(chǔ)，通過按壓身上的穴位，使筋絡(luò)疏通，從而緩解疼痛[28]。緩解疼痛的機(jī)制是通過特殊手法對(duì)機(jī)體組織進(jìn)行機(jī)械性刺激，改善穴位按壓部位的血液循環(huán)，增加相應(yīng)部位的血流量，使炎性物質(zhì)快速吸收，促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝，并且按摩會(huì)刺激感覺神經(jīng)傳入腦干，使腦中導(dǎo)水管周圍的灰質(zhì)和膠狀質(zhì)釋放腦啡肽，促進(jìn)解熱、鎮(zhèn)痛作用[29]。國(guó)外研究表明，撫觸和按摩后能有效緩解癌癥疼痛[30]，夏興梅[31]研究表明穴位按摩能有效緩解患者疼痛感,降低患者焦慮情況,提高護(hù)理質(zhì)量。

3.3 轉(zhuǎn)移注意力

轉(zhuǎn)移注意力就是讓患者不只關(guān)注疼痛，而是讓其參加活動(dòng)，使思想轉(zhuǎn)移到其它事情上來，從而減輕疼痛，如指導(dǎo)患者看感興趣的電視、視頻或以交談的方式轉(zhuǎn)移疼痛感。但需要注意的是轉(zhuǎn)移注意力只是短期緩解疼痛感。而音樂療法長(zhǎng)時(shí)間干預(yù)具有較滿意的效果，能降低對(duì)疼痛的敏感性[32]。在術(shù)前及術(shù)后使用音樂療法，每天兩次干預(yù)，干預(yù)時(shí)間至少15-30min，選取60-80拍的柔和音樂，可以減輕痛苦[33]，表明允許護(hù)理人員自由使用音樂療法可能會(huì)更大程度地減少手術(shù)疼痛和焦慮并減少阿片類藥物的使用。Sin等[34]表明音樂療法通常可以有效減輕術(shù)后婦科患者的疼痛強(qiáng)度、疲勞、焦慮和止痛藥的消耗，建議將其作為減輕術(shù)后疼痛方法的輔助手段。

3.4 呼吸療法

呼吸療法是使患者疼痛時(shí)調(diào)節(jié)呼吸的頻率、深度，讓患者精神及肌肉放松，從而減輕疼痛[35]。呼吸療法主要包括：①腹式呼吸：患者平躺在床上，雙膝微屈，雙手放在腹部上，用鼻子緩慢吸氣，吸氣時(shí)腹部隆起，用手感受腹部鼓起程度，用鼻呼氣，使腹肌收縮，用手感受腹部下凹，深吸氣時(shí)間為3～5s；②縮唇呼吸：用鼻緩慢深吸氣，停留2～3s后再撅起嘴唇呈吹口哨狀緩慢呼氣，呼氣時(shí)間持續(xù)4～6s，吸氣與呼氣比為1∶2。術(shù)后6h開始實(shí)施，每天2次，每次15～30min，[36]。特別是對(duì)行腹腔鏡的患者，可以減慢呼吸頻率，增加肺泡通氣量，促使肺泡內(nèi)二氧化碳排出，減少殘余氣量，提高動(dòng)脈血氧含量；同時(shí)增強(qiáng)呼吸肌的運(yùn)動(dòng)幅度，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快殘余二氧化碳的吸收，減輕患者的肩部和腹部疼痛[37]。

3.5 神經(jīng)電刺激療法

神經(jīng)電刺激療法指的是將特殊的電極片貼在身體疼痛部位皮膚上，接通電源后通過釋放不同頻率脈沖電流刺激神經(jīng)，提高疼痛閾值，增加疼痛耐受力[38]。目前，針對(duì)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法的研究相對(duì)較多。有研究表明，術(shù)后采用神經(jīng)電剌激療法可以有效治療疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，縮短患者自控鎮(zhèn)痛泵的使用時(shí)間[39]。

3.6 體位療法

護(hù)士應(yīng)幫助患者采用一種舒適的體位，使疼痛部位放松，從而緩解疼痛。具體做法主要是在吸氧狀態(tài)下術(shù)后平臥6h，取側(cè)臥位，疼痛重的一側(cè)朝下，下肢蜷縮，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲90°～135°，前后分開不重疊，上方膝關(guān)節(jié)在前，下方膝關(guān)節(jié)在后，感覺舒適即可，搖床使患者抬高與地面呈15°～20°[40]。

4 展望與小結(jié)

疼痛健康宣教最主要的目標(biāo)是提高患者對(duì)疼痛的認(rèn)知；讓患者明白疼痛可以通過干預(yù)緩解；患者能積極主動(dòng)參與到疼痛管理中；患者能采取正確的方法緩解疼痛，提高舒適度及生活質(zhì)量。推薦最經(jīng)濟(jì)、最有效的止痛措施是護(hù)士的職責(zé)，患者對(duì)止痛藥錯(cuò)誤的認(rèn)知和藥物治療的不良反應(yīng)，使非藥物護(hù)理方法在減輕術(shù)后疼痛方面起到越來越重要的作用，疼痛健康教育使患者能掌握非藥物護(hù)理的關(guān)節(jié)環(huán)節(jié)。治療性音樂等非藥物療法需要音樂專業(yè)人士實(shí)施，對(duì)護(hù)士來說操作難度大，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作。而體位、呼吸療法、按摩、轉(zhuǎn)移注意力可通過健康教育來實(shí)現(xiàn)，所以疼痛健康宣教被認(rèn)為是減輕術(shù)后疼痛簡(jiǎn)便易行且經(jīng)濟(jì)的方法。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)術(shù)后疼痛健康宣教能夠有效提高患者對(duì)術(shù)后疼痛的認(rèn)知、疼痛控制的療效，提高患者疼痛控制的滿意度。綜上所述，應(yīng)用循證護(hù)理，探索更有效的健康教育模式，讓患者真正改變錯(cuò)誤觀點(diǎn)，可以接受疼痛知識(shí)，促進(jìn)患者快速康復(fù)。