杜新月，鄧國(guó)蘭

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400016)

0 引言

心電圖是心臟電活動(dòng)的圖像記錄，自發(fā)明以來(lái)，已被廣泛應(yīng)用于各種心臟疾病的輔助診斷。特征性的心電圖改變是心臟特定病理生理變化的反映。認(rèn)識(shí)并快速辨別這些特殊的心電圖特征具有非常重要的臨床意義。deWinter綜合征是新近提出且被廣泛研究討論的一種特殊心電圖現(xiàn)象，即胸導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型壓低伴T波高尖對(duì)稱，提示冠狀動(dòng)脈左前降支(Left anterior descending coronary artery，LAD)近段急性閉塞或次全閉塞，是急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的一種特殊類型，為ST段抬高型心肌梗死(ST segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI)等危癥的一種。下文就deWinter綜合征的相關(guān)研究進(jìn)行概述。

1 deWinter綜合征的提出

2008年，由荷蘭心內(nèi)科醫(yī)生de Winter等人[1]發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的一篇文章首先描述了這一特殊心電圖現(xiàn)象。在1532例急性前壁心肌梗死患者中，有30例患者(2.0%)V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段在J點(diǎn)呈上斜型壓低1-3mm，而非顯著性抬高，同時(shí)T波高大直立，QRS波多不寬或僅輕度增寬，部分患者胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段上抬1-2mm。這一心電現(xiàn)象記錄于胸痛癥狀發(fā)作后平均1.5小時(shí)。de Winter描述這種特征自首次心電圖記錄起至介入手術(shù)前，是靜態(tài)且持續(xù)存在的。冠脈造影證實(shí)其LAD閉塞，且排除左主干病變以及后壁心肌嚴(yán)重供血不足。這一特殊心電圖改變很快得到學(xué)術(shù)界的廣泛認(rèn)可，并被稱之為de Winter綜合征。

2 deWinter綜合征的發(fā)生率與臨床特征

de Winter綜合征在臨床上非常罕見(jiàn)。根據(jù)de Winter2018年的一篇文章報(bào)道[2]，其發(fā)生率在急性胸痛發(fā)作患者中不足0.2%。該篇文章回顧分析了2011年至2013年急性胸痛患者的院前急救心電圖共5588例，其中701例呈急性前壁STEMI心電圖表現(xiàn)，而表現(xiàn)為ST段上斜型壓低并伴T波高尖對(duì)稱者為11例。即de Winter綜合征的發(fā)生率在急性胸痛發(fā)作患者中約為0.2%，在急性前壁STEMI患者中約為1.6%。11例de Winter綜合征患者中3例在數(shù)天后死亡，提示著de Winter綜合征患者較高的死亡率(27%)。Verouden2009年的文獻(xiàn)[3]提示de Winter綜合征約占急性前壁STEMI患者的2%。與de Winter 2008年報(bào)道的2%[1]相似。Naoki Misumida等人[4]回顧分析了2013年至2014年所有非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST segment Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI)心電圖330例，發(fā)現(xiàn)其中ST段呈上斜型壓低者6例，即de Winter綜合征的發(fā)生率在NSTEMI患者中約為1.8%。

根據(jù)Verouden 2009年的報(bào)道[3]，與急性前壁STEMI患者相比較，de Winter綜合征患者表現(xiàn)得更加年輕、且多為男性，?；加懈吣懝檀佳Y。但兩者在BMI、冠心病家族史、吸煙史、高血壓及糖尿病病史、既往心肌梗死病史等臨床特征之間的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與NSTEMI患者相比較，Naoki Misumida等人[4]發(fā)現(xiàn)de Winter綜合征患者院內(nèi)全因死亡率非常高(33%)，且差異顯著(P=0.003)。但其余臨床特征則無(wú)明顯差異。

de Winter綜合征與冠脈造影的相關(guān)性：Verouden及de Winter等人[1,2]的研究發(fā)現(xiàn)de Winter綜合征患者的犯罪血管總是在LAD近段，且無(wú)明顯左主干病變。其中大多數(shù)(67%)為L(zhǎng)AD單支病變。86%患者術(shù)前LAD的側(cè)枝循環(huán)血流為TIMI 0-1級(jí)，急診介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)后該心電圖現(xiàn)象消失。而Naoki Misumida等人[4]報(bào)道的6例de Winter綜合征中，3例為L(zhǎng)AD病變，2例為左旋支(Left circumflex，LCX)病變，1例為三支血管嚴(yán)重(狹窄率＞95%)病變。這表明了de Winter綜合征并非均由LAD閉塞引起。近年來(lái)較多個(gè)案報(bào)道[5-12]證實(shí)了這一觀點(diǎn)，其中犯罪血管為左主干或右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)者均有報(bào)道。LAD病變亦并非均為近段閉塞，中段閉塞或?qū)侵ч]塞患者也被觀察到呈de Winter綜合征心電圖改變[2,7,13]。甚至呈de Winter綜合征心電圖改變的胸痛患者，冠脈造影可無(wú)任何異常。Shi Chen[14]報(bào)道了一例STEMI患者在PCI術(shù)后新發(fā)胸痛，心電圖呈de Winter綜合征改變，再次冠脈造影顯示支架通暢，未見(jiàn)任何冠脈狹窄。Hirohiko Ando[15]報(bào)道1例由冠脈痙攣引起的de Winter綜合征，其冠脈造影雖然顯示LAD近段嚴(yán)重狹窄，但在冠脈內(nèi)注射硝酸異山梨酯后，狹窄迅速解除。Zhan[16]的一項(xiàng)薈萃分析研究從51篇de Winter綜合征相關(guān)研究文獻(xiàn)中提取了70例de Winter綜合征患者，犯罪血管為L(zhǎng)AD者占60例(86%)。據(jù)Niall[17]的薈萃分析顯示，由de Winter綜合征心電圖表現(xiàn)推斷LAD閉塞的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值約為50%-85.7%；由de Winter綜合征心電圖表現(xiàn)推斷冠脈閉塞的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值約為95.2%-100%。

綜上所述，de Winter綜合征的犯罪血管可為三支冠脈的任一支。而且de Winter綜合征心電圖改變不僅可由斑塊破裂而急性閉塞所致，也可由血管痙攣形成的狹窄所引起。但大多數(shù)de Winter綜合征是由LAD急性閉塞所致。

2.1 de Winter綜合征的心電圖特征

de Winter綜合征的心電圖圖形的典型特征最初被描述為V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段在J點(diǎn)呈上斜型壓低伴T波高大對(duì)稱[1,3]，但de Winter2008年的文章[1]中提供的9例心電圖圖例包含著1例ST段呈水平型壓低者。ST段水平型壓低伴高大對(duì)稱的T[16]也被眾多研究者證實(shí)為L(zhǎng)AD近段閉塞。de Winter 2018年的一篇相關(guān)研究文獻(xiàn)[2]則未強(qiáng)調(diào)ST段下移的形態(tài)，對(duì)其僅描述為J點(diǎn)ST段下移伴高大對(duì)稱T波。de Winter綜合征ST段壓低可呈上斜型、水平型、下斜型。以上斜型壓低者多見(jiàn)。一份心電圖中可部分導(dǎo)聯(lián)呈上斜型壓低，部分導(dǎo)聯(lián)呈水平型或下斜型壓低。上斜型壓低者常常存在與ST段壓低最顯著的導(dǎo)聯(lián)，而水平型或下斜型則分布在相鄰導(dǎo)聯(lián)。上斜型ST段壓低可能預(yù)示著更加嚴(yán)重的心機(jī)缺血。據(jù)Naoki Misumida等人[4]報(bào)道，ST段呈上斜型壓低患者較非上斜型壓低患者，全因死亡率更高。病理性Q波及R波遞增不良則更常見(jiàn)于ST段呈上斜型壓低的心電圖中[16]。

ST段壓低最顯著的導(dǎo)聯(lián)多為V2、V3、V4，T波振幅最大所在導(dǎo)聯(lián)亦多為V2、V3、V4。de Winter綜合征的心電圖中，當(dāng)V2或V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低最顯著時(shí)，推斷犯罪血管為L(zhǎng)AD的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89%[16]。

3 de Winter綜合征的動(dòng)態(tài)演變

de Winter綜合征一開(kāi)始被認(rèn)為是一種靜態(tài)的心電圖改變，且持續(xù)存在至介入治療后消失[1,3]。但這一結(jié)論很快被眾多的研究報(bào)道所推翻[12,16,18-25]。部分de Winter綜合征可被觀察到呈動(dòng)態(tài)演變，而且形式多樣。de Winter綜合征可演變?yōu)镾TEMI，STEMI也可演變?yōu)閐e Winter綜合征。de Winter綜合征與Wellens綜合征之間，de Winter綜合征與超急性T波之間亦發(fā)現(xiàn)了這類相互演變。同時(shí)，這些演變可發(fā)生在介入治療前，亦可發(fā)生于介入治療后。

4 deWinter綜合征的病理生理機(jī)制

目前，de Winter綜合征心電圖改變的確切病理生理機(jī)制是不清楚的。這種特殊的心電圖改變最初被認(rèn)為是靜態(tài)不變的，即ST段呈持續(xù)上斜型壓低并伴T波高大對(duì)稱?；谶@一認(rèn)知背景，de Winter[2]從理論上推測(cè)，提出了兩種假設(shè)：浦肯野纖維的解剖變異致使心內(nèi)膜傳導(dǎo)延遲；ATP因心肌缺血耗竭致使細(xì)胞膜上ATP敏感性鉀通道 (KATP) 不能激活。然而部分de Winter綜合征呈動(dòng)態(tài)演變已被證實(shí)，上斜型壓低的ST段可在介入治療前呈弓背向上抬高演變?yōu)榈湫偷腟TEMI心電圖表現(xiàn)，上述假設(shè)無(wú)法解釋這一現(xiàn)象，使得其在de Winter綜合征發(fā)生機(jī)制中的作用受到質(zhì)疑。

Gorgels[25]認(rèn)為de Winter綜合征的發(fā)生與LAD閉塞或次全閉塞導(dǎo)致的局部嚴(yán)重心內(nèi)膜下心肌缺血相關(guān)。心內(nèi)膜下的心肌缺血可造成心內(nèi)膜和心外膜上動(dòng)作電位差發(fā)生改變，這使得ST段壓低；同時(shí)可造成心內(nèi)膜和心外膜復(fù)極時(shí)間的縮短，使得T波高尖。當(dāng)心內(nèi)膜下心肌缺血發(fā)展為透壁性心肌梗死，心電圖即從de Winter綜合征演變?yōu)镾TEMI。

5 deWinter綜合征的臨床意義

“2018年全球心肌梗死統(tǒng)一定義”[27,28]中新增了de Winter綜合征這一與前降支閉塞相關(guān)的心電現(xiàn)象。de Winter綜合征非常特殊，雖然表現(xiàn)為ST段壓低，但卻不屬于NSTEMI。因其與LAD閉塞高度相關(guān)，治療原則必須按照STEMI進(jìn)行，也因此被稱作STEMI的等危癥。減少時(shí)間延誤是實(shí)施再灌注策略的關(guān)鍵，應(yīng)該盡早開(kāi)通犯罪血管，挽救存活心肌，急診冠脈介入治療是最佳方案。目前，溶栓治療的效果尚存在爭(zhēng)議。因缺乏急診介入治療條件，接受溶栓治療并從中獲益的病例亦可見(jiàn)報(bào)道[29,30]。

de Winter綜合征是一種少見(jiàn)的特殊心電圖改變。胸痛患者心電圖呈ST段壓低伴T波高大對(duì)稱時(shí)，應(yīng)警惕de Winter綜合征可能，避免延誤治療。