馬淼，王雅君，錢耀文

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.復(fù)旦大學(xué)，上海 200433；3.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

0 引言

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、完全移位的老年性股骨頸骨折、股骨頭壞死和撞擊綜合征等髖部疾患引起的髖關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)畸形和嚴(yán)重的功能障礙，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。目前，全球每年有超過200萬患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于有髖部疾病的患者來說，全髖關(guān)節(jié)置換不僅是消除疼痛等癥狀的方法，也是恢復(fù)正常行走，重建髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，維持甚至提高勝過治療的舉措[1,2]。在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，微創(chuàng)手術(shù)通常以皮膚切口的大小來定義，微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換實(shí)際上也涉及有限的軟組織和骨性剝離。微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括住院時間短、康復(fù)迅速、失血量少和術(shù)后疼痛減輕，這主要是由于微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中肌肉和肌腱損傷相對較少[3]。微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的缺點(diǎn)包括手術(shù)時間延長、視野受限、可能出現(xiàn)定位錯誤、手術(shù)內(nèi)并發(fā)癥增多、手術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭以及無法消除骨性撞擊等[4]。迄今為止，還沒有一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)被證明絕對優(yōu)于其他手術(shù)技術(shù)。但減少軟組織離斷及骨性剝離，通過肌肉及韌帶間隙完成手術(shù)已成為關(guān)節(jié)外科醫(yī)生追求的目標(biāo)，為了傳統(tǒng)后外側(cè)入路造成的外旋肌離斷造成的問題，Chow教授提出了的SuperPATH微創(chuàng)技術(shù)，即經(jīng)皮輔助保留關(guān)節(jié)囊的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) (Supercapsular percutaneously-assisted total hip)，該技術(shù)聯(lián)合了通過“PATH入路”的經(jīng)皮輔助經(jīng)通道準(zhǔn)備髖臼側(cè)和“SuperCAP”入路的股骨開孔和擴(kuò)髓兩項(xiàng)技術(shù)，術(shù)中采取了由大轉(zhuǎn)子頂端偏后0.5cm-1cm與股骨長軸平行長約6cm～8cm的切口，鈍性分離臀大肌，經(jīng)梨狀肌和臀小肌間隙暴露髖關(guān)節(jié)囊，無重要神經(jīng)血管離斷及無下肢脫位情況下置入關(guān)節(jié)假體，是真正意義上的微創(chuàng)技術(shù)[5]。

1 SuperPATH的歷史發(fā)展

SuperPATH技術(shù)是融合了兩項(xiàng)微創(chuàng)后外側(cè)入路技術(shù)。2004年，StephenMurphy描述了一種新的組織保留手術(shù)技術(shù)，該技術(shù)允許通過保留髖關(guān)節(jié)囊的切口來準(zhǔn)備股骨開口和股骨柄植入，該技術(shù)使用微創(chuàng)帶角度器械，利用臀中肌和小肌前方以及梨狀肌腱后方所形成的間隙。其結(jié)果是保留了外旋轉(zhuǎn)肌群、后關(guān)節(jié)囊，避免了股骨頭的脫位[5]。2004年，BradPenenberg等人開發(fā)了一種技術(shù)，該入路通過切口遠(yuǎn)端1 cm的“通道”準(zhǔn)備髖臼，而不需要繼續(xù)切開髂脛束或外旋肌群[6]。Roger等人在2012年用特殊的器械和牽開器來顯露和準(zhǔn)備髖臼[7]。這種直接上入路需要股骨頭脫位，還需要常規(guī)松解聯(lián)合肌腱，有時還需要松解梨狀肌腱。SuperPATH技術(shù)吸取了上述兩種微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢并改進(jìn)創(chuàng)新；SuperPATH技術(shù)聯(lián)合了通過“PATH入路”的經(jīng)皮輔助經(jīng)通道準(zhǔn)備髖臼側(cè)和“SuperCAP”入路的股骨開孔和擴(kuò)髓兩項(xiàng)技術(shù)，術(shù)中采取了由大轉(zhuǎn)子頂端偏后0.5cm與股骨長軸平行長約6cm～8cm的切口，鈍性分離臀大肌，經(jīng)梨狀肌和臀小肌間隙暴露髖關(guān)節(jié)囊，無重要神經(jīng)血管離斷及無下肢脫位情況下置入關(guān)節(jié)假體，該技術(shù)由美國亞利桑那州鳳凰城圣路加醫(yī)學(xué)中心James Chow教授首次提出，而且早期結(jié)果顯示，平均住院時間為1.7天，并發(fā)癥率低，放射學(xué)結(jié)果與常規(guī)方法相當(dāng)[8]。該技術(shù)即保護(hù)了髖關(guān)節(jié)周圍的外旋肌群和血管、神經(jīng)，也保留了髖關(guān)節(jié)的完整性，同時也解決了髖臼假體安裝困難的問題，對患者髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、肌肉功能及步態(tài)影響較小，脫位率等并發(fā)癥低，能夠達(dá)到快速康復(fù)。2014年，SuperPATH引入中國，已在全國范圍內(nèi)開展[9]。

2 技術(shù)核心

2.1 SuperPATH技術(shù)解剖特點(diǎn)

SuperPATH采取了由大轉(zhuǎn)子頂端偏后0.5cm與股骨長軸平行長約6cm～8cm的切口，切開淺層組織，顯露臀大肌筋膜并順臀大肌纖維鈍性分離，與傳統(tǒng)后外側(cè)入路比較，SuperPATH入路鈍性分離髖關(guān)節(jié)周圍的臀中肌、臀小肌，保留了梨狀肌和外旋肌群，沿肌肉間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，保留髖關(guān)節(jié)前后方關(guān)節(jié)囊[9]。術(shù)中只需保持下肢無脫位情況下利用帶角度器械暴露關(guān)節(jié)囊并切除股骨頭，因?yàn)榕c常規(guī)后外側(cè)入路有類似的入路解剖標(biāo)志，也可以因術(shù)中保留操作困難而轉(zhuǎn)為常規(guī)后外側(cè)入路，因?yàn)榫哂猩俳M織切割與骨性剝離，因此有關(guān)節(jié)穩(wěn)定、安全性高、肌肉功能恢復(fù)快及步態(tài)改變少和康復(fù)快等特點(diǎn)[11]。

2.2 SuperPATH入路手術(shù)方式[12,13]

將患者置于外側(cè)位，髖關(guān)節(jié)屈曲45°，內(nèi)旋10°-15°，內(nèi)收70°，使股骨縱軸與臀大肌方向一致，并拉緊梨狀肌，使股骨長軸與臀大肌平行，并在患者恥骨聯(lián)合及骶骨前后放置固定架，保證患者上半身無移位；盡量減少兩腿之間的墊子，并將病人放在手術(shù)床的前部，這樣可以使雙極頭有更多的內(nèi)收。切口起自患側(cè)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，止于股骨大轉(zhuǎn)子，長約6cm～8cm。劈開臀大肌并放撐開器，可以看到梨狀肌。旋股內(nèi)側(cè)動脈的一個分支通常位于肌腱上，可電凝止血離斷。利用臀中肌和梨狀肌之間的間隙，在髖臼前唇的臀中肌下放置一個鈍的的Hohmann拉鉤。稍微抬高膝蓋可減少梨狀肌的張力，使其更容易放置第二個拉鉤。經(jīng)臀小肌和梨狀肌的間隙將關(guān)節(jié)囊小心切開并充分暴露，2把Hohmann拉鉤插入股骨頸前方、后方，牽開關(guān)節(jié)囊及周圍組織，顯露髖臼。用擺鋸距離大轉(zhuǎn)子近段1cm處將股骨頸鋸斷，離斷股骨頭圓韌帶，拔頭器取出股骨頭。用股骨開口器在股骨近端開口，用合適大小髓腔銼由小到大依次進(jìn)行擴(kuò)髓，直至擴(kuò)髓與預(yù)期股骨柄安裝合適，二次截骨或者咬骨鉗去除多余骨質(zhì)。在切口遠(yuǎn)端1cm處建立經(jīng)皮輔助工作通道，通過近端切口置入髖臼銼，經(jīng)皮輔助工作通道置入髖臼銼動力桿，銼磨髖臼至同心圓狀態(tài)，植入臼杯，安裝聚乙烯內(nèi)襯，助手協(xié)助下復(fù)位髖關(guān)節(jié)，沖洗槍沖洗術(shù)野后修復(fù)前關(guān)節(jié)囊，根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置引流管，依次關(guān)閉切口，。

2.3 手術(shù)難點(diǎn)

SuperPATH入路全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)優(yōu)勢在于不切斷外旋肌群、不脫位情況下經(jīng)皮輔助安裝髖臼假體，這就為股骨柄的準(zhǔn)備以及髖臼側(cè)假體安裝因手術(shù)視野限制增加了難度。股骨側(cè)準(zhǔn)備要求術(shù)者精確選擇合適開口位置，一般選擇梨狀窩為最佳開口位置。也要求助手保持髖關(guān)節(jié)屈曲及內(nèi)旋并略內(nèi)收，方便暴露股骨梨狀窩；同時，由于切口暴露較少，在準(zhǔn)備髖臼時仍具有難度，故在制作髖臼時，應(yīng)使用帶角度牽引器械牽引股骨充分暴露術(shù)業(yè)，防止髖臼前上壁刨削過多導(dǎo)致髖臼塌陷[14]。

3 術(shù)后并發(fā)癥及處理

目前國內(nèi)外對SuperPATH入路進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥報道包括關(guān)節(jié)置換相關(guān)并發(fā)癥如：關(guān)節(jié)脫位、假體周圍骨折、假體感染、周圍皮膚感染等，以及圍手術(shù)期并發(fā)癥，如下肢深靜脈血栓、肺栓塞、心腦意外、肺部感染等。J. Chow[15]報道了連續(xù)使用SuperPATH技術(shù)行全髖關(guān)節(jié)置換1000手術(shù)中提出共發(fā)生29例并發(fā)癥，包括：6例(0.5%)假體周圍骨折，4例(0.3%)有血栓形成，3例(0.2%)假體沉降，2例(0.1%)異位骨化，和1例(0.09%)發(fā)生脫位，無感染或神經(jīng)血管損傷病例。

4 療效及加速康復(fù)

采用SuperPATH技術(shù)進(jìn)行全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠讓年輕的初次進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換的年輕患者受益，它更大的價值在于更多的股骨頸更易骨折老年患者，有可能讓患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到損傷前程度，同時減少他們因并發(fā)癥而引起的住院時長[11]。2015年，Wade Gofton[16]等報道了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的30天再入院率和出院情況，共有479例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者納入研究。30天的所有原因再入院率、輸血率和平均住院時長分別為2.3%、3.3%和1.6天。超過91%的患者出院回家，4.1%的患者出院到專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)，3.8%的患者出院到家庭保健機(jī)構(gòu)，0.6%的患者出院到住院康復(fù)機(jī)構(gòu)。并發(fā)癥包括脫位(0.8%)、假體周圍骨折(0.8%)和深靜脈痙攣(0.2%)，沒有感染報告。使用組織保留技術(shù)植入的患者30天全因再入院率降低(2.3%比4.2%)，與之前報道的患者相比，更多患者常規(guī)出院(91.5%比27.3%)，使用這種組織保留技術(shù)有可能顯著降低出院后的成本。2018年，J. Chow[14]報道了連續(xù)使用SuperPATH技術(shù)行全髖關(guān)節(jié)置換1000手術(shù)中提出平均手術(shù)時間、術(shù)中血液丟失、切口長度和住院時常分別是：75分鐘、150mL、7.4cm和1.4天。以上數(shù)據(jù)說明，SuperPATH技術(shù)保留外旋群及髖關(guān)節(jié)囊真實(shí)有效，能夠加速患者康復(fù)，能夠早起負(fù)重鍛煉，促進(jìn)患者早日返回工作崗位以及家庭生活，減少個人及家庭負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提高了患者及家屬的滿意度。

5 優(yōu)勢與不足

5.1 SuperPATH技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

SuperPATH技術(shù)融合了SuperCap技術(shù)中的股骨開孔和擴(kuò)髓和PATH技術(shù)中的經(jīng)皮輔助處理及安裝髖臼，既彌補(bǔ)了單一技術(shù)的不足，也符合關(guān)節(jié)外科醫(yī)生追求快速康復(fù)的理念。其優(yōu)勢包括：創(chuàng)傷小，出血少，最重要的是不切斷任何外旋肌，從臀小肌與梨狀肌的肌肉間隙進(jìn)入，一方面小切口且不進(jìn)行肌肉離斷，減少術(shù)中出血量及顯露術(shù)野的時間，導(dǎo)致手術(shù)的安全性提高，尤其是沿臀小肌及梨狀肌間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，不切斷外旋肌群及聯(lián)合腱，肌肉功能及步態(tài)影響較小，使術(shù)后患肢功能得以快速恢復(fù)；保留了關(guān)節(jié)囊的完整性，維持了原髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，降低了術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險，患者在術(shù)后甚至手術(shù)當(dāng)日即可完全負(fù)重進(jìn)行功能鍛煉；也是因?yàn)楸Ａ袅岁P(guān)節(jié)囊及未切段肌肉，術(shù)后早期即可進(jìn)行全范圍的髄關(guān)節(jié)活動鍛煉。最后因?yàn)镾uperPATH技術(shù)是在不脫位下進(jìn)行股骨側(cè)及髖臼側(cè)假體的安裝，就避免了牽引導(dǎo)致的深靜脈血栓形成的可能，再次配合局部麻醉在切口周圍的使用，減輕了術(shù)后疼痛導(dǎo)致的患者不配合鍛煉的可能性。

5.2 SuperPATH技術(shù)的缺點(diǎn)

SuperPATH入路切口長約6cm-8cm，與同為后側(cè)入路的長約15cm的切口比較明顯較小，全程鈍性分離臀肌，不切斷任何梨狀肌及外旋肌群，導(dǎo)致手術(shù)暴露困難，術(shù)野差，使假體置入過程難度增大[17]；在Lewinnek[18]的研究顯示，因?yàn)樾g(shù)野髖臼定位、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及既往手術(shù)史都會影響假體植入難度，在300例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，有9例髖關(guān)節(jié)脫位。這些脫位通過測量髖臼角度進(jìn)行分析。發(fā)生脫位時，可以看到髖臼假體前傾角的增加。杯位前傾15°±10°，外展40°±10°時，位錯率為1.5%。如果髖臼的定位不在這些值范圍內(nèi)，則脫位率為6.1%，而且術(shù)后30天內(nèi)是脫位高發(fā)時期。SuperPATH技術(shù)的于2014年引入中國，現(xiàn)階段能夠獨(dú)立完成該手術(shù)的醫(yī)院及醫(yī)生較少，對于習(xí)慣常規(guī)及其他入路的醫(yī)生來說，需要時間來學(xué)習(xí)該入路，Rasuli等[19]指出這些保留軟組織的THA入路可降低總體并發(fā)癥發(fā)生率，降低住院時長，并減少與康復(fù)相關(guān)的再入院率，但相比其他入路，SuperPATH入路手術(shù)時長在完成前50例后仍在降低，這表明在前50例患者之后熟練程度仍可繼續(xù)提高。

6 展望

全髖關(guān)節(jié)置換微創(chuàng)化及快速康復(fù)是關(guān)節(jié)外科醫(yī)師始終追求的目標(biāo)，目前微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)方式較多，如DAA入路、bikini入路及SuperPATH入路等，而微創(chuàng)手術(shù)的真正內(nèi)涵正在不斷充實(shí)完善，不僅僅是滿足小切口只為了表面的美觀，而更是追求少侵入、少離斷、少出血及快速康復(fù)。SuperPATH通過臀中肌、臀小肌、梨狀肌和外旋肌群，沿間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，保留髖關(guān)節(jié)前后方關(guān)節(jié)囊，滿足了上述微創(chuàng)的理念，通過微創(chuàng)手術(shù)降低術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)早日出院、加速康復(fù)的近期臨床結(jié)果。而該技術(shù)對手術(shù)團(tuán)隊(duì)要求高，不僅需要術(shù)者熟練使用術(shù)中的器械及設(shè)備，熟練髖關(guān)節(jié)周圍解剖關(guān)系，而且需要助手進(jìn)行體位的擺放牽引給予術(shù)者最好的術(shù)野暴露。但由于目前該入路于2014年引入國內(nèi)，應(yīng)用臨床時間短，遠(yuǎn)期效果仍是未知數(shù)，同時也不應(yīng)忽視術(shù)野小、假體植入后錯位率高等不足。不過，隨著天璣機(jī)器人等導(dǎo)航設(shè)備的加入臨床應(yīng)用及外科醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)的積累，SuperPATH入路全髖關(guān)節(jié)置換將會實(shí)現(xiàn)長遠(yuǎn)發(fā)展。