許美馨，張松，植麗佳，龍坤蘭(通信作者*)

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610075)

0 引言

機械通氣(MV)在ICU搶救、治療過程中應(yīng)用廣泛，通過人工氣道的建立，給患者提供呼吸支持，但在維持生命活動的同時，機械通氣也帶來一些難以避免的并發(fā)癥，包括呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)、重癥監(jiān)護病房獲得性肌無力(acquired weakness in the intensive care unit，ICU-AW)、呼吸機相關(guān)性膈肌功能障礙(ventilator associated diaphragmatic dysfunction，VIDD)等，導(dǎo)致患者脫機困難，延長其ICU住院時長。因此，如何有效的預(yù)防機械通氣相關(guān)并發(fā)癥，縮短機械通氣患者ICU住院時長，更早的進行肺康復(fù)訓(xùn)練成為一個值得深入探討的問題。

1 肺康復(fù)理念和研究現(xiàn)狀

1974年，美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)首次提出肺康復(fù)定義，20世紀80年代，肺康復(fù)作為藥物治療的補充，開始逐漸被臨床醫(yī)師所認識，認為肺康復(fù)治療在一定情況下優(yōu)于心理療法。

直到1997年，美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)與美國心血管肺康復(fù)學(xué)會(ACCVP)聯(lián)合發(fā)表了首部肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南，并在2007年更新了該指南。新版指南中對于肺康復(fù)的定義采用了2006年美國胸科學(xué)會(ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(ERS)的定義[1]，“肺康復(fù)是指采用多學(xué)科、個體化的綜合干預(yù)措施，對伴癥狀和日常活動能力降低的慢性肺疾病患者的康復(fù)治療。在個體化治療措施中加入綜合性肺康復(fù)方案，其目的是緩解患者臨床癥狀，維持理想生命活動，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病狀態(tài)，增強患者依從性，減少醫(yī)療保健費用?！痹撝改显?013年被再次更新，更新中對肺康復(fù)的定義采用了2013年ATS/ERS的定義[2]，指出“肺康復(fù)是指在充分、全面、綜合評估患者病情后，釆取一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、多學(xué)科支持、全面綜合干預(yù)的非藥物治療方法，對伴有臨床癥狀、日常生活能力降低的慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者采取的康復(fù)治療”。多學(xué)科、全面綜合性肺康復(fù)治療包括對患者肺功能的評估、肌肉關(guān)節(jié)的訓(xùn)練、呼吸功能的訓(xùn)練、各種物理療法、營養(yǎng)支持和心理疏導(dǎo)等，多學(xué)科團隊應(yīng)包括康復(fù)、運動、呼吸、營養(yǎng)、心理治療師及其他專業(yè)人員，旨在對患者個體化治療的過程中，全面干預(yù)，綜合評估，使患者身體機能和心理狀況均達到較為理想的水平[3]。

國外肺康復(fù)理念建立至今，已有40余年的臨床經(jīng)驗，認識較為成熟，國內(nèi)起步較晚，相關(guān)研究及推廣尚處萌芽階段，對于機械通氣患者早期肺康復(fù)訓(xùn)練的認識和應(yīng)用則更為不足。

機械通氣患者由于長期臥床、自主呼吸做功減少，導(dǎo)致膈肌活動減弱、肺功能受限、肌肉廢用性萎縮[4]。Sandra Palus[5]等研究發(fā)現(xiàn)，健康成年人50歲以后，肌肉質(zhì)量每10年下降1%-2%，肌肉力量平均下降1.5%左右，長期臥床者下降速度更快。C.M.Jankowski[6]等研究亦發(fā)現(xiàn)，健康成年人臥床2周后，股四頭肌的肌肉質(zhì)量下降5%-9%，肌肉力量下降20%-27%，Kirk L English[6]等研究也證實，老年人在長期臥床情況下，肌肉萎縮更為明顯，大概是健康成年人的3-6倍。ZudinA.Puthucheary[7]等研究則發(fā)現(xiàn)，ICU機械通氣患者，肌肉萎縮速度在多器官損傷的情況下，比單一器官損傷時更快，對此類機械通氣患者進行肌肉活檢，發(fā)現(xiàn)了炎癥、壞死的肌肉組織，和被脂肪、結(jié)締組織替代的萎縮的肌肉，這些病理因素加重肌肉力量的下降。而且ICU機械通氣患者常配合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和廣譜抗菌藥物的使用，在一定程度上增加了院內(nèi)感染風(fēng)險，導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎。一旦出現(xiàn)機械輔助通氣相關(guān)并發(fā)癥，就會增加其呼吸機使用時間，出現(xiàn)脫機困難，延長其ICU 住院時間，對后期康復(fù)產(chǎn)生不利影響。所以，預(yù)防ICU機械通氣患者肌肉萎縮，對改善患者預(yù)后尤為重要。

M A Spruit[8]等研究發(fā)現(xiàn)，肺康復(fù)訓(xùn)練可以改善呼吸困難，提高心肺耐力和日常生活能力。傳統(tǒng)觀念認為，肺康復(fù)治療只在重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后進行，但吳淼[9]等研究發(fā)現(xiàn)，早期肺康復(fù)治療可以提高撤機成功率，降低機械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，且能明顯縮短ICU住院時間，對患者預(yù)后產(chǎn)生有利影響。李桃姿[10]等研究也發(fā)現(xiàn)，早期肺康復(fù)訓(xùn)練的實施，對患者肺功能的改善和身心健康恢復(fù)有積極促進作用，值得臨床推廣應(yīng)用。Bailey[11]等研究認為，早期肺康復(fù)治療應(yīng)在患者進入ICU 24h內(nèi)，由專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師進行康復(fù)評定后，與臨床治療同時進行。有研究顯示[12]，呼吸肌在機械通氣持續(xù)18h后即開始出現(xiàn)不同程度的萎縮，這種萎縮隨著機械通氣時間的延長而逐漸加重。故Misak[13]等認為，ICU機械通氣患者一旦生命體征平穩(wěn)，即可開始進行早期肺康復(fù)訓(xùn)練和物理治療。歐洲呼吸學(xué)會(ERS)和歐洲重癥監(jiān)護學(xué)會(ESICM)建議，ICU機械通氣患者開展早期肺康復(fù)訓(xùn)練，需在生命體征平穩(wěn)，全面評估患者病情后，在多學(xué)科協(xié)作、專業(yè)康復(fù)人員監(jiān)護下進行[14]。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肺康復(fù)模式

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在肺康復(fù)方面優(yōu)勢明顯，不僅具有實時監(jiān)測、防控等設(shè)備，還有愈加完善的評估策略和多樣化的康復(fù)手段，以實現(xiàn)方案的早期化、客觀化、規(guī)范化、專項化、階段化和個體化，針對性的進行更加有效的肺康復(fù)訓(xùn)練。目前臨床常用的肺康復(fù)方案具體如下：

2.1 運動訓(xùn)練

運動訓(xùn)練通過提高機體有氧代謝能力、增強肌肉肌力和運動耐力，促進氣體代謝，改善肺功能，提高生活質(zhì)量。有研究支持，運動訓(xùn)練使肺康復(fù)獲益[8,15]。運動訓(xùn)練包括力量訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練，包括啞鈴負荷運動、伸展彈力帶訓(xùn)練等上肢運動訓(xùn)練，和功率自行車、步行訓(xùn)練等下肢運動訓(xùn)練[16]。對無法配合的患者進行被動運動訓(xùn)練，包括關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練、體位擺放、腹肌抗阻訓(xùn)練、振動排痰儀排痰等[9]。

2.2 呼吸訓(xùn)練

呼吸訓(xùn)練能提高患者呼吸肌功能，促進痰液排出，改善肺部血液代謝，增加氣體交換功率。呼吸訓(xùn)練包括呼吸方式訓(xùn)練和呼吸肌肉鍛煉，主要的呼吸方式訓(xùn)練包括縮唇式呼吸和腹式呼吸，呼吸肌肉鍛煉包括呼氣肌鍛煉和吸氣肌鍛煉[17]。有學(xué)者認為，吸氣肌鍛煉能改善患者吸氣肌的肌力、運動耐力和呼吸困難指數(shù)[18]。目前被廣泛認可的吸氣肌鍛煉方式包括：閾值壓力負荷訓(xùn)練、阻力呼吸訓(xùn)練和重復(fù)呼吸環(huán)路二氧化碳過度通氣訓(xùn)練。也有研究發(fā)現(xiàn)，呼氣肌鍛煉雖然能改善患者的呼氣肌肌力和耐力，但對患者呼吸困難的癥狀改善無顯著效果[19]。隨著儀器設(shè)備的更新，現(xiàn)也逐漸將三球式呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練、運用Powerbreathe吸氣訓(xùn)練器訓(xùn)練、反饋式呼吸電刺激訓(xùn)練納入肺康復(fù)呼吸訓(xùn)練中。

2.3 物理治療

2.3.1 神經(jīng)肌肉電刺激(neuro-muscular electrical stimulation，NMES)

神經(jīng)肌肉電刺激可節(jié)律性的收縮特定肌群，防止肌肉失神經(jīng)支配性萎縮，促進周圍神經(jīng)再生，改善神經(jīng)支配器官功能，增加肌肉收縮力[20]。有研究表明，神經(jīng)肌肉電刺激還可改善患者肌肉的血液循環(huán)和淋巴回流，有保證肌肉正常代謝等作用[21]。但神經(jīng)肌肉電刺激臨床應(yīng)用尚不成熟，更多深入的研究，還需臨床進一步探索。

2.3.2 重復(fù)功能性磁刺激(repeated functional magnetic stimulation,rFMS)

研究證明[16]，對于高位脊髓損傷(C3-7)的患者，通過rFMS刺激其損傷相應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)，可提高該脊神經(jīng)所支配的呼吸肌功能，從而改善肺功能，增加肺吸氣容量和潮氣量[22]。但目前rFMS主要應(yīng)用于脊髓損傷的肺康復(fù)訓(xùn)練，還未推廣至其他疾病，更多深入的應(yīng)用尚需進一步探索。

2.3.3 超短波治療(ultrashort wave therapy,uSVT)

超短波治療能增強機體巨噬細胞的吞噬功能及免疫功能，促進支氣管及其周圍組織的修復(fù)，改善患者肺通氣功能[23]。目前在AECOFD患者的肺康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)用較多，但其對急性、亞急性炎癥的良好效果已形成共識[24]，可在ICU機械通氣患者的肺康復(fù)訓(xùn)練中嘗試使用。

2.4 營養(yǎng)支持

ICU機械通氣患者，尤其是長期臥床患者，多因膈肌功能障礙、長期攝入能量不足、消化吸收功能減弱、精神壓抑等原因?qū)е虏煌潭鹊臓I養(yǎng)不良，而此類病人常伴隨感染、組織缺氧、應(yīng)激等情況，能量進一步消耗，對營養(yǎng)需求更高，因此，對機械通氣患者進行合理、有效的營養(yǎng)支持至關(guān)重要[17]。營養(yǎng)狀態(tài)的改善能增強機體免疫功能，對后期恢復(fù)產(chǎn)生有利影響。進行營養(yǎng)干預(yù)時應(yīng)根據(jù)個體差異科學(xué)膳食，合理分配蛋白、脂質(zhì)、糖等營養(yǎng)物質(zhì)的熱量比，適當(dāng)增加富含維生素、微量元素以及易消化食物的攝入，必要時可給予藥理營養(yǎng)素調(diào)理腸道菌群及免疫功能，使身體各項指標盡量維持平衡狀態(tài)。

2.5 心理疏導(dǎo)

ICU機械通氣患者多合并不同程度的焦慮/抑郁，有文獻報道[25]，幾乎95% ICU住院患者出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼和沮喪等負面情緒。研究證實[26]，對ICU患者進行個體化心理干預(yù)治療可以改善患者心理負面狀態(tài)、提高患者治療依從性、縮短機械通氣時間和ICU住院時間。因此，為提高肺康復(fù)治療效果，對患者進行定期的心理評估，通過交流、鼓勵、啟發(fā)等心理支持和疏導(dǎo)手段，使患者樹立正面信念，積極配合治療，是切實可行的治療方案。

3 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)肺康復(fù)理念和方法

中醫(yī)肺康復(fù)內(nèi)容歷史悠久，經(jīng)驗豐富，如太極、五禽戲等，都是早期中醫(yī)肺康復(fù)手段的代表，雖然其在國內(nèi)應(yīng)用廣泛，但首次提出中醫(yī)肺康復(fù)理念是在二十世紀九十年代以后，且目前仍沒有形成確切的理論體系。其內(nèi)容主要包括：中藥內(nèi)服、服氣吐納、功法鍛煉、針灸按摩、中醫(yī)藥膳、心理治療等。

3.1 中藥內(nèi)服

中醫(yī)以整體觀念、辨證論治作為臨床用藥指導(dǎo)思想，對于ICU機械通氣患者而言，以強調(diào)肺、脾、腎三臟為主。因肺為華蓋，居高位，當(dāng)先受邪，日久累及脾、腎，臟腑之氣衰，有形之邪生，故此類患者多合并痰濁、血瘀、水飲等，臨床需根據(jù)病情，辯證用藥。

3.2 服氣吐納

中醫(yī)認為元氣乃一身之根，服氣可凝精練形，《云笈七簽·諸家氣法部》[27]篇云：“元氣本一，化生有萬。萬須得一，乃遂生成。萬若失一，立歸于死，故一不可失”，強調(diào)元氣的重要性?！峨y經(jīng)·第八難》[28]篇中提到：“諸十二經(jīng)脈者，皆系于生氣之原。……此五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門，三焦之原?！币虼吮Ｔ獨狻⒎鍤?，是肺康復(fù)吐納法的精髓所在。吐納法以應(yīng)于天時、守神定息、存思導(dǎo)入三丹田為特點，包括服氣吐納法、胎息法、咽氣服氣法等[29]。

3.3 功法鍛煉

功法鍛煉是中醫(yī)肺康復(fù)的重要手段，早在《呂氏春秋》就提出“動以養(yǎng)生”的理念，認為“流水不腐，戶樞不蠹，動也。形氣亦然，形不動則精不流，精不流則氣郁”。目前肺康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)用較多的功法鍛煉是2003年國家體育總局健身氣功管理中心，根據(jù)傳統(tǒng)功法重新編創(chuàng)的四套動功，包括五禽戲、六字訣、八段錦、易筋經(jīng)及內(nèi)養(yǎng)功[30]。多項臨床研究表明[31-34]，八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)、六字訣均可改善患者呼吸困難等臨床癥狀，增強呼吸肌肌力與耐力，改善肺通氣和換氣功能。

3.4 針灸推拿

3.4.1 針刺《靈樞·本臟》指出

“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！比梭w經(jīng)絡(luò)是全身氣血運行的通道，內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，溝通表里內(nèi)外、五臟六腑，通過針刺、艾灸、推拿、穴位貼敷、埋線等可激發(fā)機體氣血運行，協(xié)調(diào)陰陽，疏通經(jīng)氣，恢復(fù)臟腑功能[27]。胡峻[35]等研究發(fā)現(xiàn)，針刺尺澤、內(nèi)關(guān)、足三里等穴位能夠明顯促進患者肺功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。臨床應(yīng)用時，需根據(jù)患者病情、體質(zhì)、治療狀況，辨證取穴。

3.4.2 艾灸明代醫(yī)家李言贊艾葉

“治病灸疾，功非小補”“可以回垂絕元陽”“艾葉……灸之則透諸經(jīng)，而治百種病邪，起沉疴之人為康泰，其功亦大矣?！薄八幹患埃樦坏?，必須灸之”灸法通過熱灼穴位，熱力協(xié)藥力透入肌膚，經(jīng)脈氣血得以溫通，氣巡周身，溫養(yǎng)臟腑。劉韶瑞[36]等研究發(fā)現(xiàn)艾灸大椎、肺俞、定喘、豐隆、足三里可改善患者呼吸困難等癥狀，提高運動耐力及機體免疫力。

3.4.3 推拿

推拿是以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)，運用推、拿、按、摩、?、揉、捏、點、拍等手法，作用于經(jīng)絡(luò)腧穴上，以達到疏經(jīng)通絡(luò)、推行氣血、扶傷止痛、調(diào)和陰陽的療效?！端貑枴ぱ獨庑沃尽分姓f：“形數(shù)驚恐，經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥?！庇醒芯孔C明，胸部推拿按摩可提高胸部關(guān)節(jié)和肌肉的靈活性，對改善肺功能，降低呼吸能耗有重要意義[37]。

3.5 中醫(yī)藥膳

肺為清臟，喜潤惡燥，飲食宜清淡，機械通氣患者久病體虛，又因創(chuàng)傷，臟腑之虛更甚，故飲食宜輕補為主，不應(yīng)過多食用人參、阿膠等物。中醫(yī)藥膳還可提高機體免疫能力，如沙參、麥冬、百合、貝母等潤肺之品，配以山藥、蓮子仁、白扁豆、薏苡仁等健脾養(yǎng)胃之物，滋肺潤脾，改善臟腑功能[38]。中醫(yī)講藥食同源，以中醫(yī)整體觀念、辨證論治為理論基礎(chǔ)，根據(jù)疾病的不同證候，利用食物的性味歸經(jīng)來調(diào)整臟腑陰陽的盛衰，將藥療和食療有機結(jié)合，以達到扶助正氣、祛除病邪、恢復(fù)健康的目的，常用方式包括藥膳、藥茶、藥粥等[39]。通過這種生活滲透性的、溫和的調(diào)養(yǎng)方式，使患者臟腑功能逐漸恢復(fù)至相對理想水平。

3.6 心理治療

中醫(yī)講究“形神一體”“天人相應(yīng)”，認為人體是一個形、神相生相長、相互為用的整體，認為人與環(huán)境和諧統(tǒng)一。情志和疾病之間存在著“因病而郁”、“因郁而病”的相互關(guān)系，積極樂觀的精神狀態(tài)對維持機體陰平陽秘、氣血通暢有著重要的臨床意義?！端貑枴けＣ握摗分袑⒅嗅t(yī)心理治療稱為“治神”，“形神同治”是中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)學(xué)的重要指導(dǎo)思想。ICU機械通氣患者因為身體機能受損，呼吸困難，活動受限，易滋生焦慮抑郁等負面情緒，而這些負面情緒又直接或間接導(dǎo)致患者病情的加重。中醫(yī)心理治療以其“調(diào)心”的特性，有助于消除或改善患者的負面情緒，達到舒暢氣機的作用。其中行為治療法、澄心靜志法、移情易性法在肺康復(fù)心理治療中得到較多應(yīng)用[27]。另外，保持周圍環(huán)境安寧，空氣清新自然，才能使肺臟更好的“吸清呼濁”。

4 中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)模式探討

中醫(yī)以其特有的治療方法，如中藥、針灸、推拿、吐納等，來補益肺脾腎三臟虛損，提高其生活質(zhì)量，西醫(yī)則借助現(xiàn)代科技手段，來減輕臨床癥狀，改善預(yù)后，兩者各有其優(yōu)勢，前者以調(diào)理臟腑為主，后者對癥狀改善的針對性更強。多項臨床研究[40-43]顯示，中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)療效顯著，明顯優(yōu)于單一肺康復(fù)訓(xùn)練，值得臨床大力推廣。楊挺偉[44]、耿艷霞[45]等所做的臨床研究中，將電針與中醫(yī)針灸取穴聯(lián)合應(yīng)用，以《內(nèi)經(jīng)》“治痿獨取陽明”為理論基礎(chǔ)指導(dǎo)取穴，在ICU機械通氣患者的肺康復(fù)治療中取得了顯著的臨床療效。同理類證，中醫(yī)功法與西醫(yī)運動療法的結(jié)合、中醫(yī)吐納與西醫(yī)呼吸訓(xùn)練的結(jié)合、中醫(yī)藥膳與西醫(yī)營養(yǎng)支持的結(jié)合、中醫(yī)針灸推拿與西醫(yī)物理治療的結(jié)合等在早期肺康復(fù)訓(xùn)練中的獲益均值得期待。

中西醫(yī)結(jié)合在ICU機械通氣患者早期肺康復(fù)訓(xùn)練中的前景良好，但在國內(nèi)全面推廣應(yīng)用仍存在較大困難，原因有三，一是目前國內(nèi)對于ICU機械通氣患者早期肺康復(fù)訓(xùn)練的認識仍處于較為初級的階段，臨床仍未得到全面廣泛的應(yīng)用；二是目前國內(nèi)缺乏在這方面的大樣本臨床試驗，沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持；三是國內(nèi)缺乏一支多學(xué)科協(xié)作的專業(yè)肺康復(fù)團隊[46]。因此，如何將早期肺康復(fù)理念推廣普及，如何培養(yǎng)一支具備中西醫(yī)結(jié)合二套本領(lǐng)的肺康復(fù)團隊是目前急需解決的問題。

5 小結(jié)

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)在ICU機械通氣患者中具有廣闊的發(fā)展前景，但其作為一個新興的康復(fù)模式，在國內(nèi)尚處于起步階段，更多深入的內(nèi)容，還需要臨床不斷的實踐和探索。