李芯睿，鐘美容，金婕

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000)

0 引言

急性橫貫性脊髓炎(acute transverse myelitis，ATM) 是指各種感染后引起自身免疫反應(yīng)所致的急性橫貫性脊髓炎性病變，以病損平面以下肢體癱瘓、感覺障礙和大小便失常為特征[1]。ATM是一種罕見疾病，發(fā)病率為每年(1.34～24.7)/百萬[2]。病因包括感染、藥物、毒素及獲得性脫髓鞘疾病等，大約一半的病人有前驅(qū)感染[3-4]。有研究表明即便是在首次發(fā)生ATM的患者中，仍有1/3的患者在治療和康復(fù)后無法行走[5]。通過“金黃色葡萄球菌、脊髓炎Staphylococcus aureus ANDmyelitis”等相關(guān)字在知網(wǎng)、萬方、pubmed、EBSCO等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)搜索，僅查閱到2篇關(guān)于金葡菌感染的脊髓炎的[6-7]病例報告及治療相關(guān)信息。因此本文通過在臨床護(hù)理該罕見病例中的一些經(jīng)驗進(jìn)行分享，為未來的護(hù)理相關(guān)性的病例提供一些參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男性，42歲，因右上肢不能活動一個月，四肢癱瘓20余天，于2020年5月2日轉(zhuǎn)入醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。

1.2 治療經(jīng)過

患者家屬自訴在1個月前無明顯誘因下出現(xiàn)右上肢不能活動，伴頭痛頭暈胸悶胸痛，無惡心嘔吐不適到醫(yī)院就診，診斷為右手不能活動查因于2020年4月10日入住深圳市人民醫(yī)院，在醫(yī)院頭頸胸部MRI閱片見：頸髓長階段有異常信號。治療上給予吸氧、補液擴容、甘露醇及白蛋白脫水降顱壓，效果不佳。為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入北海市合浦縣人民醫(yī)院，腦脊液和血液基因測序檢查均可見金黃色葡萄球菌，診斷為：①急性橫貫性脊髓炎(金黃色葡萄球菌感染)；②金黃色葡萄球菌性敗血癥；③肺部感染；④中樞系統(tǒng)感染。治療上給予高流量吸氧、擴容補液，吡拉西坦?fàn)I養(yǎng)神經(jīng)，萬古霉素、阿米卡星、甲強龍抗感染處理，效果不佳。遂由我院急診2020年5月2號接診至我院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)一步治療。西醫(yī)診斷同上，中醫(yī)診斷：患者癥見肢體筋脈弛緩不放，四肢癱瘓，舌質(zhì)淡紅、少苔，脈沉、細(xì)，四診合參，本病屬祖國醫(yī)學(xué)“萎病”之范疇。入院時：嗜睡，對答切題，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，T38.7℃ 91次/分，R20次/分，血壓121/87mmhg。既往有慢性丙型肝炎病史，否認(rèn)高血壓、否認(rèn)結(jié)核病史。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：頸平面以下感覺減退，左肩部可自主活動，其余肢體不動，左上肢痛溫覺減退，四肢肌力0級，四肢肌張力減弱，肱二頭肌、三頭肌腱反射減弱，雙側(cè)膝反射、跟腱反射減弱，雙側(cè)Babinski征陰性，kerning征陰性，Brudzinski征陰性，大小便失禁。5月3號行腰椎穿刺術(shù)：腦脊液常規(guī)生化分類L：90% N：5%，白細(xì)胞22個/mm3，氯化物120mmol/l，潘替氏試驗弱陽性。5月11號行腰穿復(fù)查：L：98%，N：2%，白細(xì)胞129個/mm3潘替氏試驗陽性。5月2號入住我院神經(jīng)內(nèi)科后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧、留置尿管。吡拉西坦?fàn)I養(yǎng)促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，予萬古霉素+美羅培南藥物抗感染，氨基酸、人血白蛋白增強免疫力。中醫(yī)治療：用補益肝腎之法，中成藥予仙靈骨葆膠囊補益肝腎。5月20日開始予大劑量甲強龍沖擊治療，并予針灸、推拿康復(fù)訓(xùn)練，予中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)護(hù)理等?；颊呓?jīng)過60天的康復(fù)治療，患者發(fā)熱情況已好轉(zhuǎn)，目前已恢復(fù)左右上肢肌力由0級恢復(fù)5級，下肢肌力恢復(fù)到2級，已可以自行操作電動輪椅來回活動，可解少量小便，予間斷導(dǎo)尿，7月20日患者好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理

因患者是中青年急性發(fā)病，四肢癱瘓導(dǎo)致生活無法自理、治療效果不顯著、治療周期長、醫(yī)療費用高昂等原因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)病恥感，甚至拒絕針灸、康復(fù)、輸液等治療。為此筆者每日多次到床旁與患者交談，采用治療性溝通的方式，讓其發(fā)泄心中的不快，鼓勵患者積極面對，并且查閱國外成功治療的案例與患者分享；適當(dāng)給患者聽舒緩音樂，播放一些正能量的視頻；與家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，指導(dǎo)家屬如何和患者相處、如何護(hù)理照顧患者的情緒。

2.2 生命體征護(hù)理

早期使用心電監(jiān)護(hù)儀24小時密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血氧、血壓、意識、記錄24h出入量。早期患者有持續(xù)高熱現(xiàn)象，除了遵醫(yī)囑予抗生素靜滴和退熱藥物還及時予冰敷大動脈、酒精擦浴、溫水擦浴等，必要時予睡冰毯措施。評估患者的運動和感覺障礙的平面是否上升，觀察患者是否出現(xiàn)呼吸費力情況，床邊備好人工呼吸氣囊、氣管切開、吸痰等用物。

2.3 藥物護(hù)理

在用藥過程中告知患者用藥的注意事項及目的，并及時予主管醫(yī)生溝通患者的用藥方案，以便更好的觀察其藥物的療效和不良反應(yīng)，觀察患者使用抗生素后的血常規(guī)的變化及發(fā)熱的情況，是否出現(xiàn)耐藥菌。激素治療期間，觀察患者有無出現(xiàn)消化道出血傾向，觀察大便顏色、性狀、量。激素使用期間注意補鉀和補鈣，因大劑量的激素易引起電解質(zhì)紊亂以及低鈣血癥導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松。

2.4 營養(yǎng)護(hù)理

患者因為高熱感染等情況，身體消耗大，因此筆者與營養(yǎng)師針對患者的特殊情況，制定相應(yīng)的營養(yǎng)方案，建議給予高蛋白、高維生素且容易消化的食物，多吃瘦肉、雞蛋、豆制品、新鮮蔬菜、水果，供給足夠的熱量和水分，隨時評估患者吞咽功能，如出現(xiàn)吞咽障礙，可使用置入胃管進(jìn)行鼻飼流質(zhì)飲食。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理

①口腔護(hù)理：保持口腔清潔，使用醫(yī)院自制的兩面針漱口水為患者進(jìn)行每日口腔護(hù)理，患者口腔異味嚴(yán)重時使用藿香正氣液進(jìn)行口腔護(hù)理[8]；②大便失禁，患者因癱瘓平面以上感覺喪失導(dǎo)致大小便失禁，遵醫(yī)囑予使用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片3片TID口服調(diào)理腸道菌群；中醫(yī)護(hù)理中使用吳茱萸[9]熱敷腹部每日半小時；熱敷之后進(jìn)行穴位按摩，穴位一般取天樞、水道、歸來穴等；在患者出現(xiàn)大便失禁時使用OB棉條進(jìn)行塞入肛門[10]；③皮膚護(hù)理：入院予進(jìn)行壓瘡評估、睡氣墊床、每兩小時翻身拍背；進(jìn)行全身身體按摩尤其是骨隆突處，并在肩胛、髖部、踝部等骨隆突處墊軟枕，減輕壓力性損傷；隨時保持床單位整潔，及時清理大便；每日進(jìn)行溫水擦浴，并使用魚肝油涂抹保護(hù)皮膚油脂，避免出現(xiàn)干燥脫屑；每班交接查看患者皮膚情況；④安全護(hù)理：患者因四肢癱瘓導(dǎo)致生活無法自理，因此告知家屬24小時留陪護(hù)照顧，重點防止患者墜床和跌倒，呼叫器放在患者觸手可及的地方，在鍛煉過程中，康復(fù)師不可擅自離開。

2.6 排尿護(hù)理

因患者脊髓損害導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，無法自行排尿，早期給予留置尿管并做好記錄尿管留置時間，每日進(jìn)行會陰護(hù)理，觀察尿液的顏色、是否有血尿、膿尿等情況；在患者住院一個月后予拔除尿管，采用膀胱壓力容量評定系統(tǒng)進(jìn)行每日監(jiān)測患者的膀胱容量和殘余尿量，并根據(jù)監(jiān)測的情況進(jìn)行間隔導(dǎo)尿及進(jìn)行詳細(xì)的飲水計劃，間歇導(dǎo)尿可以訓(xùn)練膀胱的充盈與收縮功能；同時配合膀胱區(qū)按摩，促進(jìn)膀胱肌肉的收縮；防止尿路感染，患者在住院60天內(nèi)未出現(xiàn)尿路感染。

2.7 中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)護(hù)理

2.7.1 急性期筆者與康復(fù)師及主管醫(yī)生共同為患者制定康復(fù)計劃，但因為患者在早期持續(xù)有發(fā)熱并且四肢癱瘓無法坐立和下床，因此保持良知位擺放和床邊的被動運動就非常關(guān)鍵。①保持良知位的擺放：仰臥時在背后墊三角枕，使患肢肩向前，手關(guān)節(jié)保持背屈，手臂稍上抬高于肩部水平；左側(cè)臥位時右側(cè)肩向前，左側(cè)肘伸直，手指張開，掌面朝上，右側(cè)下肢在前，屈膝，腳掌和小腿盡量保持垂直；右側(cè)臥時左側(cè)肩向前伸，肘伸直，左側(cè)髖前伸，屈膝；②予患者穿丁字鞋保持患者的下肢功能位，防止足外翻和攣縮；③被動運動：包括肌肉按摩及各關(guān)節(jié)的活動，入院后即開始給癱瘓肢體進(jìn)行肌肉按摩，從肢體的近端依次反復(fù)向遠(yuǎn)端輕捏肌肉，2～3次/天；關(guān)節(jié)活動由大關(guān)節(jié)開始至小關(guān)節(jié)，依次做抬高、伸屈、內(nèi)收、外展活動；上肢的順序是肩關(guān)節(jié)-肘關(guān)節(jié)-腕關(guān)節(jié)-掌指關(guān)節(jié)，下肢的順序是髖關(guān)節(jié)-膝關(guān)節(jié)-踝關(guān)節(jié)-跖關(guān)節(jié)；每次20～30min.活動過程與患者及時溝通隨時關(guān)注患者的心理狀態(tài)。

2.7.2 恢復(fù)期患者病情較為穩(wěn)定后，進(jìn)行中醫(yī)康復(fù)和西醫(yī)康復(fù)護(hù)理措施聯(lián)合。①中藥燙療：選取雙側(cè)曲池、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、涌泉穴，使用本院自制的中藥包進(jìn)行加熱后予穴位熱敷20分鐘，該療法的主要作用促進(jìn)患者的肢體血液循環(huán)使其癱瘓肢體的進(jìn)一步康復(fù)，操作過程中告知患者及家屬目的及注意事項并隨時觀察，防止患者燙傷；②穴位敷貼：主要作用是健脾和胃，選用的穴位是雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里、神闕、中脘等；每日一次，每次貼敷四小時，注意觀察患者皮膚是否有出現(xiàn)水泡、紅腫等過敏現(xiàn)象；③電針治療：常由針灸醫(yī)師根據(jù)患者的病情選取的穴位主要是陽陵泉、三陰交、委中、合谷、尺澤、崇骨、大椎、丘墟、懸鐘、足三里[11]、外關(guān)、手三里、曲池、下極泉、雙側(cè)的風(fēng)池和百勞穴等，并根據(jù)患者的病情隨時調(diào)整針刺部位；④主動運動：根據(jù)患者的感覺、運動恢復(fù)情況進(jìn)行循序漸進(jìn)的指導(dǎo)其主動運動，包括臥床時翻身訓(xùn)練、上肢的上舉、屈伸、手掌握力的訓(xùn)練；坐位的平衡訓(xùn)練及輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；下肢機器人協(xié)助的站立平衡訓(xùn)練和步行訓(xùn)練等。

2.8 延續(xù)護(hù)理

患者在出院后，筆者為患者建了一個群，群里面有主管醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)師等，方便患者及家屬能隨時與醫(yī)務(wù)人員溝通聯(lián)系，因患者回家后仍需間歇導(dǎo)尿，出院前筆者教會患者家屬如何進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，如何觀察尿液的性質(zhì)、量、顏色等，防止尿路逆行感染。同時在微信上每周固定時間詢問患者的康復(fù)進(jìn)度及服藥情況，患者在提出問題后會及時解答處理，告知患者及家屬在遇到任何身體不適，隨時返院就診。

3 護(hù)理體會

脊髓炎是自身免疫性疾病，在臨床上比較常見，但是由金黃色葡萄球菌感染導(dǎo)致的橫貫性脊髓炎且并發(fā)敗血癥及中樞性感染等情況是極為罕見的。病情極為復(fù)雜和兇險，目前臨床上無特效藥，治療上只能對癥使用抗生素和激素沖劑療法，抗生素使用后還易導(dǎo)致耐藥菌[12]；護(hù)理上患者癱瘓導(dǎo)致心理的負(fù)性情緒增加等給護(hù)理帶來的更大困難。綜合上述情況該病情對患者、家屬、醫(yī)生、護(hù)士來說是一項非常大的挑戰(zhàn)，目前該患者能恢復(fù)到上肢肌力正?？勺孕谢顒?，下肢肌力2級的情況，主要得益于三方面：①在護(hù)理患者的過程中采用了多學(xué)科共同合作的模式，多學(xué)科合作的模式不僅讓患者及家屬感受到醫(yī)護(hù)人員對患者病情的重視而且讓護(hù)理更加規(guī)范和系統(tǒng)化，讓護(hù)理的方案也更明確。②心理護(hù)理，該患者病情雖然嚴(yán)重，但患者的意識清醒且患者年齡正值中年，筆者在采用治療性溝通的方式疏導(dǎo)患者，讓患者有了康復(fù)的信心。③延續(xù)護(hù)理是一項對于該患者甚至更多長期慢性治療的患者的護(hù)理良方，但延續(xù)護(hù)理也有它的局限性，比如無法及時監(jiān)測到患者的康復(fù)運動量，還有延續(xù)護(hù)理占用的是護(hù)士的休息時間等問題。因此，延續(xù)護(hù)理在未來的護(hù)理中可以嘗試更多的方式，比如錄好康復(fù)或鼓勵的小視頻發(fā)送給患者?；蛘吲c社區(qū)進(jìn)行合作將家庭-社區(qū)-醫(yī)院連成一條線更好的為患者服務(wù)。