郭啟鏘 柴生颋 李飛龍

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院2019級碩士研究生，廣東 廣州 510000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是骨科常見疾病，臨床以關(guān)節(jié)軟骨的退變及骨質(zhì)增生為特征，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、畸形和功能受限[1-2]。隨著社會老齡化的加速，KOA的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前普遍認為，力學(xué)和炎癥因素共同作用致軟骨細胞、細胞外基質(zhì)及軟骨下骨三者降解與合成失衡，從而導(dǎo)致KOA的發(fā)生[3-4]。KOA屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，因“陽化氣不足，陰成形太過”，致使寒、痰、濕、瘀等穢濁之邪停滯并侵蝕骨節(jié)筋肉而發(fā)。明·龔信《古今醫(yī)鑒》提出：“痹因無精內(nèi)虛，腎陽不足，感受外邪，不能祛散，搏于經(jīng)脈，留于關(guān)節(jié)或內(nèi)注筋骨所致?！标U述了腎陽虛是致痹的根本原因[5]。我們基于“陽化氣，陰成形”理論認為，KOA是由于機體陽氣受損，使陰成形太過的結(jié)果?；诖?，我們以“陽化氣，陰成形”理論為指導(dǎo)論治脾腎陽虛型KOA，總結(jié)如下。

1 “陽化氣，陰成形”理論探討

《素問·陰陽應(yīng)象大論》中曰：“陰陽者，天地之道也……陽生陰長，陽殺陰藏，陽化氣，陰成形?！闭J為陰陽是天地宇宙間的普世大道，萬事萬物發(fā)展變化所遵循的綱領(lǐng)，陰陽的矛盾運動是生命活動的基本內(nèi)在規(guī)律，也是治療疾病的理論基礎(chǔ)。于人而言，生命進步發(fā)展源源不斷、生機勃勃的動力是生命現(xiàn)象的主要矛盾，這一矛盾存在于生命進程的始終，是陰陽的對立統(tǒng)一。明·張介賓《類經(jīng)》提出：“陽動而散，故化氣。陰靜而凝，故成形?！睂τ谏w的結(jié)構(gòu)和功能而言，生命結(jié)構(gòu)為陰，即陰成形，生命功能為陽，即陽化氣[6]。生命運動即生命形體的氣化活動，氣化活動本質(zhì)上是化氣與成形的對立統(tǒng)一?；瘹馀c成形達到平衡，這是人體正常生理功能的基礎(chǔ)。

明·劉全德《王樂亭指要》曰:“所謂治病必求其本也，總之不越乎陰陽者也。蓋陽化氣，陰成形，陽虛則陰無以生，陰虛則陽無以化。”其概括了人體陽氣與陰精的功能，“陽化氣”體現(xiàn)的是生命活動的氣化功能，即具備變動、上升性質(zhì)，機體氣化運動而不見其形質(zhì)方面的功能歸屬于“陽化氣”范疇；“陰成形”則說明了病理產(chǎn)物及致病因素的形成，即具備凝聚、安靜性質(zhì)，機體正常物質(zhì)或病理性質(zhì)產(chǎn)物形成的歸屬于“陰成形”范疇。

中醫(yī)強調(diào)“陰平陽秘”，人體“陽化氣”與“陰成形”始終處于動態(tài)平衡狀態(tài)，一旦陰陽對立斗爭中的某些時刻陰陽相對穩(wěn)定被打破，“陽化氣”不足，則出現(xiàn)“成形太過”的病理狀態(tài)。表現(xiàn)出溫煦推動功能減退，氣化失司，致陰精成形太盛，最終導(dǎo)致“陰盛陽病”。

2 KOA與“陽化氣，陰成形”功能失調(diào)的關(guān)系

中醫(yī)學(xué)認為，脾主四肢肌肉，腎主骨生髓充盛筋骨[7]。隨著人體衰老和慢性勞損的產(chǎn)生，人體臟腑功能逐步減退，脾腎虧虛，脾陽虛則無以溫煦充養(yǎng)四肢肌肉，腎陽虛則不能主骨生髓。脾、腎皆虛導(dǎo)致經(jīng)脈功能減退、肌肉充盈不足及關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，相對應(yīng)地出現(xiàn)筋膜攣急疼痛、肌肉萎軟無力、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及屈伸不利等癥狀。虛證既成，則風(fēng)、寒、濕等外邪乘機侵襲筋肉骨節(jié)，導(dǎo)致經(jīng)脈骨節(jié)氣血瘀阻不行，久則為痛。這反映出KOA本虛標實的病理特質(zhì)。

由此我們認為，對于脾腎陽虛型KOA，陽氣不足是發(fā)病之本，寒痰濕瘀等陰濁之邪為致病之標?！瓣柣瘹狻辈蛔?，影響正常的“陰成形”，導(dǎo)致精血津液不能正常輸布，化生濕濁瘀結(jié)留滯關(guān)節(jié)經(jīng)脈。再者，“陽化氣”不足不能制衡“陰成形”，無形之氣轉(zhuǎn)化有形之濁邪的病理性功能太過，有形之濁邪在體內(nèi)積聚，日久成痹。陽氣虛弱，陰不化精，陰陽失去平衡，發(fā)為本病。

2.1 “陽化氣不足”是脾腎陽虛型KOA發(fā)病之本 隨著年齡的增加、勞損的積累會使陽化氣的功能逐漸減退，陽消陰長，則會出現(xiàn)陰成形功能失調(diào)。KOA首先表現(xiàn)為脾、腎二臟陽氣不足，陽虛是水濕運化功能衰退、氣血化源不足的根本?！鹅`樞·百病始生》曰:“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人?！标柼撌峭庑叭肭值母碵8]。陽虛之人不能溫化外邪，所以寒濕之邪就凝聚于體內(nèi)。陽虛則氣化失司，運化與蒸騰水濕功能減弱，使膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)水濕痰瘀積聚，經(jīng)脈痹阻，從而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀。元·李仲南《永類鈐方》云：“體虛之人，受風(fēng)寒濕毒之氣，使血氣筋脈凝滯，傳于骨節(jié)四肢間，肉色不變，骨如虎噬之痛，晝靜夜劇?！敝赋鯧OA的內(nèi)因主要是由體虛導(dǎo)致，體虛則外邪乘機而入，阻礙骨節(jié)氣血運行，停而成瘀，致使膝關(guān)節(jié)夜間疼痛加劇。明·吳有性《瘟疫論補注》中云:“陽氣愈消，陰凝不化，邪氣留而不行。”當陽氣不足以推動體內(nèi)氣化的順利進行時，體內(nèi)痰、飲、水、濕等陰邪則凝而不化，困擾不消。“正氣存內(nèi)，邪不可干”。陽氣虛，則衛(wèi)外不固，肌肉、皮毛、腠理疏松，風(fēng)、寒、濕之陰穢濁邪更易侵襲膝關(guān)節(jié)，逐漸導(dǎo)致氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)痹阻，因此出現(xiàn)關(guān)節(jié)劇痛，痛點固定，關(guān)節(jié)活動受限?！端貑枴つ嬲{(diào)論》謂：“是人多痹氣也，陽氣少，陰氣多，故身寒如從水中出。”機體陽氣虧虛則水濕痰瘀等陰邪積聚于膝關(guān)節(jié)，可表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)膚溫降低、腫脹疼痛、屈伸活動不利、畸形、僵直廢用等病變。由此可見，KOA患者大多先天稟賦不足，陽氣受損，寒濕之邪侵襲，氣血瘀滯于筋脈骨節(jié)而發(fā)病。加之飲食生冷、起居外感寒濕、熬夜等原因致人體陽氣虛弱，體內(nèi)陰寒之邪過盛，陰不得溫化則形成病理產(chǎn)物，水液積聚成痰飲，血液停滯成瘀血，痰飲血瘀積聚于膝關(guān)節(jié)，日久則成痹。

2.2 “陰成形太過”是脾腎陽虛型KOA發(fā)病之標 《素問·痹論》指出：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。”表明感受風(fēng)、寒、濕等外邪是致痹之標。人自身陽氣越虛，則外邪更易直中病位，而外邪的侵襲久之不消勢必進一步加重陽虛。外受風(fēng)邪越盛，則膝關(guān)節(jié)疼痛游走不定；外受寒邪越盛，則膝關(guān)節(jié)疼痛較劇烈，痛有定處；外受濕邪越盛，則膝關(guān)節(jié)腫脹痠痛、重著乏力。風(fēng)、寒、濕等外邪痹阻關(guān)節(jié)筋脈，隨后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)局部腫脹，或見皮下結(jié)節(jié)者，為痰；膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，疼痛不移，膝周出現(xiàn)瘀斑者，為瘀。《素問·調(diào)經(jīng)論》載:“寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通?！标枤馓摚瑴仂闩c氣化功能減退，使陰寒凝滯血脈，日久成瘀[9]。隨著陽化氣不足的病理狀態(tài)形成，水濕等無形陰邪無以氣化消散，積聚于膝關(guān)節(jié)局部，終成痰瘀或水結(jié)成石等有形陰邪，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)退化增生，骨贅形成。我們認為凡痰、瘀、水濕等病理產(chǎn)物的積聚，造成筋脈閉塞、脈道不利，皆需陽氣的溫化才得以運化。風(fēng)、寒、濕、瘀、痰積聚于膝關(guān)節(jié)，導(dǎo)致閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，引起膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛等癥狀的發(fā)生。風(fēng)、寒、濕、瘀、痰的存在皆屬于“陰成形”太過，其是致痹之標，隨著疾病的發(fā)展，機體陽氣亦日漸虛衰，如此循環(huán)往復(fù)，致使疾病纏綿難愈。

3 從“陽化氣，陰成形”論治脾腎陽虛型KOA

依據(jù)“陽化氣，陰成形”理論，本虛標實為KOA的根本病機，脾腎陽虛是疾病的本質(zhì)，風(fēng)、寒、水、濕、痰、瘀等為疾病之標。因而“溫陽化氣泄?jié)帷睉?yīng)當貫穿于KOA的治療全程，同時需結(jié)合患者病變的標實靈活運用。名中醫(yī)李可認為，人的整體發(fā)展離不開陽氣的溫煦氣化作用，陽氣宣通，陰霾自消，則周身不病。陽氣減弱，則人體臟腑氣化失司，水飲痰濁不消，由此提出“陽光一照，陰霾盡消”理論[10]?，F(xiàn)代中醫(yī)多認為KOA多因年老體衰，漸而出現(xiàn)腎陽虧虛，導(dǎo)致骨失所養(yǎng)，或是氣血不足，加之外傷瘀血，骨節(jié)留瘀，感風(fēng)、寒、濕邪，造成氣機郁滯，痹阻于經(jīng)脈，引起膝痹骨痛，因此中醫(yī)治療應(yīng)注重溫陽補腎，兼以活血化瘀，除痹止痛[11]。臨床治療KOA用藥多以熟地黃、附子、補骨脂、續(xù)斷、淫羊藿、牛膝等為方之根本，以補腎陽，養(yǎng)肝血，強筋骨，輔以威靈仙、獨活、桂枝等祛風(fēng)散寒除濕之品，以及骨碎補、赤芍、雞血藤等奏活血化瘀之功效，再配合伸筋草、全蝎、蜈蚣、松節(jié)等舒筋活絡(luò)、通利骨節(jié)。諸藥諸法合用，共奏“溫陽化氣泄?jié)帷敝?，從而達到調(diào)節(jié)“陽化氣不足，陰成形太過”的作用。

我們臨床運用經(jīng)驗方補腎通痹方治療脾腎陽虛型KOA，取得較好的療效。藥物組成：肉桂10 g，補骨脂15 g，杜仲20 g，熟地黃15 g，川牛膝10 g，當歸10 g，紅花10 g，赤芍15 g，威靈仙15 g，土鱉蟲5 g，全蝎5 g，甘草5 g。若寒邪較重，方中溫性藥用量宜重，酌加制附子5 g；若濕邪較重，可加用薏苡仁15 g、蒼術(shù)10 g、防己15 g等。方中補骨脂補腎溫脾；肉桂溫補脾陽；配合杜仲、熟地黃、川牛膝補腎助陽，強筋壯骨；當歸、紅花、赤芍活血化瘀；威靈仙祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)；蟲類藥有走竄通絡(luò)的功用，故使用土鱉蟲破血逐瘀，全蝎通絡(luò)止痛；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏溫補脾腎、活血化瘀、除痹止痛之功。此外，我們認為治療KOA需注重內(nèi)外、動靜結(jié)合。不論急性、慢性，在內(nèi)服藥物的同時要適當配合外治療法[12]。吳師機認為:“外治之理，即內(nèi)治之理。”除了中藥治療外，臨床上還可配合中醫(yī)外治法，如針灸、中藥外敷等，再結(jié)合日常生活調(diào)護可起到很好的療效。針灸通過在主配穴中選取溫陽行氣、活血通絡(luò)的穴位如血海、梁丘、足三里等，結(jié)合溫補之運針手法，使骨節(jié)筋脈氣血通暢，濡養(yǎng)筋脈骨髓，陰邪隨之散去，通則不痛，榮則不痛，由此達到宣通止痹痛的治療效果。四肢是諸陽之末，得陽氣則溫，借溫針灸給人體以溫?zé)岽碳?，起溫通?jīng)脈的作用[13]。溫性膏藥外敷是最為方便易行的外治法之一，通過皮膚吸收的作用使溫經(jīng)通絡(luò)的藥力直接滲透至病灶[14-15]。日常的生活調(diào)理中要注意膝關(guān)節(jié)的保暖，在外可趨避風(fēng)寒，由表及里，得溫則血行，血行則寒散，亦可達到溫陽化氣的作用。游泳、步行、太極拳等運動及膝關(guān)節(jié)股四頭肌功能鍛煉作為非藥物治療手段，簡便易行，可以調(diào)動全身陽氣，鼓舞陽氣的溫煦、推動功能，驅(qū)散關(guān)節(jié)筋肉的風(fēng)寒痰濕濁邪。運動療法推動的是人體本源的陽氣，堅實內(nèi)在，有“微微生火”之意，既能增強下肢肌力，調(diào)整關(guān)節(jié)活動度，糾正關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，也能起日常固本保健作用。

4 典型病例

王某，女，56歲。2020-12-22初診。主訴：左膝關(guān)節(jié)疼痛5年余，加重1個月。1個月前左膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛加重，以上下樓梯時明顯，呈刺痛，雙膝怕風(fēng)怕冷，得溫痛減，惡風(fēng)惡寒，無口干口苦，時有腰痠痛，納眠一般，小便清長，大便每日1次，質(zhì)偏稀。舌淡，舌體稍胖大，舌邊有齒痕，苔白膩，脈沉緩。左膝關(guān)節(jié)負重正側(cè)位X攝片示：左膝退行性骨關(guān)節(jié)病。西醫(yī)診斷：原發(fā)性左側(cè)KOA。中醫(yī)診斷：膝痹，證屬脾腎陽虛。病機為脾腎陽虛，風(fēng)寒濕侵襲，邪滯骨節(jié)經(jīng)脈，氣血閉阻。治宜溫補脾腎，活血通絡(luò)，除痹止痛。方用補腎通痹方：川牛膝10 g，杜仲20 g，補骨脂15 g，當歸10 g，熟地黃15 g，肉桂10 g，土鱉蟲5 g，紅花10 g，全蝎5 g，赤芍15 g，威靈仙15 g，甘草5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共14劑。配合溫性經(jīng)筋通貼膏(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，粵藥制字Z20140009)外敷，囑患者佩戴護膝保暖及進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。2021-01-05二診，患者左膝關(guān)節(jié)疼痛較前減輕，關(guān)節(jié)活動明顯改善，左膝內(nèi)側(cè)仍疼痛，仍惡風(fēng)惡寒，偶有腰痠，納眠可，小便正常，大便日行1次，便質(zhì)偏軟。舌淡紅，舌體稍胖大，有齒痕，苔薄白，脈沉細?？紤]患者總體仍以脾腎陽虛為主，疼痛癥狀較前減輕，故初診方減去紅花、全蝎，加黨參15 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g健脾。共14劑。繼續(xù)配合溫性經(jīng)筋通貼膏外敷，佩戴護膝保暖，并進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。2021-02-02三診，左膝關(guān)節(jié)疼痛較前明顯減輕，左膝內(nèi)側(cè)疼痛基本消失，左膝屈伸活動度亦有明顯改善，惡風(fēng)、惡寒癥狀較前好轉(zhuǎn)，舌淡紅，舌邊少量齒痕，苔薄白，脈弦。繼續(xù)守二診方7劑鞏固療效，繼續(xù)外敷膏藥及佩戴護膝，并堅持康復(fù)鍛煉。

按：本例患者診斷為膝痹，證屬脾腎陽虛。因脾腎陽虛，氣化無力，濁邪內(nèi)生，加之風(fēng)、寒、濕侵襲，邪滯骨節(jié)經(jīng)脈，氣血閉阻而致。治以溫補脾腎、散寒通絡(luò)為法。方用補腎通痹方，全方以溫補脾腎，活血化瘀，除痹止痛為主。二診、三診疼痛明顯減輕，風(fēng)寒、濕、瘀明顯減少，但脾腎陽虛較明顯，原方基礎(chǔ)上減去紅花、全蝎，加黨參、茯苓、白術(shù)行健脾的作用。外治法為治療KOA的主要方法之一，院內(nèi)制劑溫性經(jīng)筋痛貼膏中含有補骨脂、干姜、安息香等成分，具有溫陽通絡(luò)、活血化瘀的作用，體現(xiàn)中醫(yī)治療“由外到內(nèi)，治外通內(nèi)”思想，加之護膝保暖固護陽氣及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉調(diào)動陽氣，配合湯劑，針對脾腎陽虛之病機，以溫補脾腎為主兼以祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)標本兼顧，效果顯著。

5 結(jié)語

“陽化氣，陰成形”理論概括了陰陽之間的關(guān)系，表述了人體間“氣”與“形”的統(tǒng)一，體現(xiàn)了生命觀、恒動觀與疾病觀。人體陰陽失調(diào)致使“陽化氣不足，陰成形太過”，便是脾腎陽虛型KOA的病機概括。而溫陽化氣是治療該類KOA的根本原則?；凇瓣柣瘹?，陰成形”理論指導(dǎo)脾腎陽虛型KOA的治療，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證以陰陽為綱的基本思想，實現(xiàn)人體陰陽平衡，形氣相得。